ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY.

A UMUR 27 TAHUN
GI P0 A0 HAMIL 39+3 MINGGU INPARTU KALA II
DI RUANG BERSALIN RSUD LIMPUNG

Disusun Oleh:
Rina Astuti
NIM. 1909017

PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG
TAHUN AJARAN 2019/2020
ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY.A UMUR 27 TAHUN
GI P0 A0 HAMIL 39+3 MINGGU INPARTU KALA II
DI RUANG BERSALIN RSUD LIMPUNG

I. PENGKAJIAN
Dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : Senin, 19 Oktober 2020
Pukul : 22.30 WIB
Tempat : Ruang Bersalin RS. Alfa Omega
Data Subyektif
1. Biodata
a. Biodata pasien
Nama : Ny. K
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
No RM : 19080056
Alamat : Ds. Sidomulyo RT.01 RW.04 Kec. Limpung
Biodata penanggung jawab
Nama : Tn. K
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Sidomulyo RT.01 RW.04 Kec. Limpung
2. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin melahirkan
(Ibu sudah masuk ke RSUD Limpung sejak Pukul 19.30 WIB)

3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya semakin kenceng semakin sakit dan merasa
ingin mengejan seperti ingin BAB.

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
1) Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti:
Hepatitis, AIDS, TBC, dan lain-lain.
2) Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan
seperti DM, Tekanan darah tinggi, Jantung, dan lain-lain
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti:
Hepatitis, AIDS, TBC, dan lain-lain.
2) Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit keturunan
seperti DM, Tekanan darah tinggi, Jantung, dan lain-lain.
3) Ibu menyatakan perutnya terasa kenceng-kenceng sering, teratur
dan kuat sejak hari ini Senin tanggal 19 Oktober 2020 Pukul
16.00 WIB, sudah keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir
pada hari ini Senin tanggal 19 Oktober 2020 Pukul 17.30 WIB,
serta belum keluar air dari jalan lahir.
c. Riwayat kesehatan keluarga
1) Ibu mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti Hepatitis, AIDS, TBC, dan lain-lain.
2) Ibu mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, Tekanan darah tinggi, Jantung, dan lain-
lain
 3) Ibu mengatakan di keluarga tidak ada riwayat kembar
4) Ibu mengatakan di keluarga tidak ada yang mengalami kecacatan

5. Riwayat Perkawinan
a. Menikah pada usia 26 tahun
b. Menikah 1 kali
c. Lama menikah 1 tahun

6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 13 tahun
2) Siklus/lama : 28 hari / 7 hari
3) Perdarahan : Banyak (ganti pembalut 4-5 kali sehari)
4) Dysmenorrhea : Tidak
5) Fluor albus : Tidak
6) HPHT : 17 Januari 2020
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu menyatakan ini kehamilannya yang pertama
c. Riwayat kehamilan sekarang
1) Ibu menyatakan ini adalah kehamilannya yang pertama dan
belum pernah mengalami keguguran.
2) Usia kehamilan menurut ibu 9 bulan.
3) ANC : 6 kali yang terdiri dari
(Trimester I 2 kali, Trimester II 2
kali, Trimester III 2 kali) di RS. Alfa
Omega
4) Imunisasi TT : 2 kali (TT1 : Capeng, TT2: Pada
kehamilan)
5) Terapi : Terapi berupa Fe, Vit. C, Kalk,
Asam Folat
6) BB sebelum hamil : 55 kg
 7) Kebiasaan selama hamil
8) Gerakan janin
9) Rencana persalinan
10) HPL
:Ibu menyatakan selama hamil tidak
pernah merokok, tidak pernah
mengkonsumsi jamu, alkohol, obat-
obatan dari warung, dan tidak
pernah melakukan pemijatan di
daerah perut.
:Ibu menyatakan merasakan gerakan
janin, geraknya aktif sejak usia
kehamilan 5 bulan.
: Puslesmas Limpung
: 24 Oktober 2020

7. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu menyatakan belum pernah menggunakan KB dan masih bingung
ingin menggunakan KB apa setelah bersalin

8. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a. Pola nutrisi
Ibu mengatakan pola makan teratur, sehari 3 kali, porsi cukup
menggunakan nasi, sayuran, lauk-pauk, dan buah-buahan. Minum air
putih 9-10 gelas/hari dan susu 1 gelas pada malam hari. Ibu
mengatakan makan terakhir pukul 18.30 WIB jenis bubur ayam dan
minum air putih terakhir pukul 19.00 WIB.
b. Pola eliminasi
BAB : 1x sehari, konsistensi padat, warna hitam kecoklatan, tidak
ada masalah, dan BAK : 6-7 x/hari, warna kuning jernih, tidak ada
masalah. BAB terakhir pukul 06.00 WIB dan BAK terakhir pukul
18.50 WIB.
c. Pola aktivitas
 Ibu mengatakan aktivitas sehari-hari dirumah sebagai ibu rumah
tangga yaitu menyapu, mengepel, memasak dan kadang dibantu oleh
suami. Aktivitas terakhir ibu menonton televisi bersama suami.
d. Pola istirahat
Ibu mengatakan tidur siang sekitar 1-2 jam sehari, kualitas tidur
nyenyak. Tidur malam kurang lebih 7-8 jam sehari, kualitas tidur
nyenyak. Istrahat terakhir siang hari kurang lebih 1 jam, kualitas
tidur kurang nyenyak karena merasa tidak nayaman dengan kenceng-
kenceng yang dirasakan.
e. Pola personal hygiene
Ibu mengatakan sehari mandi 2x, menggosok gigi setiap kali mandi,
keramas 2 hari sekali, memotong kuku 2 minggu sekali, mengganti
pakaian dalam 2-3 kali sehari. Mandi terakhir pada sore hari pukul
16.00 WIB.
f. Pola seksual
Ibu mengatakan tidak melakukan hubungan seksual.
9. Psikososiospiritual
a. Tanggapan ibu terhadap dirinya sekarang
Ibu merasakan kurang nyaman dengan apa yang dirasakan karena
adanya nyeri pada perut dan pinggang.
b. Tanggapan ibu terhadap proses persalinan
Ibu menyatakan merasa cemas dalam menghadapi persalinannya saat
ini.
c. Respon keluarga terhadap keadaan ibu
Keluarga menyatakan senang dan mendukung proses persalinan ibu
dengan mendoakan ibu dan menunggu ibu bersalin.
d. Ketaatan beribadah
Ibu selalu melaksanakan sholat 5 waktu, namun saat ini sedang tidak
melaksanakan sholat.
e. Pengambilan keputusan di dalam keluarga
 Ibu menyatakan pengambil keputusan yang utama adalah suami, dan
yang kedua adalah ibu sendiri.
f. Pemecahan masalah (coping)
Ibu mengatakan proses pemecahan masalah dalam keluarga selalu
dilakukan secara musyawarah bersama suami dan keluarga.
g. Keadaan lingkungan
Ibu menyatakan tinggal bersama suami, lingkungan tempat ibu
tinggal aman, nyaman, bersih dan tidak ada hewan peliharaan.
Hubungan ibu dan lingkungan sekitar baik, dan tidak ada masalah.
h. Keadaan ekonomi
Ibu menyatakan penghasilan suami cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari, serta ibu memiliki asuransi kesehatan yaitu
BPJS.

Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Kesakitan
b. Tingkat Kesadaran : Composmentis
c. Status emosional : Cemas
d. Antropometri
Tinggi Badan : 157 cm
BB : 67 kg
e. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36,7 0C
Nadi : 88 x / menit
RR : 22 x / menit

2. Status Present
a. Kepala : Bentuk kepala mesocephal, rambut tidak rontok,
kulit kepala bersih dan tidak terdapat ketombe.
 b. Wajah/muka : Tidak terdapat odema, dan tidak pucat.
c. Mata : Simetris, bersih tidak ada sekret, konjungtiva
berwarna merah muda tidak anemis, skelera
berwarna putih tidak ikterik.
d. Hidung : Bersih, tidak ada sekret
e. Telinga : Simetris, bersih tidak ada serumen.
f. Mulut/gigi : Tidak ada karies dentis, tidak ada gigi berlubang,
bibir tidak pucat dan tidak terdapat stomatitis.
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
pembuluh limfe
h. Dada : Simetris, pernapasan teratur, tidak ada retraksi
dinding dada, dan tidak ada pembesaran abnormal
pada payudara.
i. Abdomen : Tidak ada bekas operasi, tidak ada pembesaran
abnormal pada hepar dan lien.
j. Punggung : Bentuk tulang belakang sedikit lordosis, tidak
terdapat nyeri tekan pada Costo Vertebra Angle
Tenderness (CVAT).
k. Genetalia : Bersih tidak ada keputihan, luka maupun cairan,
tidak odema dan tidak terdapat varises.
l. Anus : Tidak ada haemoroid.
m. Ekstermitas : Tidak terdapat odema pada tangan dan kaki, tidak
terdapat varises, jari tangan dan kaki lengkap,
dapat bergerak dan berfungsi dengan baik, reflek
patella positif.

3. Status Obstetri
a. Inspeksi
1) Muka : Tidak terdapat cloasma gravidarum
2) Mammae : Kedua payudara membesar, areola menghitam,
 puting susu menonjol, kelenjar montgomery
tampak jelas, kolostrum belum keluar.
3) Abdomen : Terdapat linea nigra dan striae gravidarum
4) Genetalia : Tekanan pada anus, Perineum menonjol, vulva
membuka.
b. Palpasi
1) Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah procesus
xyphoideus, bagian fundus teraba satu bulatan
besar, lunak tidak ada lentingan.
2) Leopold ll : Bagian kanan perut ibu teraba tahanan
memanjang, keras seperti papan dan bagian kiri
perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin.
3) Leopold lll : Bagian bawah perut ibu teraba satu bulatan besar,
keras, ada lentingan dan tidak dapat digoyangkan.

4) Leopold lV : Bagian terbawah janin sudah masuk panggul.

Posisi tangan pemeriksa Divergen.
5) Panjang Fundus : 31 cm
6) TBJ : 2945 gram
7) His : 2-3’/50’’/kuat
c. Auskultasi
DJJ : 148 x/menit
4. Vaginal Toucher (VT) atau Pemeriksaan Dalam
v/u tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,
selaput ketuban (-), air ketuban (+), presentasi belakang kepala, UUK
di jam 12, tidak ada moullage
5. Data Penunjang
1) Dilakukan pemeriksaan laboratorium hari ini tanggal 19 Oktober
2020 di RS. Alfa Omega
Dengan hasil :
a) Hb : 11, 2 gr/dL
 b) Golongan darah :O
c) HbSAg : Negatif
d) Protein urine : Negatif
e) HIV : Negatif
f) Rapid Test : Non reaktif
2) Pada Pukul 19.30 WIB di lakukan Vaginal Toucher (VT) atau
Pemeriksaan Dalam
Dengan hasil :
Ø 7 cm, KK positif, efficement 70 %, bagian terbawah kepala,
penurunan kepala H lll, point of direction (POD) ubun-ubun kecil
kanan depan.

II. INTERPRETASI DATA

1. Diagnosa Kebidanan
G1P0A0 umur 27 tahun, hamil 39+3 minggu
Janin tunggal, hidup, intra uterin
Letak membujur, PUKA, presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP
inpartu kala II
Dasar Diagnosa :
b. Data subyektif
1) Pernyataan dari ibu bahwa ini adalah kehamilannya yang
pertama, dan belum pernah keguguran.
2) Peryataan ibu bahwa saat ini berusia 27 tahun.
3) Pernyataan ibu bahwa HPHT : 17-01-2020, HPL : 24-10-2020
c. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Umum
a) Status emosional : Cemas
b) Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x / menit
 2) Status Obstetrik
a) Inspeksi
Genitalia : Tekanan pada anus, Perineum menonjol,
vulva membuka.
b) Palpasi
Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah
procesus xyphoideus, bagian fundus teraba satu
bulatan besar, lunak tidak ada lentingan.
Leopold ll: Bagian kanan perut ibu teraba tahanan
memanjang, keras seperti papan dan bagian kiri
perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin.
Leopold lll: Bagian bawah perut ibu teraba satu bulatan
besar, keras, ada lentingan dan tidak dapat
digoyangkan.
Leopold lV: Bagian terbawah janin sudah masuk panggul.
posisi tangan pemeriksa Divergen.
His : 2-3’/50’’/kuat
c) Auskultasi
DJJ : 148 x/menit
d) Vaginal Toucher (VT) atau Pemeriksaan Dalam
v/u tenang, perinium kaku kaku, dinding vagina licin, porsio
tidak teraba, pembukaan 10 cm, selaput ketuban (-), air
ketuban (+), presentasi belakang kepala, UUK di jam 12,
tidak ada moullage

2. Masalah
Cemas
Dasar : Dari pernyataan ibu
 3. Kebutuhan : Dukungan dari suami dan keluarga

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Tidak Ada

V. INTERVENSI
1. Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan memposisikan ibu
setengah duduk
2. Berikan dukungan mental kepada ibu berupa semangat dan anjurkan ibu
dan keluarga untuk berdoa.
3. Pastikan kembali kelengkapan alat (partus set, heacting set, APD,
pakaian ganti untuk ibu dan bayi, kendil untuk tempat plasenta),
mendekatkan alat , mencuci tangan, mematahkan ampul dan membuka
spuit, pakai sarung tangan, sedot oksitosin 10 IU, meletakkannya di bak
instrument, memakai APD.
4. Pimpin ibu mengejan saat ada his dan mengistirahatkan ibu dan
memberi minum saat tidak ada his
5. Berikan aroma lavender untuk mengurangi nyeri persalinan.
6. Pimpin ibu mengejan saat ada his dan mengistirahatkan ibu dan
memberi minum saat tidak ada his
7. Berikan kompres hangat pada perinium
8. Lakukan pertolongan persalinan
9. Lakukan IMD
10. Lakukan dokumentasi
VI. IMPLEMENTASI
Hari/ Tanggal : Senin, 19 Oktober 2020
Pukul : 22.40WIB
1. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan memposisikan
ibu setengah duduk
2. Memberikan dukungan mental kepada ibu berupa semangat dan
menganjurkan ibu dan keluarga untuk berdoa agar kecemasan ibu
berkurang dan semangat dalam menghadapi proses persalinan
3. Memastikan kembali kelengkapan alat (partus set, heacting set, APD,
pakaian ganti untuk ibu dan bayi, kendil untuk tempat plasenta),
mendekatkan alat , mencuci tangan, mematahkan ampul dan membuka
spuit, pakai sarung tangan, sedot oksitosin 10 IU, meletakkannya di bak
instrument, memakai APD.
Peralatan sudah lengkap, Oksitosin sudah siap, APD sudah dipakai
4. Memimpin ibu mengejan saat ada his dan mengistirahatkan ibu dan
memberi minum saat tidak ada his Ibu mampu mengejan dengan baik,
sesekali ibu beristirahat saat merasa lelah dan ibu meminta minum ketika
ibu merasa lelah
5. Aromaterapi lavender merupakan tindakan terapeutik yang bermanfaat
meningkatkan kondisi fisik dan psikologis ibu bersalin.Secara fisik baik
digunakan untuk mengurangi rasa nyeri, sedangkan secara psikologis
dapat merilekskan pikiran, menurunkan ketegangan dan kecemasan serta
memberi ketenangan. Menurut penelitian sebelumnya tentang pengaruh
pemberian aromaterapi lavender menyatakan, bau yang menyenangkan
akan menimbulkan perasaan tenang, dan senang yang dapat mengurangi
kecemasan. Aromaterapi dari limbik menstimulasi sekresi enkefalin atau
endorfin di hipotalamus, PAG (Periaqueductal Grey), dan medula rostral
 ventromedial. Daerah otak yang disebut, raphe nucleus yang akan
terstimulus untuk mengeluarkan serotonin sehingga menimbulkan efek
rileks, tenang dan menurunkan kecemasan. (5)
6. Memimpin ibu mengejan saat ada his dan mengistirahatkan ibu dan
memberi minum saat tidak ada his Ibu mampu mengejan dengan baik,
sesekali ibu beristirahat saat merasa lelah dan ibu meminta minum ketika
ibu merasa lelah
7. Memberikan kompres hangat perineum (SOP,SAP, Checklist, dan
leaflet terlampir)
a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
b. Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan
c. Membuka baju pasien bagian bawah
d. Memakai sarung tangan
e. Meletakkan alat kompres di bagian perineum Kompres 15-20 menit
pada saat HIS
f. Cuci tangan setelah melakukan tindakan
8. Melakukan pertolongan persalinan dengan 60 langkah APN
a. Mendengar & Melihat adanya tanda-tanda persalinan
b. Memastikan kelengkapan persalinan
c. Memakai celemek
d. Memastikan lengan tidak memakai perhiasaan, mencuci tangan
dengan sabun dan air mengalir
e. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan
digunakan untuk pemeriksaan dalam
f. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi
dengan oksitosin dan letakkankembali ke dalam wadah partus set
g. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan
gerakan vulva ke perineum
h. Melakukan pemeriksaan dalam pastikan pembukaan sudah lengkap
dan selaput ketuban sudah pecah.
i. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam
larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan
terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
j. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai –
pastikan DJJ dalam batas normal
k. Meminta batuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk
meneran
l. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang
kuat untuk meneran
m. Meletakkan handuk bersih di perut ibu, jika kepala bayi telah
membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
n. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali
kelengkapan alat dan bahan
o. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali
kelengkapan alat dan bahan
p. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
q. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm,
memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu
r. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher janin
s. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi
luar secara spontan
t. Sehingga kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara
biparental
u. Setelah bahu lahir geser tangan kearah perineum ibu untuk
menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan
tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku
sebelah atas.
v. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung
kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai
bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)
 w. Melakukan penilaian sepintas :
x. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernafas tanpa kesulitan?
Apakah bayi bergerak aktif?
y. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian
tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks.
Ganti handuk basah dengan handuk kering. Membiarkan bayi di
atas perut ibu.
tanggal 19 Oktober 2020 jam 22.56 WIB jenis kelamin laki-laki, bayi
menangis kuat, warna kulit merah muda seluruh badan, bayi bergerak
aktif, berat badan 3.100 gr, panjang badan 48 cm, Apgar score 9-10-10.
9. Melakukan IMD
10. Melakukan dokumentasi

VII. EVALUASI
Hari/ Tanggal : Senin, 19 Oktober 2020
Pukul : 22.57 WIB
1. Ibu dan keluarga sudah mengetahui bahwa pembukaan sudah lengkap,
dan ibu sudah diposisikan setengah duduk
2. Suami sudah memberikan dukungan kepada ibu
3. Sudah dipastikan kelengkapan alat
4. Ibu sudah dipimpin mengejan pada saat kontraksi
5. Ibu sudah diberikan aroma terapi lemon untuk mengurangi nyeri
persalinan
6. Ibu sudah dipimpin mengejan pada saat kontraksi
7. Sudah dilakukan kompres hangat perinium pada saat kontraksi
8. Sudah dilakukan pertolongan persalinan
9. Sudah dilakukan IMD
10. Sudah dilakukan dokumentasi
 Semarang, __________________
Praktikan

Rina Astuti
NIM : 1909017

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Praktek

___________________________ ___________________________