Umur : 55 tahun No. KTP/SIM :13051146006650001 Alamat : SINTOGA Pekerjaan : PNS No telp : 082284517301 Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada :
Nama : SUHERMAN RIANTO
Umur : 45 tahun No. KTP/SIM : 3172061712750009 Alamat : SINTOGA Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS No telp : 081299285087 Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
Untuk pengambilan uang hasil panen ayam pada kandang atas nama Nurjanah di Palak Atok Batang Tapakis SINTOGA. Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagai pengambilan uang saya yang saya wakilkan.