Nim : 180204084
I. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Usia/ Tgl lahir : 43 Tahun/ 28 mei 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lawira 1
No. Telp : 085289778888
Suku/Bangsa : nias/Indonesia
Status pernikahan: menikah
Agama : kristen protestan
Pekerjaan/ sumber penghasilan : petani
Diagnosa Medis : Diabetes melitus
No. MR : 22.23.24
Tanggal Masuk : 13 juni 2020
Tanggal Pengkajian:15 juni 2020
yang lalu pada tahun 2015. Sejak menderita diabetes melitus klien menjadi alergi
43
Keterangan :
orang adik perempuan dan dua orang adik laki-laki. Kakak laki-laki ketiga
mengalami penyakit yang sama, tetapi klien dan keluarga mengatakan orang tua
mereka tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
Fokal :
- Infeksi pernafasan : Ro thoraks, BTA, Lab = tidak ada
- Asidosis metabolic : Lab AGD, Keton = ada
- Gangguan jantung : EKG, Ro thoraks (CTR), ECHO = tidak ada
- Gangguan sirkulasi perifer : USG arteri, Arteriografi, ABI, PT/APTT, GDS = tidak
ada
- Gangguan Hormon : T3,T4,TSH = tidak ada
Kontektual & residual
- Riwayat keluarga : adanya riwayat DM, penyakit jantung, penyakit infeksi
pernafasan : tidak ada
- Lingkungan : Kebersihan lingkungan (terkait dengan infeksi pernafasan, infeksi
pseudomonas pada luka) : lingkungan bersih
- Riwayat pengobatan sebelumnya ( obat yang digunakan, efektifitas pengobatan,
dll) : mendapat terapi
Stimulus Fokal :
- Penurunan nutrisi sel (poliphagia, penurunan berat badan, keluhan penurunan
energy, GDS, GDN,GDNPP, TTGO, HBA1C)
- Hipermetabolisme/hipometabolisme: (Stress fisik, psikis ( gangrene, luka operasi,
dll), lipid profile, pembesaran kelenjar thyroid: CT scan thyroid, T3, T4, TSH
Masalah Keperawatan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. Eliminasi :
1) Frekuensi BAB : Dua x/hari
2) Warna feces : Kuning Putih seperti air cucian beras
Cokelat Hitam Dempul
3) Konsistensi faeces : Setengah padat Cair Berdarah
Terdapat lendir Tidak ada kelainan
4) Intake (ml/24 jam) : Minum: 2 liter Infus : 1.500 ml/24 jam
5) Output (ml/24 jam) : Urin : 1000 cc IWL : 780 ml/24 jam
6) Balance Cairan : 1520 cc
7) Warna Urine : Kuning jernih Kuning kental/coklat
Merah Putih
MASALAH KEPERAWATAN
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
kekurangan volume cairan
kerusakan integritas jaringan
hambatan mobilitas fisik
b. Proteksi/ perlindungan :
1) Turgor kulit : Elastis Tidak elastis
2) Temperatur kulit : Hangat Dingin
3) Warna kulit : Pucat Sianosis Kemerahan
4) Keadaan kulit : Baik Lesi Ulkus
Luka, Lokasi kaki kanan
Insisi operasi, Lokasi ________________________
5) Kondisi : Gatal-gatal Memar/lebam
Kelainan Pigmen
Dekubitus, Lokasi kaki kanan
6) Kelainan Kulit : Tidak Ya, Jenis ________________
7) Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : ____________________________
8) Keadaan rambut : - Tekstur : Baik Tidak
Alopesia
9) Kebersihan : Ya Tidak ____________
c. Sense / Indera :
1) Posisi mata :Simetris Asimetris
2) Kelopak mata : Normal Ptosis
3) Pergerakan bola mata : Normal Abnormal
4) Konjungtiva : Merah muda Anemis
Sangat Merah
5) Kornea : Normal Keruh/ berkabut
Terdapat Perdarahan
6) Sklera : Ikterik Anikterik
7) Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Miosis
8) Otot-otot mata : Tidak ada kelainan Juling keluar
Juling ke dalam Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : Baik Kabur
Dua bentuk / diplopia
10) Lensa mata : Jernih Keruh
11) TIO : < 12 mmHG 12-25 mmHg
25 mmHg
12) Tanda-tanda radang : tidak ada
13) Pemakaian kaca mata : Tidak Ya, Jenis
_______________
14) Pemakaian lensa kontak :tidak ada
15) Reaksi terhadap cahaya : normal
Stimulus
Fokal : neuropati , hipertiroid/hipotiroid
__________________________________
Kontekstual :
____________________________________________________________
Residual :
____________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
Gangguan sensori primer Potensial gangguan berkomunikasi
Potensial injuri Kehilangan kemampuan merawat diri
Sensori monoton atau distorsi Sensori overload atau deprivasi
Nyeri akut Nyeri kronik Gangguan persepsi
d. Sistem Pendengaran
1) Daun telinga : Normal Tidak, Kanan/kiri ___________
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : padat, hitam coklat
3) Kondisi telinga tengah : Normal Kemerahan
Bengkak Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : Tidak Ada, _____________________
Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : Ya Tidak
6) Tinitus : Ya Tidak
7) Fungsi pendengaran : Normal Kurang
Tuli, kanan/kiri __________
8) Gangguan keseimbangan : Tidak Ya,
9) Pemakaian alat bantu : Ya Tidak
Stimulus
1) Fokal : sumbatan serumen yang mempengaruhi fungsi pendengaran, tidak
2) Kontekstual : (dermatitis kronik, penyakit infeksi, usia) , tidak
3) Residual : kebiasaan menggorek telingga yang tidak tepat , tidak
e. Fungsi syaraf/neurologis
1) Keluhan sakit kepala : kadang nyeri kepala
2) Tingkat kesadaran : Compos mentis Apatis
Somnolent Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E :4 M:5 V:5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : Tidakk Ya, _____
Muntahroyektil Nyeri Kepala hebat Papil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : Kejang Pelo
Mulut mencong Disorientasi Polineuritis/ kesemutan
Kelumpuhan ekstremitas (kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : Normal Tidak ____________
b) Reflek Patologis : Tidak Ya ______________
STIMULUS :
Fokal (Hipo/hiperglikemia, KAD, Komplikasi kronis) : tidak ada
Masalah Keperawatan
Penurunan tingkat kesadaran Proses kognitif inefektif
Defisit memori Perilaku dan mood tidak stabil
Inefektif kompensasi defisit kognitif
Potensial kerusakan otak sekunder
Interdependensi
Fokal : klien yang terlalu merasa tidak mampu melakukan hidupnya dengan
kemampuan dirinya ( self eficacy yg rendah )
Kontekstual : / tingkat pengetahuan Perawatan hipertensi pada pasien dan keluarga
yang kurang
Residual : kebiasaan kurang mandiri
Masalah Keperawatan :
Kesiapan meningkatkan konsep diri Gangguan fungsi seksual
Gangguan sensasi tubuh Disfungsi seksual
Ketidakefektifan pola seksualitas Gangguan citra tubuh
Harga diri rendah situasional Harga diri rendah kronik
Ketidakefektifan koping Gangguan identitas
personal
DAFTAR PUSTAKA
Andrews A Heather. (1991). The Roy Adaptation Model The Definitive Statement. Appletion
& Lange. California
Bates, Barbara. (1998). Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta: EGC
Black J. M and Hawks J.H (2009). Medical Surgical Nursing. 8th edition. Philadelphia:
Elsevier Saunders
Burke Morton, Patricia Gonce. (2005). Panduan Pemeriksaan Kesehatan. Jakarta: EGC
Fitzpatrick & Whall (1989). Conceptual Models of Nursing. Appleton & Lange. California
Guyton, Arthur. C. (1996). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 7. Jakarta: EGC.
Lemone Priscilla at all. (2008). Medical Surgical Nursing. Critical Thinking Patient Care.
Fourth Edition. Pearson Pretince Hall
Lewis. et. all. ( 2007). Medical Surgical Nursing : Assessment and Management of Clinical
Problems, Seventh Edition, Mosby Elsevier
Tomey & Alligood (2006), Nursing Theorist, Mosby Elsevier, United States of Amerika
http://nursing.umich.edu/faculty-staff/nola-j-pender