FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : MELATI TANGGAL DIRAWAT : 14 JANUARI 2016

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Anggaraining (P) (L/P) Tanggal Pengkajian : 18 januari 2018
Umur : 52 Tahun RM No. : 03.33.63
Informan : -----

II. ALASAN MASUK

Klien di bawa kerumah sakit jiwa oleh keluarganya karena klien tidak suka bergaul dan lebih sering
menyendiri

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

√
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : gangguan jiwa ini sudah dialami klien ± 3 Tahun yang lalu dan sudah pernah
dirawat pada tahun 2016 ± 3 bulan. Pasien sudah di bawa pulang kerumah klien tidak pernah kontrol. Sehingga
kambuh lagi dan saat ini di bawa kembali untuk dirawat ke 2kalinya.
Masalah Keperawatan : Regiment teraupetik inifektif / koping keluarga inefektif

√
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _____________________ ___________________

_______________________ _____________________ ___________________

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pengalaman klien pada masa lalu yang tidak menyenangkan adalah klien mengatakan setelah dia tammat SMA dan tidak
melanjut lagi karena keterbatasan ekonomi sehingga dia putus asa dengan keinginan yang sangat besar untuk melanjutkan
pendidikannya. Klien mengatakan keluarga klien kurang memperhatikannya.

Masalah Keperawatan : koping individu inefektif / harga diri rendah

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 130/80 mmHg N : 80 X/menit S : 36̊C P : 24 X/menit
2. Ukur : TB : 158 Cm BB : 50 kg

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan : klien mengatakan tidak ada keluhan fisiknya

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : klien anak ke 3 dari 7 bersaudara. Klien tinggal bersama keluarga kandungnya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
2. Konsep diri
a Gambaran diri : klien mengatakan menyukai seluruh anggota bentuk tubuhnya

b. Identitas : klien belum menikah. Dan masih tinggal bersama kelurganya. Pendidikan klien hanya
tamatan SMA
c. Peran : peran klien di keluarga sebagai anak ke 3 dari 7 bersaudara dan klien ingin dapat
melaksanakan perannya.
d. Ideal diri : klien ingin cepat sembuh dan pulang
e. Harga diri : klien merasa dirinya sudah tidak berarti lagi di lingkungan masyarakat. Klien merasa malu
kepada teman-temannya dan keluarga juga sudah tidak lagi memperdulikannya
Masalah Keperawatan : gangguan konsep diri (harga diri rendah) koping individu inefektif

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : adek kandung klien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien tidak mempunyai kegiatan kelompok dalam masyarakat
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : penyakitnya
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien menganut agama Islam
b. Kegiatan ibadah : selama klien di rawat di RSJ klien klien tidak pernah ibadah
Masalah Keperawatan ________________________________________________________________
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

√ tidak sesuai biasanya
Jelaskan : klien berpakaian tidak rapi
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri
2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis √ Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
lelaskan :klien berbicara lambat tapi dapat di mengerti_______________________________
Masalah Keperawan : gangguan kamunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik:

√ Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : klien terlihat lesu dan lemas saat beraktivitas

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaaan

√ Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : klien merasa sedih karena di rawat diRSJ

Masalah Keperawatan : gangguan suasana perasaan

5. Afek

√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : klien berbicara sesuai stimulus yang di berikan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : klien berbicara dan menjawab sesuai pertanyaan yang diberikan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi

√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : klien mendengar suara-suara pada sore hari yang menyuruh klien menghancurkan barang-barang yang ada
didekatnya, dan bertindak memukul yang membahayakan orang lain
Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir

√ Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : klien mengetahui tempat dan masih mengingat waktu kejadian

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : klien mampu berhitung dengan sederhana

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : klien mampu menilai dan membuat keputusan dengan sederhana

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : klien menyadari bahwa dirinya sakit

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

√
2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : klien dapat makan dan BAK dengan mandiri

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

√
4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

√
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

√
7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan √ Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

√
8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian √ Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

√ Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : klien mampu melakukan aktivitas di luar

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _____________________________________
______________________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik __________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Skizopreniaparanoid Ep. Berulang

Terapi Medik : risperidon 2X1 Tablet

Hexhmer
CPZ 100 Mg
HLD 1,5 Mg

Perawat,

(………………….)