Latar Belakang

Di beberapa bagian dunia, dialisis peritoneal banyak digunakan untuk penggantian ginjal pada gagal
ginjal akut. Di negara-negara resourcerich, telah digantikan dalam beberapa tahun terakhir oleh
hemodialisis dan, paling baru, dengan hemofiltrasi dan teknik terkait. Kemanjuran relatif dari dialisis
peritoneum dan filtrasi hemo tidak diketahui.

Metode

Kami melakukan perbandingan terbuka dan acak dari hemofiltrasi venovenous pumped dan dialisis
peritoneal pada pasien dengan gagal ginjal akut terkait infeksi di rumah sakit rujukan penyakit menular
di Vietnam.

Hasil

Tujuh puluh pasien dewasa dengan malaria falciparum parah (48 pasien) atau sepsis (22 pasien)
terdaftar; 34 ditugaskan untuk hemofiltrasi dan 36 untuk dialisis peritoneal. Tingkat kematian adalah 47
persen (17 pasien) dalam kelompok yang ditugaskan untuk dialisis peritoneal, dibandingkan dengan 15
persen (5 pasien) pada kelompok yang ditugaskan untuk hemofiltrasi (P = 0,005). Tingkat resolusi
asidosis dan penurunan konsentrasi kreatinin serum pada kelompok yang ditugaskan untuk hemofiltrasi
lebih dari dua kali lipat pada kelompok yang ditugaskan untuk dialisis peritoneal (P <0,005), dan terapi
penggantian ginjal diperlukan untuk periode yang jauh lebih singkat. Dalam analisis multivariat, rasio
odds untuk deatg adalah 5,1 (interval kepercayaan 95 persen, 1,6 hingga 16) dan untuk kebutuhan
dialisis di masa depan adalah 4,7 (interval kepercayaan 95 persen, 1,3 hingga 17) pada kelompok yang
ditugaskan untuk dialisis peritoneum. Biaya hemofiltrasi per orang yang selamat kurang dari setengah
dari dialisis peritoneum, dan biaya per hidup yang diselamatkan kurang dari sepertiga.

Kesimpulan

Hemofiltrasi lebih baik daripada dialisis peritoneum dalam pengobatan gagal ginjal akut yang
berhubungan dengan infeksi. (N Engl J Med 2002; 347: 895-902.)

Gagal ginjal AKUT adalah kontributor utama morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan infeksi berat.
1,2 Manajemen gagal ginjal akut pada pasien dengan sepsis berat sulit karena ketidakstabilan
hemodinamik terkait dan disfungsi multiorgan. Di negara maju, hemodialisis dan dialisis peritoneum
telah digunakan pada fase akut gangguan ginjal, meskipun hemodialisis intermiten diperumit oleh
tekanan darah yang tidak stabil.3 Masalah ini dapat dihindari dengan penggunaan hemofiltrasi terus
menerus, terutama ketika pompa digunakan untuk memastikan filtrasi yang konstan. Oleh karena itu
hemofiltrasi venovenous yang dipompa, dan varian seperti hemodiafiltrasi, telah menjadi terapi
penggantian ginjal standar untuk gagal ginjal akut. Namun, prosedur ini membutuhkan staf yang sangat
terlatih, terapi antikoagulan, cairan dalam volume besar, dan akses ke pembuluh darah besar dan terkait
dengan risiko emboli udara. Faktor-faktor ini, dan ketidakpastian mengenai biaya, meragukan
kepraktisan, kelayakan, dan keamanan hemofiltrasi di negara-negara resourcepoor sedangkan dialisis
peritoneal relatif sederhana dan murah dan lebih banyak tersedia. Kami melakukan percobaan acak
yang membandingkan dialisis peritoneum akut dengan hemofiltrasi pada pasien Vietnam dengan gagal
ginjal akut terkait infeksi parah.

METODE

Situs Studi

Penelitian ini dilakukan di unit perawatan intensif di Pusat Penyakit Tropis di Kota Ho Chi Minh, rumah
sakit penyakit menular yang merupakan pusat rujukan bagi sebagian besar Vietnam selatan. Persetujuan
diperoleh dari Komite Etika dan Ilmiah Pusat Penyakit Tropis.

Tujuan

Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menilai kemanjuran, keamanan, kepraktisan, dan biaya
dialisis peritoneum jangka pendek dibandingkan dengan hemofiltrasi venovenous yang dipompa di
rumah sakit yang dilengkapi dengan baik di negara berkembang. Titik akhir primer adalah kecepatan
penyelesaian kelainan metabolik, ditunjukkan oleh tingkat perubahan dan normalisasi konsentrasi
kreatinin plasma vena dan pH plasma arteri. Kematian, perlunya terapi penggantian ginjal lebih lanjut,
timbulnya komplikasi serius, dan biaya pengobatan adalah titik akhir sekunder.

Pasien

Setiap pasien dengan terapi pengganti ginjal yang mendesak diindikasikan untuk mengobati gagal ginjal
akut dianggap memenuhi syarat untuk penelitian ini, kecuali untuk pasien yang sedang hamil, yang
berusia kurang dari 15 tahun, atau yang sebelumnya telah menerima terapi penggantian ginjal dari
setiap ketik selama penyakit saat ini. Informed consent tertulis diperoleh baik dari pasien atau dari
kerabatnya jika pasien koma atau kurang dari 18 tahun.
Pasien memiliki malaria falciparum yang parah atau terkait sepsis

gagal ginjal akut. Diagnosis dan perawatan yang tepat dari

kondisi yang mendasarinya, dengan dosis obat disesuaikan bila perlu

untuk gangguan ginjal, mengikuti standar praktik klinis normal.

kutu dan tidak diubah oleh protokol penelitian

Pengacakan

Setelah pendaftaran, pasien secara acak ditugaskan untuk menerima ei

ada dialisis peritoneum atau hemofiltrasi venovenous. Acak-

Skema isasi didasarkan pada tabel angka acak dan dilakukan

dibentuk dengan cara nomor berurutan, disegel, buram,

amplop terbungkus ganda. Setelah ditugaskan secara acak, pasien melakukannya

kateter akses yang sesuai dimasukkan, dan dialisis atau hemofiltrasi

dimulai secepat mungkin.

Dialisis Peritoneal

Dialisis peritoneum dilakukan seperti yang dijelaskan sebelumnya.7 A

kateter peritoneal-dialisis yang kaku dimasukkan dengan penggunaan lokal

anestesi, dan sistem drainase terbuka digunakan. Steril,

cairan dialisis berbasis asetat diproduksi oleh apotek rumah sakit

(dekstrosa, 15 g per liter atau 70 g per liter; heparin, 100 IU per liter;

natrium, 141 mmol per liter; klorida, 101 mmol per liter; kalsium,

1,75 mmol per liter; magnesium, 0,75 mmol per liter; kalium,

1 mmol per liter; dan asetat, 45 mmol per liter) dan dihangatkan sampai

37 ° C dalam inkubator khusus sebelum digunakan. Pertukaran dua liter adalah

digunakan dengan waktu tinggal 30 menit di perut (total

sekitar 70 liter per hari). Pada pasien dengan cairan berlebih,

cairan pertonik digunakan, dengan pertukaran yang terdiri dari 1 liter a

larutan 15 g dekstrosa per liter dan 1 liter larutan

70 g dekstrosa per liter, menghasilkan konsentrasi dekstrosa akhir

42,5 g per liter.

Hemofiltrasi

Akses vena diperoleh melalui vena femoralis (8,5-Prancis

Quinton – Mahurkar double-lumen catheter). Darah dipompa

(melalui hemofilter FH-66 oleh pompa darah BMM 10-1, Gam-

bro) 150 ml per menit. Cairan hemofiltrasi berbasis laktat (For-

mula No. 1, Gambro; natrium, 140 mmol per liter; klorida, 101,75

mmol per liter; kalsium, 1,63 mmol per liter; magnesium, 0,75

mmol per liter; potasium, 2 mmol per liter; laktat, 45 mmol per

liter; dan glukosa, 2 g per liter) dimasukkan ke dalam ekstrakorporeal

sirkuit sebelum hemofilter (predilution). Hemofiltrasi dan re-

laju aliran penempatan-cairan dikontrol dengan menggunakan BS1

Sistem Penyeimbang (Gambro). Jumlah hemofiltrat ditetapkan

sekitar 25 liter per hari. Heparin awalnya diinfuskan di

tarif 500 IU per jam. Waktu pembekuan yang diaktifkan adalah

itored setiap lima jam (Hemochron 801 koagulasi samping-tes-

sistem, International Technidyne).

Pemantauan

Penilaian klinis dan pemantauan output urin dan kelebihan

semua keseimbangan cairan dilakukan setidaknya setiap empat jam sekali. Ar-

pH terial, gas darah, saturasi oksigen arteri, kalium, dan

konsentrasi laktat, glukosa, dan kreatinin plasma vena

diukur setiap lima jam sekali. Pengukuran darah arteri

gas dilakukan dengan menggunakan mesin gas darah ABL4

(Radiometer).

Terapi penggantian ginjal dilanjutkan sampai yang datang

dokter memutuskan bahwa itu tidak lagi diindikasikan. Jika ada komplikasi

terapi terjadi, ada ketentuan untuk menghentikan arus

sesi perawatan dan memulai kembali terapi penggantian ginjal dengan

cara pengobatan lainnya. Peritonitis pada pasien yang ditugaskan untuk peri-

dialisis nada tidak dianggap sebagai indikasi untuk menghentikan dialy-

kecuali jika tetap ada meskipun menggunakan antibiotik intraperitoneal.

Hanya metode yang digunakan untuk sesi penggantian ginjal pertama

terapi (yaitu, sampai dokter menghentikan terapi yang ditugaskan)

ditugaskan secara acak. Dialisis peritoneal digunakan (menurut

protokol peritoneal-dialisis yang sama) jika pasien memerlukan lebih lanjut

terapi penggantian ginjal.

Analisis statistik

Ukuran sampel dari 108 pasien dipilih untuk memberikan penelitian

kekuatan untuk menunjukkan peningkatan 50 persen dalam tingkat penurunan

dalam konsentrasi kreatinin plasma, dengan kepercayaan 95 persen

dan daya 90 persen, berdasarkan data yang dikumpulkan selama

Penelitian sebelumnya.7 Dengan ukuran sampel ini, perbedaan yang signifikan dalam

kematian tidak diantisipasi.

Perubahan konsentrasi kreatinin, pH, dan basa standar

Defisit dinyatakan dalam sejumlah variabel ringkasan:

proporsi pasien dengan pengukuran normal di akhir

sesi terapi penggantian ginjal (dengan nilai dibandingkan

dengan menggunakan uji pasti Fisher); waktu untuk pengukuran normal

(dibandingkan dengan uji log-rank); tingkat perubahan setiap pengukuran

urement, dihitung selama durasi sesi renal-replace-

terapi ment (dibandingkan dengan uji-Kruskal-Wallis atau Student);

dan deviasi maksimal dari normalitas (peningkatan kreatinin

konsentrasi atau penurunan pH dan defisit basa) setelah inisiasi

terapi penggantian ginjal (dibandingkan dengan Kruskal-Wallis atau

Uji-t siswa).

HASIL

Antara 1993 dan 1998, 70 pasien memasuki penelitian. Analisis sementara, dilakukan setelah 42 pasien
direkrut, menunjukkan tren tak terduga menuju tingkat kematian yang lebih tinggi pada kelompok yang
ditugaskan untuk dialisis peritoneal (P = 0,04). Karena ini bukan titik akhir primer awal percobaan, kami
memutuskan untuk melanjutkan penelitian dan melakukan analisis sementara kedua ketika 70 pasien
terdaftar. Perbedaan angka kematian bertahan pada waktu itu, sehingga penelitian dihentikan.

Tidak ada perbedaan signifikan dalam salah satu variabel garis dasar antara kelompok (36 pasien
ditugaskan untuk dialisis peritoneal dan 34 untuk hemofiltrasi) (Tabel 1). Malaria Falciparum adalah
penyebab utama gagal ginjal akut pada 48 pasien (69 persen). 22 pasien lainnya semuanya mengira
sepsis bakteri; tes serologis positif untuk leptospirosis pada 8, organisme dibiakkan dari darah dalam 2
(Escherichia coli dalam 1 dan Klebsiella pneumoniae di yang lain), dan sisanya 12 memenuhi kriteria
untuk sindrom sepsis meskipun tidak ada organisme yang dikultur (5 diketahui memiliki telah menerima
antibiotik sebelum masuk, riwayat pengobatan antibiotik dari 7 lainnya tidak diketahui). Semua kasus
yang diduga sepsis bakteri diobati secara empiris dengan sefalosporin dan gentamisin generasi ketiga,
yang diubah menjadi penisilin jika dikonfirmasi dengan leptospirosis.