LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

JABATAN PERAWAT TERAMPIL

N A M A : NUR ANDINA PERMANA SARI,A.Md.Kep BULAN : JUNI 2020
N I P . : 19970122 201902 2 003 UNIT ORGANISASI : RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENGATUR/ IIC PURWOKERTO
J A B A T A N : PERAWAT PROVINSI : JAWA TENGAH
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL : HAK A.K.
NO BUTIR KEGIATAN JML A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100%
S S M M X L P P S S M M X L P P S S S S L P P P P P P L P M
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 4 5 3 3 6 5 4 4 3 4 5 4 6 3 3 4 4 5 6 6 4 4 5 2 102 0.001 0.102
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 5 6 7 6 6 7 6 5 5 6 6 5 5 7 6 4 7 6 5 5 6 6 6 5 138 0.0008 0.110

3 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 105
promotif 5 6 4 5 4 5 3 5 4 3 4 6 5 3 4 3 4 5 4 5 5 4 5 4 0.004 0.420

4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah 124
risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 5 5 4 4 6 6 5 4 3 4 6 5 7 7 5 4 5 5 6 7 5 6 5 5 0.001 0.124
5 Memberikan oksigenasi sederhana 4 3 4 4 4 4 5 4 3 3 3 5 4 5 4 3 3 3 5 4 4 3 3 4 91 0.0008 0.073
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 14 0.0043 0.060
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 4 5 5 4 5 4 4 5 3 4 4 6 4 5 3 4 5 6 5 4 3 4 4 4 104 0.0012 0.125
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.0019 0.038

9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 12
intra/ post operasi 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 0.0017 0.020
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif 3 2 2 3 3 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 1 2 2 1 2 3 2 2 2 50 0.0019 0.095

11 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 16
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 0.002 0.032
12 Melakukan perawatan luka 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 13 0.0025 0.033
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 4 5 6 4 4 5 6 4 6 5 5 5 4 5 4 5 5 6 4 4 5 5 4 5 115 0.0008 0.092
14 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 5 5 4 4 6 4 5 4 5 4 5 4 6 4 4 4 4 6 4 5 5 4 4 5 110 0.001 0.088

15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya 45
rehabilitatif pada individu 1 2 2 2 3 2 1 2 1 1 2 2 3 2 1 1 2 3 2 2 3 1 2 2 0.002 0.072
16 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 3 4 5 4 5 4 3 4 4 3 5 2 4 4 3 4 4 5 5 4 5 5 4 5 98 0.0021 0.16464
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0 60 0.000
2 Pelatihan fungsional 0 0.5 0.000
3 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan 0 3 0.000
4 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh Sertifikat 0 0 0.000
Lamanya antara 161 - 480 jam 0 3 0.000
Lamanya antara 81 - 160 jam 0 2 0.000
Lamanya antara 30 - 80 jam 0 1 0.000
Lamanya kurang dari 30 jam 0 0.5 0.000
Lamanya kurang dari 30 jam 0 0.5 0.000

5 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0
Sertifikat 0 0.000
Lamanya antara 481 - 640 jam 0 3 0.000
Lamanya antara 161 - 480 jam 0 1.5 0.000
Lamanya antara 81 - 160 jam 0 1 0.000
Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0.5 0.000
Lamanya kurang dari 30 jam 0 0.25 0.000
6 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh 0
Instansi Pembina di bidang pelayanan keperawatan 0.5 0.000
III Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan
1 Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Keperawatan 0 0.4 0.000
2 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0 0.04 0.000
0.32 1.324
1.649
Mengetahui : Purwokerto, 31 Juni 2020
KEPALA RUANG BOUGENVILLE Pegawai yang bersangkutan,

BETA SUGIARSO,S.Kep.Ns., M.Kep NUR ANDINA PERMANA SARI,A.Md.Kep

NIP. 19801215 200801 1 006 NIP. 19970122 201902 2 003
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN PERAWAT TERAMPIL

TAHUN 2020

N A M A : NUR ANDINA PERMANA SARI,A.Md.Kep

N I P . : 19970122 201902 2 003 UNIT ORGANISASI : RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENGATUR/ IIC PURWOKERTO
J A B A T A N : PERAWAT PROVINSI : JAWA TENGAH

JMLH PRESTASI KERJA SEMESTER I

NO. BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JAN PEB MAR APR MEI JUN

I PELAYANAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
A
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.04 0.07 0.08 0.08 0.10 0.10 0.46
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 keperawatan 0.05 0.08 0.11 0.10 0.11 0.11 0.56
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan
3 Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.15 0.26 0.32 0.42 0.42 0.42 1.99
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung
4 fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada
individu dalam rangka upaya preventif 0.05 0.09 0.12 0.12 0.13 0.12 0.63
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.03 0.05 0.07 0.06 0.06 0.07 0.35
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
6 darurat/bencana/kritikal 0.03 0.02 0.02 0.03 0.06 0.06 0.23
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7 dan bebas risiko penularan infeksi 0.05 0.11 0.13 0.13 0.14 0.12 0.68
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana
8 pada area medikal bedah 0.04 0.04 0.06 0.04 0.12 0.04 0.35
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
9 intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi
0.01 0.00 0.01 0.01 0.17 0.02 0.21
 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
10 melakukan Perawatan Paliatif
0.04 0.05 0.09 0.07 0.10 0.10 0.45
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada
11 kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam
pelayanan keperawatan
0.02 0.03 0.03 0.03 0.06 0.03 0.20
12 Melakukan perawatan luka 0.03 0.02 0.03 0.04 0.11 0.03 0.26
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.04 0.07 0.09 0.08 0.11 0.09 0.48
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
14 dan pengaturan suhu tubuh
0.05 0.08 0.10 0.08 0.08 0.09 0.48
15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 0.04 0.04 0.05 0.06 0.07 0.07 0.33
dalam rangka
Melakukan melakukan
tindakan upaya rehabilitatif
keperawatan pemenuhan pada individu
kebutuhan
16 eliminasi 0.08 0.13 0.16 0.15 0.17 0.16 0.85
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 60.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 60.00
2 Pelatihan fungsional 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
3 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding- 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
lapangan
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
4
dan memperoleh Sertifikat 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Lamanya antara 161 - 480 jam 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Lamanya antara 81 - 160 jam 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Lamanya kurang dari 30 jam 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Lamanya kurang dari 30 jam 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
5 Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3.00
Lamanya antara 161 - 480 jam 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Lamanya antara 81 - 160 jam 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Lamanya kurang dari 30 jam 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
6 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan
III

Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan

1 bidang Pelayanan Keperawatan
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
2 pelayanan keperawatan 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
71.52
Purwokerto, 30 Juni 2020
Mengetahui :
KEPALA RUANG BOUGENVILLE Pegawai yang bersangkutan,

BETA SUGIARSO,S.Kep.Ns., M.Kep NUR ANDINA PERMANA SARI,A.Md.Kep

NIP. 19801215 200801 1 006 NIP. 19970122 201902 2 003
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT TERAMPIL

INSTANSI : RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJ MASA PENILAIAN :

JANUARI 2020-JUNI 2020
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama NUR ANDINA PERMANA SAR,A.Md.Kep
2 NIP 19970122 201902 2 003
3 No. Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir PURBALINGGA, 22 JANUARI 1997
5 Jenis kelamin PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan D III KEPERAWATAN
angka kreditnya
7 Pangkat / Golongan ruang / TMT PENGATUR / IIC / 1 FEBRUARI 2019
8 Jabatan perawat PERAWAT
9 Masa kerja golongan : Lama 0 TAHUN 0 BULAN
: Baru 4 TAHUN 3 BULAN
10 Unit kerja RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
1 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.464
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 keperawatan
0.564
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan
3 Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
1.99
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung
4 fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif
0.631
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.348
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
6 darurat/bencana/kritikal
0.228
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan
7 bebas risiko penularan infeksi
0.683
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana
8 pada area medikal bedah
0.348
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
9 intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi
0.213
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan
10 Perawatan Paliatif
0.452
 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada
11 kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam
pelayanan keperawatan
0.198
12 Melakukan perawatan luka 0.260
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.479
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
14 pengaturan suhu tubuh
0.482
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam
15 rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu
0.328
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
16 eliminasi
0.853
JUMLAH
8.519
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 60.000
2 Pelatihan fungsional 0.000
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
3 lapangan
0.000
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
4 dan memperoleh Sertifikat
0.000
Lamanya antara 161 - 480 jam 0.000
Lamanya antara 81 - 160 jam 0.000
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.000
Lamanya kurang dari 30 jam 0.000
Lamanya kurang dari 30 jam 0.000
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
5 Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
0.000
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.000
Lamanya antara 161 - 480 jam 0.000
Lamanya antara 81 - 160 jam 0.000
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.000
Lamanya kurang dari 30 jam 0.000
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
6 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
pelayanan keperawatan
0.000
JUMLAH
63.000

III Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan

Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan

1 bidang Pelayanan Keperawatan
0.000
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
2 pelayanan keperawatan
0.000
JUMLAH
0.000
 JUMLAH BESAR
71.519
III Lampiran Pendukung Dupak
1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan
Fungsional Perawat.
2 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keper
3 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan pr
4 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang Purwokerto, 30 Juni 2020

NUR ANDINA PERMANA SARI,A.Md.Kep

NIP. 19970122 201902 2 003

IV Catatan Pejabat Pengusul

1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
Purwokerto,
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
PENILAI

SRI MULYANI,S.Kep.,Ners
PEMBINA
NIP. 19620903 198309 2 003
V Catatan Anggota Tim Penilai
1. ………………………………………….. Purwokerto, ……………………………..
2. ………………………………………….. Anggota Tim Penilai
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..

……………………………………..
NIP.

Purwokerto, ……………………………..
Anggota Tim Penilai

……………………………………..
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai
1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
Purwokerto, ……………………………..
Anggota Tim Penilai

……………………………………..
NIP.
 REKAPITULASI NILAI ANGKA KREDIT
PERAWAT TERAMPIL

NAMA : NUR ANDINA PERMANA SARI,A.Md.Kep

NIP. : 19970122 201902 2 003
PANGKAT / GOL. RUANG : PENGATUR/ IIC
UNIT KERJA : RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
UNSUR
NO. SEMESTER ( PERIODE ) JUMLAH
PELAYANAN KEPERAWATAN PENGEMBANGAN PROFESI PENUNJANG

1 2 3 6 7 8

1 Semester I (JAN - JUN 2020) 8.519 63.000 0.000 71.519

JUMLAH 8.519 63.000 0.000 71.519

Purwokerto,
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
PENILAI

SRI MULYANI,S.Kep.,Ners
PEMBINA
NIP. 19620903 198309 2 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : BETA SUGIARSO ,S.Kep.Ns., M.Kep

NIP : 19801215 200801 1 006
Pangkat / Golongan Ruang : PENATA MUDA / III A
Jabatan : KEPALA RUANG BOUGENVILLE
Unit Kerja : RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Menyatakan bahwa :

Nama : NUR ANDINA PERMANA SARI,A.Md.Kep

NIP : 19970122 201902 2 003
Pangkat / Golongan Ruang : PENGATUR/ IIC
Jabatan : PERAWAT
Unit Kerja : RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

URAIAN JUMLAH
NO KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOLUME JUMLAH KETERANGAN /
PELAYANAN HASIL KEGIATAN AK BUKTI FISIK
KEPERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 01.01.2020-30.06.2020 0.001 464 0.464 Laporan hasil kajian keperawatan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 01.01.2020-30.06.2020 0.0008 705 0.564 Cacatan Keperawatan/ Logbook
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka
3
melakukan upaya promotif 01.01.2020-30.06.2020 0.004 497 1.988 Catatan Keperawatan/ Logbook
 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
4
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 01.01.2020-30.06.2020 0.001 631 0.631 Catatan Keperawatan/ Logbook
5 Memberikan oksigenasi sederhana 01.01.2020-30.06.2020 0.0008 435 0.348 Cacatan Keperawatan/ Logbook
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 01.01.2020-30.06.2020 0.0043 53 0.2279 Cacatan Keperawatan/ Logbook
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko
7
penularan infeksi 01.01.2020-30.06.2020 0.0012 569 0.6828 Cacatan Keperawatan/ Logbook
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal
8
bedah 01.01.2020-30.06.2020 0.0019 183 0.3477 Cacatan Keperawatan/ Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
9
pada tahap pre/ intra/ post operasi 01.01.2020-30.06.2020 0.0017 125 0.2125 Cacatan Keperawatan/ Logbook
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif 01.01.2020-30.06.2020 0.0019 238 0.4522 Cacatan Keperawatan/ Logbook
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,
11 berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 01.01.2020-30.06.2020 0.002 99 0.198 Cacatan Keperawatan/ Logbook
12 Melakukan perawatan luka 01.01.2020-30.06.2020 0.0025 104 0.26 Cacatan Keperawatan/ Logbook
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 01.01.2020-30.06.2020 0.0008 599 0.4792 Cacatan Keperawatan/ Logbook
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu
14
tubuh 01.01.2020-30.06.2020 0.001 603 0.603 Cacatan Keperawatan/ Logbook
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan
15
upaya rehabilitatif pada individu 01.01.2020-30.06.2020 0.002 205 0.41 Cacatan Keperawatan/ Logbook
16 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 01.01.2020-30.06.2020 0.0021 508 1.0668 Cacatan Keperawatan/ Logbook

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 30 Juni 2020

KEPALA RUANG BOUGENVILLE

BETA SUGIARSO,S.Kep.Ns., M.Kep

NIP. 19801215 200801 1 006
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : BETA SUGIARSO ,S.Kep.Ns., M.Kep

NIP : 19801215 200801 1 006
Pangkat / Golongan Ruang : PENATA MUDA / III A
Jabatan : KEPALA RUANG BOUGENVILLE
Unit Kerja : RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Menyatakan bahwa :

Nama : NUR ANDINA PERMANA SARI,A.Md.Kep

NIP : 19970122 201902 2 003
Pangkat / Golongan Ruang : PENGATUR/ IIC
Jabatan : PERAWAT
Unit Kerja : RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

URAIAN JUMLAH
NO KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOLUME JUMLAH KETERANGAN /
PENUNJANG HASIL KEGIATAN AK BUKTI FISIK
KEPERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7
III Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan
1 Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Keperawatan 01.01.2020-30.06.2020 0.4 0.00 0 Sertifikat/Laporan
2 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 01.01.2020-30.06.2020 0.04 0.00 0 Laporan
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 30 Juni 2020

KEPALA RUANG BOUGENVILLE

BETA SUGIARSO,S.Kep.Ns., M.Kep

NIP. 19801215 200801 1 006
 LEMBAR PENGESAHAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL RUMPUN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH

JABATAN FUNGSIONAL : PERAWAT

JENIS : 1. KENAIKAN PANGKAT

2. PENGANGKATAN PERTAMA
3. PENGANGKATAN KEMBALI
4. KENAIKAN JABATAN
5. SEMESTERAN

PERIODE : JANUARI 2020 S.D. JUNI 2020

DISETUJUI & DISYAHKAN OLEH TIM PAK

PEJABAT FUNGSIONAL YANG DINILAI
NAMA TIM PENILAI PARAF
NUR ANDINA PERMANA SARI, A.Md.Kep/
NAMA / JENIS KELAMIN
PEREMPUAN
TEMPAT, TGL. LAHIR PURBALINGGA, 22 JANUARI 1997
NIP 19970122 201902 2 003
NO. KARPEG.
PENDIDIKAN D III KEPERAWATAN
GOLONGAN / TMT II C/ 1 FEBRUARI 2019
MASA KERJA LAMA LAMA 0 TH 0 BL
( Sesuai SK Terakhir ) BARU 4 TH 3 BL
JABATAN PERAWAT
UNIT KERJA RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

JUMLAH PAK LAMA JUMLAH ANGKA KREDIT YANG DIREKOMENDASIKAN

( Diisi oleh Tim Sekretariat PAK ) OLEH TIM PENLAI
1. JUMLAH PAK LAMA 0.000
1. Pelayanan Keperawatan 1. Pelayanan Keperawatan
2. Pengembangan Profesi : 2. Pengembangan Profesi :
(1). Pendidikan (1). Pendidikan
(2). Pembuatan Karya Tulis (2). Pembuatan Karya Tulis
(3). Pengembangan Kompetensi (3). Pengembangan Kompetensi
3. Penunjang 3. Penunjang
JUMLAH PAK LAMA JML PAK YANG DIREKOMENDASIKAN

Purwokerto ,
Catatan Tim Penilai :

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................
 LAPORAN TAHUNAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN PERAWAT TERAMPIL

NAMA : NUR ANDINA PERMANA SARI, A.Md.Kep

NIP : 19970122 201902 2 003 UNIT ORGANISASI : RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKAR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENGATUR /IIC PURWOKERTO
JABATAN : PERAWAT PROVINSI : JAWA TENGAH

NO. BUTIR KEGIATAN 2020

I II

I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.46
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2
keperawatan 0.56
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
3 dalam rangka melakukan upaya promotif 1.99
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik
4 pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif
0.63
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.35
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
6 darurat/bencana/kritikal 0.23
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas
7 risiko penularan infeksi
0.68
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada
8 area medikal bedah
0.35
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
9
pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi 0.21
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan
10 Perawatan Paliatif 0.45
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
11 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan 0.20
12 Melakukan perawatan luka 0.26
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.48
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
14 pengaturan suhu tubuh 0.48
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam
15 rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu
0.33
16 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.85
Jumlah 8.52
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat
60.00
2 Pelatihan fungsional 0.00
3 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan 0.00
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
4 memperoleh Sertifikat 0.00
Lamanya antara 161 - 480 jam 0.00
Lamanya antara 81 - 160 jam 0.00
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.00
Lamanya kurang dari 30 jam 0.00
Lamanya kurang dari 30 jam 0.00
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional
5 Perawat dan memperoleh Sertifikat
0.00
Lamanya antara 481 - 640 jam 3.00
Lamanya antara 161 - 480 jam 0.00
Lamanya antara 81 - 160 jam 0.00
Lamanya antara 30 - 80 jam 0.00
Lamanya kurang dari 30 jam 0.00
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
6 keperawatan
0.00
Jumlah
63.00
III Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan

Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang

1 Pelayanan Keperawatan
0.00
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
2 keperawatan 0.00
Jumlah 0.000
71.52
Purwokerto, 30 Juni 2020
Mengetahui :
KEPALA RUANG BOUGENVILLE Pegawai yang bersangkutan,

BETA SUGIARSO,S.Kep.Ns., M.Kep NUR ANDINA PERMANA SARI,A.Md.Kep

NIP. 19801215 200801 1 006 NIP. 19970122 201902 2 003
D Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO

JUMLAH KET.
\

0.464

0.564

1.988

0.631
0.348

0.228

0.683

0.348

0.213

0.452

0.198
0.260
0.479

0.482

0.328
0.853
8.519

60.000
 0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
3.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
63.000

0.000

0.000
0.000

okerto, 30 Juni 2020

ai yang bersangkutan,

A PERMANA SARI,A.Md.Kep
9970122 201902 2 003
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN PERAWAT TERAMPIL

TAHUN 2020

NAMA : NUR ANDINA PERMANA SARI,A.Md.Kep UNIT ORGANISASI : RSUD Prof. Dr. MARGON
NIP : 19970122 201902 2 003 PURWOKERTO
JABATAN : PERAWAT PROVINSI : JAWA TENGAH
PANGKA /GOLONGAN RUANG : PENGATUR / IIC

JMLH PRESTASI KERJA SEMESTER I

NO. BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JAN PEB MAR APR MEI JUN

I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar
pada individu
35 65 84 83 95 102 464
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 59 104 137 125 142 138 705
3 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif
37 64 81 106 104 105 497
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif 50 86 118 122 131 124 631
5 Memberikan oksigenasi sederhana 38 66 82 81 77 91 435
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 7 4 5 8 15 14 53
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 41 92 110 108 114 104 569
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik
yang sederhana pada area medikal bedah 22 23 32 21 65 20 183
9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap
pre/ intra/ post operasi 3 2 4 3 101 12 125
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif 23 28 48 39 50 50 238
11 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

12 14 14 14 29 16 99
12 Melakukan perawatan luka 10 8 13 16 44 13 104
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 50 83 111 105 135 115 599
14 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
60 104 126 103 100 110 603
15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan
berbagai kondisi dalam rangka melakukan
upaya rehabilitatif pada individu
25 26 33 35 41 45 205
16 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi 45 78 94 90 103 98 508
Purwokerto, 30 Juni 2020
Mengetahui :
KEPALA RUANG BOUGENVILLE Pegawai yang bersangkutan,

BETA SUGIARSO,S.Kep.Ns., M.Kep NUR ANDINA PERMANA SARI,A.Md.Kep

NIP. 19801215 200801 1 006 NIP. 19970122 201902 2 003
TAHUN 2020

: RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO
: JAWA TENGAH

KET.
NA SARI,A.Md.Kep
I
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
II
1
2
3
4

6
III
1
2
PELAYANAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam
Memberikan oksigenasi sederhana
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan ke
Melakukan perawatan luka
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
PENGEMBANGAN PROFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat
Pelatihan fungsional
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
Lamanya antara 161 - 480 jam
Lamanya antara 81 - 160 jam
Lamanya antara 30 - 80 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
Lamanya antara 481 - 640 jam
Lamanya antara 161 - 480 jam
Lamanya antara 81 - 160 jam
Lamanya antara 30 - 80 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayana
Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Keperawatan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
 0,001 Laporan hasil kajian keperawatan
0,0008 Cacatan Keperawatan/ Logbook 80 % TERAMPIL
0,004 Catatan Keperawatan/ Logbook
0,001 Catatan Keperawatan/ Logbook
0,0008 Cacatan Keperawatan/ Logbook
0,0043 Cacatan Keperawatan/ Logbook
0,0012 Cacatan Keperawatan/ Logbook
0,0019 Cacatan Keperawatan/ Logbook
0,0017 Cacatan Keperawatan/ Logbook
0,0019 Cacatan Keperawatan/ Logbook
0,0020 Cacatan Keperawatan/ Logbook
0,0025 Cacatan Keperawatan/ Logbook
0,0008 Cacatan Keperawatan/ Logbook
0,0010 Cacatan Keperawatan/ Logbook 20% MAHIR
0,002 Cacatan Keperawatan/ Logbook
0,0021 Cacatan Keperawatan/ Logbook

25% AK kenaikan pangkat Ijazah/Gelar

0,50 Sertifikat/Laporan
3,00 Sertifikat/Laporan

3,00 Sertifikat/Laporan
2,00 Sertifikat/Laporan
1,00 Sertifikat/Laporan
0,50 Sertifikat/Laporan
0,50 Sertifikat/Laporan

3 Sertifikat/Laporan
1,50 Sertifikat/Laporan
1 Sertifikat/Laporan
0,50 Sertifikat/Laporan
0,25 Sertifikat/Laporan
0,50 Laporan

0,40 Sertifikat/Laporan
0,04 Laporan