ASUHAN KEPERAWATAN JIWA RESIKO

Kepala keluarga : Tn. H. S

Alamat : Desa Berlian, Kec. Tilongkabila

OLEH :

SEPTIAN DWI PUTRA LAMATO

841719115

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2020
 DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama KK : Tn.H S
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : BURUH TANI
Alamat : Desa Berlian, Kec. Tilongkabila
DATA KEADAAN KELUARGA

KONDISI KESEHATAN
SEHAT RISIKO MASALAH/ GANGGUAN PENGOBATAN
NO NAMA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
PSIKOSOSIAL/ JIWA
PENYAKIT KRONIS
1. Tn. H.S L 53 SMA Buruh Tani √ - - -
2. Ny. N.S P 53 SMA IRT √ - - -
3. An. M.S L 23 S1 - - √ - -
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

INFORMASI UMUM
Inisial klien : M.S

Usia : 25 (tahun)

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku : Gorontalo

Bahasa dominan : Gorontalo

Status perkawinan : Belum menikah

Alamat : Desa Berlian, Kec. Tilongkabila

Tanggal pengkajian : rabu, 08 Juli 2020

Riwayat alergi : Tidak Ada

Diet : Tidak Ada

KELUHAN UTAMA : cemas

KELUHAN MENYERTAI : susah tidur
PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR
Fisik
Berat badan : 72 Kg

Tinggi badan : 167 cm

Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg R : 18 x/m N : 78 x/m SB : 36.9 0C

Riwayat pengobatan fisik : Tidak ada

Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll : Tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang ditampilkan)

Ringan  Sedang  Berat Panik

No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas
- Cemas √
- FirasatBuruk √
- Takut Akan PikiranSendiri √
- MudahTersinggung √
2 Ketegangan
- MerasaTegang √
- Lesu √
- Tak Bisa IstirahatTenang √
- MudahTerkejut √
- MudahMenangis √
- Gemetar √
- Gelisah √
3 Ketakutan
- PadaGelap √
- Pada OrangAsing √
- DitinggalSendiri √
- Pada BinatangBesar √
- Pada Keramaian LaluLintas √
- Pada Kerumunan OrangBanyak √
4 Gangguan Tidur
- Sukar MasukTidur √
- Terbangun MalamHari √
- TidakNyenyak √
- Bangun denganLesu √
- BanyakMimpi-Mimpi √
- MimpiBuruk √
- MimpiMenakutkan √
5 Gangguan Kecerdasan
- SukarKonsentrasi √
- Daya Ingat Buruk √
6 Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat √
- Berkurangnya Kesenangan PadaHobi √
- Sedih √
- Bangun DiniHari √
- Perasaan Berubah-Ubah SepanjangHari √
7 Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri diOtot-Otot √
- Kaku √
- KedutanOtot √
- GigiGemerutuk √
- Suara TidakStabil √
8 Gejala Somatik (Sensorik)
- Tinitus (telinga berdenging) √
- PenglihatanKabur √
- Muka Merah atauPucat √
- Merasa Lemah √
- Perasaanditusuk-Tusuk √
9 Gejala Kardiovaskuler
- Takhikardia √
- Berdebar √
- Nyeri diDada √
- Denyut NadiMengeras √
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti MauPingsan √
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti √
Sekejap)
10 Gejala Respiratori
- Rasa Tertekan atau Sempit DiDada √
- PerasaanTercekik √
- Sering MenarikNapas √
- NapasPendek/Sesak √
11 Gejala Gastrointestinal
- SulitMenelan √
- PerutMelilit √
- GangguanPencernaan √
- Nyeri Sebelum dan SesudahMakan √
- Perasaan Terbakar diPerut √
- Rasa Penuh atauKembung √
- Mual √
- Muntah √
- Buang Air BesarLembek √
- Kehilangan BeratBadan √
- Sukar Buang Air Besar(Konstipasi) √
12 Gejala Urogenital √
- Sering Buang AirKecil
- Tidak Dapat Menahan AirSeni √
- Amenorrhoe √
- Menorrhagia √
- Menjadi Dingin(Frigid) √
- EjakulasiPraecocks √
- EreksiHilang √
- Impotensi √
13 Gejala Otonom
- MulutKering √
- MukaMerah √
- MudahBerkeringat √
- Pusing, SakitKepala √
- Bulu-BuluBerdiri √
14 Tingkah Laku Pada Wawancara
- Gelisah √
- TidakTenang √
- JariGemetar √
- KerutKening √
- MukaTegang √
- Tonus OtotMeningkat √
- Napas Pendek danCepat √
- MukaMerah √
SkorTotal = 6 + 3 + 3 + 2 + 3 +1 + 1 = 19 (Kecemasan Ringan)

Skor : 0 = tidakada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = berat sekali

Total Skor : kurang dari 14 = tidak ada kecemasan

14 – 20 = kecemasan ringan
21 – 27 = kecemasan sedang
28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali

Masalah Keperawatan: Ansietas

KELUARGA
Genogram

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Menikah
Tinggal Serumah

Tipe keluarga: nuclear family

Pengambilan keputusan : sendiri sendiri
Hubungan klien dengan kepala keluarga : Orang tua
Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga :Klien mengatakan kebiasaan kebiasaan
bersama keluarga yaitu selalu berkumpul bersama
Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat : Sering-sering berkumpul pada
waktu-waktu tertentu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

RIWAYAT SOSIAL
Pola sosial
Teman/ orang terdekat :
Klien menatakan bahwa orang terdekatnya yaitu keluarga dirumah dan saudara-
saudaranya dari keluarga pihak bapak dan ibu serta teman-teman dekatnya

Peran serta dalam kelompok :

Klien mengatakan terkadang berkumpul (nongkrong) dengan teman teman di luar
rumah

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Obat-obatan yang dikonsumsi

Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep : Tidak ada
Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini : Tidak ada
 Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya : tidak
menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

STATUS MENTAL DAN EMOSI

Penampilan
1. Cacat fisik

Klien tidak memiliki cacat fisik

2. Kontak mata

Klien ada kontak mata. Saat dilakukan pengkajian klien sering menatap mata pengkaji

3. Pakaian

Klien menggunakan pakaian dengan sesuai dan juga memakai masker sesual protokol
kesehatan covid-19

4. Perawatan diri

Jelaskan: klien menatakan dirinya mandi 2x seari pada pagi dan malam hari

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Tingkah Laku
Tingkah Laku  Jelaskan

Resah - Klien tidak merasa resah, klien tampak tenang

saat dilakukan pengkajian

Agitasi - Klien tidak terlihat agitasi / kesal saat dilakukan

pengkajian

Letargi - Klien tidak mengalami letargi/ penurunan

kesadaran

Sikap - Klien kooperatif, dan menunjukkan sikap yang

baik saat pengkajian

Ekspresi wajah - Klien tidak tegang dan sangat terbuka terkait apa
yang dirasaknnya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Pola komunikasi
POLA KOMUNIKASI  POLA KOMUNIKASI 

Jelas  Aphasia -

Koheren  Perseverasi -

Bicara kotor - Rumination -

Inkoheren - Tangensial -

Neologisme - Banyak bicara/ dominan -

Asosiasi longgar - Bicara lambat -

Flight of ideas - Sukar berbicara: -

Lainnya:

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

 Mood dan Afek

PERILAKU  JELASKAN

Senang - Klien terlihat biasa-biasa saja

Sedih - Klien tidak terlihat sedih

Patah hati - Klien tidak sakit hati

Putus asa - Klien tidak tampak putus asa

Gembira - Klien tidak tampak gembira,

hanya biasa-biasa saja

Euporia - Klien tidak terlihat sedang

bahagia yang berlebihan

Curiga - Klien tampak tidak tampak curiga

Lesu - Klien tidak tampak lesu

Marah/ Bermusuhan - Klien tidak tampak marah

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

Proses Pikir
PERILAKU 

Jelas 

Logis 

Mudah diikuti 

Relevan -

Bingung -

Bloking -

Delusi -

Arus cepat -

Asosiasi lambat -

Curiga -
 Memori jangka pendek Utuh

Memori jangka panjang Utuh

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

Persepsi
PERILAKU  JELASKAN

Halusinasi - Klien tidak mengalami halusinasi

Ilusi - Klien tidak mengalami ilusi

Depersonalisasi - Klien tidak memiliki gangguan seperti terlepas

dari diri sendiri

Halusinasi  Jelaskan

Pendengaran - Klien tidak mengalami halusinasi pendengaran

Penglihatan - Klien tidak mengalami halusinasi penglihatan

Perabaan - Klien tidak mengalami halusinasi perabaan

Pengecapan - Klien tidak mengalami halusinasi pengecapan

Penghidu - Klien tidak mengalami halusinasi penghidu

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

Kognitif
1. Orientasi realita
Waktu : klien dapat mengatakan hari dan tanggal dengan tepat (rabu, 08 juli
2020)
Tempat : klien dapat mengtakan tempat dengan tepat (di rumah)
Orang : klien dapat menyebutkan orang sekitar

Situasi : klien mampu mengenali situasi sedang sunyi atau ramai

2. Memori
Gangguan  Jelaskan
 gangguan daya ingat jangka - Klien mampu menyebutkan tentang
panjang ingatan masa lalunya

gangguan daya ingat jangka - Klien dapat mengingat kejadian yang

pendek terjadi sebulan yang lalu atau
beberapa minggu belakangan

gangguan daya ingat saat ini - Klien tidak mengalami gangguan

daya ingat

paramnesia, sebutkan - Klien tidak mengalami

paramensia/ingatan palsu

hipermnesia, sebutkan - Klien tidak mengalami hipermensia

amnesia, sebutkan - Klien tidak mengalami amnesia

3. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingkatan  Jelaskan

mudah beralih  Klien mudah berdalih jika ada yang

memanggil

tidak mampu berkonsentrasi - Klien mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung - Klien mampu berhitung sederhana

sederhana

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

IDE-IDE BUNUH DIRI

Ide-ide merusak diri sendiri/ orang lain : Tidak

Klien mengatakan bahwa tidak ada perasaan ingin merusak / melukai diri sendiri maupun
orang disekitarnya
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
V. KULTURAL DAN SPIRITUAL
Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
Klien beragama islam, klien mengatakan ibadah adalah kewajiban, klien selalu
beribadah (shalat) 5 waktu setiap harinya

2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah

mengalami kekerasan atau penganiayaan?
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan/penganiyayaan, dan tidak
memiliki gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritual

3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu

Klien mengatakan merasa senang dan tenang setelah melaksanakan shalat

Budaya yang diikuti

Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah ?

Klien mengatakan tidak ada budaya klien yang menmpengaruhi terjadinya masalah di
lingkungan tempat tinggalnya

Tingkat perkembangan saat ini

Klien sedang berada pada tingkat perkembangan yang sesuai dengan usia klien, yaitu
menjadi mahasiswa yang baik, menjadi anak yang baik serta menjadi kakak yang baik
selalu menyayangi adik serta menjaga adiknya

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
1x24 jam diharapkan masalah Ansietas 1. Identifikasi relaksasi yang pernah efektif
Definisi : Kondisi emosional dan dapat teratasi dengan criteria hasil : digunakan
pengalaman subyektif individu 1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi
terhadap obyektif yang tidak jelas dan yang dihadapi menurun dengan tidak Terapeutik
spesifik akibat antisipasi bahaya yang lagimerasa cemas 2. Bina hubungan terapeutik berdasarkan rasa
memungkinkan individu melakukan 2. Tidak lagi sering menangis percaya dan penghargaan
tindakan untuk menghadapi bencana. 3. Rasa gelisah tidak lagi muncul 3. Berikan empati kehangatan dan kejujuran
4. Merasa baik saat bangun tidur 4. Berikan harapan yang realistis sesuai
Ds: 5. Tidak lagi sering merasa sedih prognosis
1. Klien mengatakan terkadang 6. Suasana hati yang teratur dan tidak 5. Fasilitasi memberi makna terhadap kondisi
merasa cemas sering berubah-ubah kesehatan
2. Klien mangatakan memiliki firasat 7. Ketika ada masalah dada tidak terlalu
buruk terasa berdebar, atau sesak seprti Edukasi
3. Klien mengatakan terkadang takut tercekik 6. Jelaskan bahaya resiko yang terjadi akibat
akan pikiran sendiri keyakinan negative
4. Klien mengatakan sering sukar 7. Berikan penjelasan yang relevan dan
masuk tidur mudah dipahami
5. Klien mengatakan sering tidur
tidak nyenyak
6. Klien mengatakan selalu setiap
hari suasana hati selalu berubah-
ubah sepanjang hari
7. Klien mengatakan sering buang air
kecil
Ds :
TD : 120/80 mmHg
R : 18 x/m
N : 78x/m
SB : 36,9 0C
NamaPasien : Tn. M. S
Alamat : Desa Berlian, Kec. Tilongkabila
IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
Tanggal : 18 juli 2020
Jam: 10.00
S: - Klien mengatakan masih
1. Kondisi Klien : sedikit cemas
DS:- Klien suka merasa cemas dengan kondisi keluarga - Klien belum bisa melakukan
- Klien mengatakan tidak bisa istirahat dengan tenang teknik relaksasi untuk
D0:- Hasil pengukuran tingkat kecemasan klien menunjukan mengontrol cemasnya
- Klien mengatakan sering sakit dan nyeri otot.
- Klien tampak gelisah O: - Klien tampak gelisah
Kecemasan ringan.
- Klien tampak gelisah saat membahas kondisinya saat ini. A: - Masalah ansietas belum
- Klien tidak bisa tidur dengan nyenyak. teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2. Diagnosis Keperawatan : Dx. Ansietas 1. Bina hubungan saling percaya
2. Bantu pasien mengenal
3. Tindakan Keperawatan ansietas
- Membina hubungan saling percaya 3. Ajarkan pasien teknik relaksasi
- Membantu pasien mengenal ansietas untuk meningkatkan kontrol
- Mengajarkan pasien teknik relaksasi untuk meningkatkan dan rasa peraya diri
kontrol dan rasa percaya diri 4. Memotivasi pasien dalam
- Memotivasi pasien dalam melakukan teknik relaksasi melakukan teknik relaksasi
setiap kali ansietas muncul setiap kali ansietas muncul
NamaPasien : Tn. M. S
Alamat : Desa Berlian, Kec. Tilongkabila
IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
Tanggal : 20 juli 2020
Jam: 10.00
S: - Klien mengatakan sudah lebih
1. Kondisi Klien : Tenang dan rileks
DS:- Klien suka merasa cemas dengan kondisi keluarga - Kien mengatakan akan
- Klien mengatakan tidak bisa istirahat dengan tenang mengontrol rasa cemasnya
D0:- Hasil pengukuran tingkat kecemasan klien menunjukan
Kecemasan ringan. O: - Klien tampak rileks
- Klien tidak tampak gelisah saat membahas kondisinya saat
ini. A: - Masalah ansietas teratasi
- Klien tidak bisa tidur dengan nyenyak.
2. Diagnosis Keperawatan : Dx. Ansietas P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk
3. Tindakan Keperawatan melakukan teknik relaksasi jika
- Membina hubungan saling percaya ansietas muncul
- Membantu pasien mengenal ansietas
- Mengajarkan pasien teknik relaksasi untuk meningkatkan
kontrol dan rasa percaya diri
- Memotivasi pasien dalam melakukan teknik relaksasi
setiap kali ansietas muncul