LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA BAKAR
DI RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

MINGGU II 28 September – 02 Oktober 2020

AZIS MULYANA
( 201030200034 )

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN

Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses
patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu,
serta merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang
memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut
(Potter & Perry, 2006).
Luka bakar adalah suatu trauma, kerusakan, atau kehilangan jaringan yang
disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan radiasi yang mengenai kulit,
mukosa dan jaringan yang lebih dalam (IRNA Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya
bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka
bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam
menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi
diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Lama
kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan
jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan
yang terjadi (Moenadjat, 2003).
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak
faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas,
petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(Kusumaningrum, 2008).
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,
bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka
 ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang
membutuhkan perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011).

B. ETIOLOGI
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak
terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari,
listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar,
penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api;
Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki
kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau
menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas.
Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak.
Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder
besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas);
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama
waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang
disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka
bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan,
yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang
disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola
sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas;
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.
Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap
serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas
dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
 4. Gas panas;
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi
jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik;
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan
percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa);
7. Radiasi;
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

C. Klasifikasi Luka Bakar

1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api;
b. Luka bakar karena air panas;
c. Luka bakar karena bahan kimia;
d. Luka bakar karena listrik;
e. Luka bakar karena radiasi;
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:
a. Luka bakar derajat I (super ficial partial-thickness)
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam
proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar
derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan,
terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis
yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang
berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya
sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai
eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitivitas setempat. Luka
derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.
b. Luka bakar derajat II (Deep Partial-Thickness)
 Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna
merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri
karena ujung-ujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada 2:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises
kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih
utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.

2) Derajat II dalam (deep)

Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh.
Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa.
Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
c. Luka bakar derajat III ( Full Thickness)
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih
dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat,
kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi
protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri.
Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa;
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut;
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %;
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %;
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa
yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas
usia 50 tahun;
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada
butir pertama;
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum;
 4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan
luas luka bakar;
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi;
6) Disertai trauma lainnya;
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

4. Berdasarkan Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa
metode yaitu :
a. Wallace Rule of Nine (Adult)
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
b. Rule of Nine (Child)
1) Kepala dan leher : 14%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 16% : 32%
Total : 100%
c. Rule of Nine (Infant)
1) Kepala dan leher : 18%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 14% : 28%
Total : 100%
d. Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram
Lund dan Browder sebagai berikut :
Gambar ilustrasi Rule of Nine
D. Fase Combustio/ Luka Bakar
1. Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi
segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi
saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera
inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase
akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera
termal yang berdampak sistemik.
2. Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi;
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional;
c. Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur.

E. Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau
ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi
jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan
karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis
dan keganasan organ dapat terjadi.
 Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas
dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.
Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal
periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang
terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase
hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang
berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan
kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler
ke dalam ruanga interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume
darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan
ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi.
Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36
jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam.
Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang
dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan
meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar.
Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini
dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok
luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka
bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium
serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera
setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi
sel massif. Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan
tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel
darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta
waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar. Kasus luka bakar
dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan
meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi
renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-
sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam
urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan
mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan
gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor
inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,
gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar
bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan
ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan
hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme.
F. Pathway
1.
Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

Masalah Keperawatan:
Biologis Psikologis Gangguan Citra Tubuh
LUKA BAKAR Defisiensi pengetahuan
Anxietas

Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit /luka

Kerusakan mukosa Keracunan gas CO Masalah Keperawatan:

Penguapan meningkat Resiko infeksi
Nyeri akut
Oedema laring CO mengikat Hb Peningkatan pembuluh darah kapiler Hambatan mobilitas fisik
Kerusakan integritas kulit

Obstruksi jalan nafasHb tidak mampu mengikat O2

Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein)
Gagal nafas
Hipoxia otak
MK: Tekanan onkotik menurun.
Bersihan jalan nafas tak efektif Tekanan hidrostatik meningkat

Cairan intravaskuler menurun

Hipovolemia dan hemokonsentrasi Masalah Keperawatan:

Kekurangan volume cairan

Gangguan sirkulasi makro Masalah Keperawatan:

Gangguan perfusi jaringan

Gangguan perfusi organ penting Gangguan sirkulasi seluler

Gangguan perfusi
Otak Kardiovaskuler Hepar
Hipoxia sel ginjal GI Neurologi Imun
Traktus
Pelepasan katekolamin
Kebocoran kapiler DayaLaju
Hipoxi Gangguan Neurologi
Ginjal Dilatasi lambung tahanmetabolisme
tubuhmeningkat menurun
Sel otak
Penurunan curah jantungFungsi ginjal Hipoxia hepatik
Hambahan pertumbuhan
Glukoneogenesis glukogenolisis

Gagal fungsi sentralGagal jantung Gagal ginjal Gagal hepar

MK: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

G. Manifestasi Klinis
Kedalaman Bagian Gejala Penampilan Perjalanan
dan Penyebab Kulit Yang Luka Kesembuhan
Luka Bakar terkena

Derajat Satu Epidermis  Kesemutan  Memerah;  Kesembuhan

menjadi putih lengkap dalam
 Tersengat  Hiperestesia
jika ditekan waktu satu
matahari (super
minggu
sensitive)  Minimal atau
 Terkena Api
tanpa edema  Pengelupasan
dengan  Rasa nyeri
kulit
intensitas mereda jika
rendah didinginkan

Derajat Dua Epidermis  Nyeri  Melepuh;  Kesembuhan

dan Bagian dasar luka luka dalam
 Tersiram air  Hiperestesia
Dermis berbintik– waktu 2–3
mendidih
 Sensitif bintik merah, minggu
 Terbakar terhadap udara epidermis
 Pembentukan
oleh nyala yang dingin retak,
parut dan
api permukaan
depigmentasi
luka basah
 Infeksi dapat
 Edema
mengubahnya
menjadi
derajat tiga

Derajat Tiga Epidermis,  Tidak terasa  Kering; luka  Pembentukan

Keseluruhan nyeri bakar eskar
 Terbakar api
Dermis dan berwarna
 Syok  Diperlukan
 Terkena kadang– putih seperti
pencangkokan
cairan kadang  Hematuri dan badan kulit
mendidih jaringan kemungkinan atau berwarna  Pembentukan
dalam waktu subkutan hemolisis gosong. parut &
yang lama hilangnya
 Mungkin  Kulit retak
kontur serta
 Tersengat terdapat luka dengan bagian
 arus listrik masuk dan kulit yang fungsi kulit.
keluar (pada tampak
 Hilangnya jari
luka bakar
 edema tangan atau
listrik)
ekstermitas
dapat terjadi

H. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsentrasi Interstitial ke Hemodilusi.

cairan insterstitial. oedem pada vaskuler.
ekstraseluler. lokasi luka bakar.

Fungsi renal. Aliran darah Oliguri. Peningkatan Diuresis.

renal aliran darah
berkurang renal karena
karena desakan darah
desakan darah meningkat.
turun dan CO
berkurang.

Kadar sodium/ Na+ Defisit sodium. Kehilangan Defisit sodium.

natrium. direabsorbsi Na+ melalui
oleh ginjal, diuresis
tapi (normal
kehilangan kembali
+
Na melalui setelah 1
eksudat dan minggu).
tertahan dalam
cairan oedem.
Kadar K+ dilepas Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.
potassium. sebagai akibat kembali ke
cidera jaringan dalam sel, K+
sel-sel darah terbuang
merah, K+ melalui
berkurang diuresis (mulai
ekskresi 4-5 hari
karena fungsi setelah luka
renal bakar).
berkurang.

Kadar protein. Kehilangan Hipoproteinemia. Kehilangan Hipoproteinemia.

protein ke protein waktu
dalam jaringan berlangsung
akibat terus
kenaikan katabolisme.
permeabilitas.

Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan

nitrogen. jaringan, nitrogen negatif. jaringan, nitrogen negatif.
kehilangan kehilangan
protein dalam protein,
jaringan, lebih immobilitas.
banyak
kehilangan
dari masukan.

Keseimbangan Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis

asam basa. anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
perfusi bicarbonas
jarinagn melalui
berkurang diuresis,
peningkatan hipermetabolis
asam dari me disertai
produk akhir, peningkatan
fungsi renal produk akhir
 berkurang metabolisme.
(menyebabkan
retensi produk
akhir tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.

Respon stres. Terjadi karena Aliran darah renal Terjadi karena Stres karena luka.
trauma, berkurang. sifat cidera
peningkatan berlangsung
produksi lama dan
cortison. terancam
psikologi
pribadi.

Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentrasi.

panas, pecah termal. pada hari-hari
menjadi fragil. pertama.

Lambung. Curling ulcer Rangsangan Akut dilatasi Peningkatan

(ulkus pada central di dan paralise jumlah cortison.
gaster), hipotalamus dan usus.
perdarahan peingkatan
lambung, jumlah cortison.
nyeri.

Jantung. MDF Disfungsi jantung. Peningkatan CO menurun.

meningkat 2x zat MDF
lipat, (miokard
merupakan depresant
glikoprotein factor) sampai
yang toxic 26 unit,
yang bertanggung
dihasilkan oleh jawab terhadap
kulit yang syok septic.
terbakar.
I. Prognosis
Orang yang berusia sangat muda dan tua memilki resiko mortalitas yang tinggi
sesudah mengalami luka bakar. Peluang untuk bertahan hidup lebih besar pada
anak–anak yang berusia diatas 5 tahun dan pada orang dewasa yang berusia
40 tahun atau kurang. Cedera inhalasi yang menyertai luka bakar sendiri akan
memperberat prognosis pasien. Hasil akhir tergantung pada dalamnya dan luasnya
luka bakar disamping pada status kesehatan sebelum luka bakar serta usia pasien.
(Smeltzer, 2001)

J. Penatalaksanaan
Pengobatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan beratnya luka bakar serta
pertimbangan penyebabnya. Resusitasi cairan penting dalam menangani kehilangan
cairan intravascular. Oksigen diberikan melalui masker atau ventilasi buatan. Luka
bakarnya sendiri dapat di tutupi balutan steril basah atau kering. Penambahan obat
topikal dapat juga diindikasikan. Luka bakar berat memerlukan debridement luka
dan transplantasi kulit.
Menurut R. Sjamsuhidajat (2010) penatalaksanaan medis pada penderita luka
bakar sebagai berikut:
1. Mematikan sumber api;
2. Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh
(menyelimuti, menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke
air);
3. Merendam atau mengaliri luka dengan air;
4. Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar dalam air atau
menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 15 menit. Pada luka bakar
ringan tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel
jaringan dan menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan
mencegah infeksi sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi;
5. Rujuk ke Rumah Sakit;
Pada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ke Rumah Sakit yang
memiliki unit luka bakar dan selama perjalanan pasien sudah terpasang infus.
6. Resusitasi;
 Pada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas. Namun bila terjadi
syok segera di lakukan resusitasi CAB
a) Pernafasan:
1) Udara panas  mukosa rusak  oedem obstruksi.
2) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin  iritasi
bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas
b) Sirkulasi
gangguan permeabilitas kapiler  cairan dari intravaskuler pindah ke
ekstravaskuler  hipovolemi relatif  syok  ATN (acute tubular necrosis)
 gagal ginjal.
a. Circulation
1) Nilai frekuensi nadi dan karakternya;
2) Ambil darah untuk cross match, DPL, ureum dan elektrolit;
3) Perawatan local.
Untuk luka bakar derajat I dan II biasa dilakukan perawatan lokal
yaitu dengan pemberian obat topical seperti salep antiseptic contoh
golongan: silver sulfadiazine, moist exposure burn ointment, ataupun
yodium providon.
b. Airway Management
1) Bersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat dagu pada
pasien tidak sadar (HTCL) / Jaw thrust. Bila sumbatan oleh karena
secret lakukan suction;
2) Lindungi jalan napas dengan nasofaringeal airway;
3) Pembedahan (krikotiroidotomi) bila indikasi trauma inhalasi /gagal
intubasi.
c. Breathing/Pernapasan
1) Berikan supplement O2;
2) Nilai frekuensi napas dan pergerakkan dinding thoraks;
3) Pantau oksimetri nadi dan observasi.
7. Infus, kateter, CVP, oksigen, laboratorium, kultur luka;
8. Resusitasi cairan Baxter;
 Untuk pemberian cairan intravena pada pasien luka bakar biasa menggunakan
rumus yang direkomendasikan oleh Envans, yaitu:

Luas luka dalam persen x BB(kg) = mL NaCl /24 jam

Luas luka dalam persen x BB (kg) = mL Plasma/24 jam
2000 cc gluksosa 5%/24 jam

Dewasa : Baxter ( RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. )

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal
( RL : Dextran = 17 : 3 ) 2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½  diberikan 8 jam pertama
½  diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua :
Dewasa: Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.
Anak: Diberi sesuai kebutuhan faal.
9. Monitor urine dan CVP.
10. Topikal dan tutup luka
a. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik;
b. Tulle (sofratulle): gauze dilapisi antibiotic topical;
c. Silver sulfa diazin tebal;
d. Tutup kassa tebal;
e. Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
11. Obat – obatan
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian;
b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
 kultur;
c. Analgetik : kuat (morfin, petidine);
d. Antasida : kalau perlu.

K. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :
b. Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak
sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera;
c. Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang
diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah;
d. Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi;
e. GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon
dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida;
f. Elektrolit serum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis;
g. Glukosa serum: Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress;
h. Albumin serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan;
i. BUN/ Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan;
j. Alkali fosfatase: peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial/ gangguan pompa natrium;
k. Kultur luka: data dasar dan diulang secara periodic;
l. Urine Lengkap: Warna hitam kemerahan pada urine sehubungan dengan
myoglobin;
2. Rontgen: Foto Thorax, dll (mengetahui adanya edema paru dll);
3. Scan Paru : dilakukan untuk menentukan luasnya cedera inhalasi;
 4. EKG: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia,
terutama pada luka bakar listrik;
5. CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih
dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak.

L. Komplikasi Luka Bakar

1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal;
2. Sindrom kompartemen. Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya
pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan
meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang
melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas
distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia;
3. Adult Respiratory Distress Syndrome. Akibat kegagalan respirasi terjadi jika
derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien;
4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling. Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus
merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dapat
mengakibatkan nausea. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress
fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah
occulta (samar) dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarah,
ini merupakan tanda-tanda ulkus curling;
5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik
yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya
pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan;
haluaran urine, curah jantung, tekanan vena sentral, perubahan tekanan darah
dan peningkatan frekuensi denyut nadi;
6. Gagal ginjal akut. Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan
resusiratsi cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin
terdeteksi dalam urine.

M. PENGKAJIAN
1. Data biografi;
 Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal
MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi
selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka
bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatas 80 tahun
memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen
K.C). Data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi
terhadap luka bakar, agama dan pendidikan menentukan intervensi yang tepat
dalam pendekatan;
2. Keluhan utama;
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri,
sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam
melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality
(p,q,r,s,t). Sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami
luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada
penurunan ekspansi paru;
3. Riwayat penyakit sekarang;
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase
: fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48
jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang);
4. Riwayat penyakit masa lalu;
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalahgunaan
obat dan alcohol;
5. Riwayat penyakit keluarga;
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi: jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah
kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan;
6. Riwayat psiko social;
Mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan
perawatan yang lama sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas.
Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
a. Bernafas;
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk mengii; partikel karbon
dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi
cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka
bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/ mengii (obstruksi sehubungan
dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
b. Makan dan Minum;
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan
kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
c. Eliminasi;
pengeluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot
dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus/ tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/ peristaltik
gastrik;
d. Gerak dan Aktifitas;
Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
e. Istirahat dan Tidur;
Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi klien
ddan akan mempengaruhi proses penyembuhan;
f. Pengaturan Suhu;
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa jam
pertama pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar akan
 mengalami hipertermia karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya
infeksi
g. Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien
tidak dapat melakukan sendiri.
h. Rasa Aman
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area
kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/ status syok.
1) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal;
2) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih
dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat
berlanjut sampai 72 jam setelah cedera;
3) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar. Adanya fraktur/ dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor,
kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
i. Rasa Nyaman
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar
ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar
ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar
derajat tiga tidak nyeri.
 j. Sosial
Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga klien
mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
k. Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami

7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum;
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit
dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka
bakar mencapai derajat cukup berat;
b. TTV;
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga
tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama;
c. Pemeriksaan kepala dan leher;
1) Kepala dan Rambut;
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka
bakar;
2) Mata;
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya
benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata
yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar;
3) Hidung;
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu
hidung yang rontok;
4) Mulut;
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena
intake cairan kurang;
5) Telinga;
 Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen;
6) Leher;
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan.
d. Pemeriksaan Thorak/ dada;
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru,
auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi;
e. Abdomen;
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada
area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital;
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor/ terdapat lesi merupakan tempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber
infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter;
g. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
h. Pemeriksaan Neurologi;
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila suplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang
hebat (syok neurogenik);
i. Pemeriksaan kulit.
1) Luas luka bakar;
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode
yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”
2) Kedalaman luka bakar;
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka
bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah
diuraikan dimuka;
3) Lokasi/ area luka.
 Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian
khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah.
Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat
mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan
karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka
dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena
terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian
terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi
(circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat
menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya
tajam penglihatan.

Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas atas
18% 18% 18 %
(kanan dan kiri)

Badan depan 18% 18% 18%

Badan belakang 18% 18% 18%

Ektrimitas bawah
27% 31% 30%
(kanan dan kiri)

Genetalia 1% 1% 1%

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d nyeri pada area luka bakar;
b. Resiko perfusi renal tidak efektif b.d luka bakar;
c. Gangguan citra tubuh b.d perubahan struktur/ bentuk tubuh (luka bakar) d.d luka
bakar;
 d. Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (kerusakan
integritas kulit) d.d terdapat luka bakar merah kehitaman di sekitar tangan dan
kaki;
e. Defisit nutrisi b.d pengingkatan kebutuhan metabolisme;
f. Resiko ketidakseimbangan cairan b.d luka bakar d.d intake output tidak
seimbang;
g. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload;
h. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi.

O. PERENCANAAN KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik;
Observasi
- Identifikasi skala nyeri;
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri;
- Identifikasi respons nyeri non verbal;
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri;
- Identifikasi pengetahuan tentang nyeri;
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup;
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan;
- Monitor efek samping penggunaan analgetik.
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri;
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri;
- Fasilitasi istirahat dan tidur;
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri.
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri;
- Jelaskan strategi meredakan nyeri;
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri;
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat;
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
b. Resiko perfusi renal tidak efektif b.d luka bakar;
Observasi
- Monitor status kardiopolmonal (frekuensi, kekuatan nadi, frekuensi nafas dan
TD)
- Monitor status oksigenasi;
- Monitor status cairan;
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil;
- Periksa riwayat alergi.
Terapeutik
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%;
- Pasang jalur IV, jika perlu;
- Pasang kateter urine, untuk menilai produksi urine, jika perlu;
- Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi.
Edukasi
- Jelaskan penyebab/faktor risiko syok;
- Jelaskan tanda dan gejala syok.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu;
- Kolaborasi pemberian anti inflamasi, jika perlu.
c. Gangguan citra tubuh b.d perubahan struktur/bentuk tubuh (luka bakar);
Observasi
- Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi sosial;
- Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan.
Terapeutik
- Diskusikan perubah tubuh dan fungsinya;
- Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri;
- Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh.
Edukasi
- Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan citra tubuh;
- Anjurkan mengungkapkan ganbaran diri terhadap citra tubuh.
d. Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (kerusakan
integritas kulit);
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik.
Terapeutik
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan, sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien;
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi.
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi;
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar;
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan;
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
e. Defisit nutrisi b.d pengingkatan kebutuhan metabolisme;
Observasi
- Identifikasi status nutrisi;
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan;
- Identifikasi makanan yang disukai;
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien;
- Monitor asupam makanan.
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu;
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi;
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein;
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu.
Kolaborasi
- kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nurien
yang diberikan, jika perlu.
f. Resiko ketidakseimbangan cairan b.d luka bakar;
Observasi
 - Monitor status hidrasi;
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium.
Terapeutik
- Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam;
- Berikan cairan intravena, jika perlu.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu.
g. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload;
Observasi
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung;
- Monitor intake dan output cairan;
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktifitas;
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat.
Terapeutik
- Berikan dukungan emosional dan spiritual.
h. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi.
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan;
- Berikan kesempatan untuk brtanya.
Edukas
- Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan.

P. IMPLEMENTASI
Menurut Mulyadi (2015:12), implementasi mengacu pada tindakan untuk
mencapai tujuan-tujua n yang telah ditetapkan dalam suatu keputusan, tindakan ini
berusaha untuk mengubah keputusan-keputusan tersebut menjadi pola-pola
operasional serta berusaha mencapai perubahan-perubahan besar atau kecil
sebagaimana yang telah diputuskan sebelumnya. Implementasi pada hakikatnya juga
merupakan upaya pemahaman apa yang seharusnya terjadi setelah program
 dilaksanakan. Dalam tataran praktis, implementasi adalah proses pelaksanaan
keputusan dasar. Proses tersebut terdiri atas beberapa tahapan yaitu:
a. Tahapan pengesahan peraturan perundangan;
b. Pelaksanaan keputusan oleh instansi pelaksana;
c. Kesediaan kelompok sasaran untuk menjalankan keputusan;
d. Dampak nyata keputusan baik yang dikehendaki maupun tidak;
e. Dampak keputusan sebagaimana yang diharapkan instansi pelaksana;
f. Upaya perbaikan atas kebijakan atau peraturan perundangan;
Proses persiapan implementasi setidaknya menyangkut beberapa hal penting yakni:
1. Penyiapan sumber daya unit dan metode;
2. Penerjemahan kebijakan menjadi rencana dan arahan yang dapat diterima dan
dijalankan;
3. Penyediaan layanan, pembayaran dan hal lain secara utuh.

Q. EVALUSI SOAP
Menurut Meirisa pada tahun 2013, menjelaskan evaluasi merupakan tahap akhir
yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan
tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah. Pada tahap evaluasi, perawat
dapat mengetahui seberapa jauh diagnosis keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaan telah tercapai.
Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan tetapi tahap
ini merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan. Pengumpulan
data perlu direvisi untuk menentukan kecukupan data yang telah dikumpulkan dan
kesesuaian perilaku yang observasi. Diagnosis juga perlu dievaluasi dalam hal
keakuratan dan kelengkapannya. Evaluasi juga diperlukam pada tahap intervensi
unruk menentukan apakah tujuan intervensi tersebut dapat dicapai secara efektif
(Nursalam, 2008).
 LAPORAN KASUS
LUKA BAKAR
DI RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

MINGGU II 28 September – 02 Oktober 2020

AZIS MULYANA
( 201030200034 )

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Asuhan Keperawatan Pada Tn. Endi Saepudin Dengan Luka Bakar

di Rumah Sakit Pusat Pertamina Jakarta

A. PENGKAJIAN
Jam : 12.00 WIB
Pengkajian tgl : 28 September 2020 NO. RM 727888
Tanggal MRS : 28 September 2020 Dx. Masuk : Luka Bakar 40% grade II,III
Ruang/Kelas : Burn Unit RSPP Dokter yang merawat : dr. Ayu, Sp.BP

Nama : Tn. Endi Saepudin

1.Identitas

Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Rawa Puspa, Bogor
Utara
Keluhan utama :
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Luka Bakar

Riwayat penyakit saat ini :

Lima hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tersengat listrik tegangan tinggi ketika sedang
bekerja dengan luka bakar di daerah kedua tangan dan kedua kaki. Saat itu pasien langsung
pingsan dan dilarikan ke rumah sakit terdekat (RS Simpangan Depok). Oleh dokter yang
merawat, pasien dirujuk ke RSPP.
Saat pengkajian didapatkan, hasil TTV :
TD : 162/93 mmhg N : 112 X/menit RR : 22 X/ menit S : 38,2 0C
Spo2 : 97%

Penyakit yang pernah diderita :

Pasien tidak mempunyai keluhan apa-apa sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada aggota keluarga yang menderita sakit berat.

Riwayat Kesehatan Lingkungan :

Pasien bekerja di lingkungan yang mempunyai risiko tinggi untuk tersengat listrik

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran:
Tanda vital TD: 162/93 mmHg Nadi: 112 x/mnt Suhu : 38,2 ºC
RR: 22 x/mnt

Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur

Pernafasan

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:

Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi
Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Masalah:

Tidak ada masalah

 Irama jantung:  Reguler  IregulerS1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
Kardiovaskuler CRT:  < 3 dt  > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah

Masalah:

Tidak ada masalah

GCS Eye: Verbal: Motorik: Total:

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Persyarafan

Lain-lain:
Istirahat / tidur: 6 jam/hari Gangguan tidur: Tidak ada

Masalah:

Tidak ada masalah

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain: Konjungtiva
tidak anemis, tidak ada kelainan
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga : Baik
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  TidakJelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jika Ya, Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:

Tidak ada masalah

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: 4710 cc/hr Warna: Kuning jernih Bau: Khas urine
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Terpasang kateter
Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak
Perkemihan

Nyeri tekan  Ya  Tidak

Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia Lain-lain: Tidak ada kelainan

Masalah: 

Tidak ada masalah

 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: 3-4 x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Diet :
Minum : 600 cc/hari Jenis: Air Putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan
menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain: Tidak ada gangguan
Abdomen :  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan,
Lokasi: Peristaltik 1 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar 1 x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi : Keras Bau: Khas Warna: Coklat
Lain-lain:
Masalah:
Tidak ada masalah
Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Muskuloskeletal/ Integumen

Kekuatan otot:

2222 2222
2222 2222
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat 
Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
Luka  Ada  Tidak ada Lokasi : Ekstremitas atas & Bawah
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan:
kalor/dolor/rubor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah:
1. Intoleransi aktifitas
2. Nyeri akut
3. Resti infeksi/ resiko infeksi
4. Gangguan perfusi jaringan perifer
Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak
Endokrin

Hiperglikemia  Ya  TidakHipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya  TidakPus  Ya  Tidak
Masalah:
Tidak ada masalah
Mandi : 1 kali sehari Sikat gigi : 1 kali sehari
Personal Higiene

Keramas: 2 kali dalam seminggu Memotong kuku : 2 kali dalam seminggu

Ganti pakaian : 1 kali sehari

Masalah: Masalah:
Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL (personal
hygiene)
Orang yang paling dekat: Keluarga
Psiko-sosio- spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Baik

Kegiatan ibadah: Shalat 5 waktu
Lain-lain :

Masalah:
Tidak ada masalah
 Laboratorium

Hasil pemeriksaan Laboratorium (28/09/2020)

Hemoglobin : 11,6 g/dL
Hematokrit : 35 %
Leukosit : 10.100 / μl
Trombosit : 257.000 / μl
Albumin : 2,6 g/dL
PT : 16,5 detik
aPTT : 42,8 detik
SGOT : 208 u/L
SGPT : 149 u/L
Ureum : 39 mg/dL
Kreatinin : 0,9 mg/dL
Natrium : 133 mEq/L
Kalium : 4,0 mEq/L
Clorida : 109 mEq/L
Gula Darah : 148 mg/dL

• Hasil Pemeriksaan AGD

pH : 7,472
PCO2 : 30,7
pO2 : 80,0
SO2 : 97
BE : -1,2
Beb : 0,1
SBC : 24,5
HCO3 : 22,6
TCO2 : 23,6

Hasil Pemeriksaan Urine Lengkap

Sedimen
Sel Epitel +
Pemeriksaan penunjang

Leukosit 2-3
Eritrosit 13-15
Silimder -
Kristal -
Bakteri -
Berat Jenis 1,025
pH 7.0
Protein +
Glukosa -
Keton -
Darah/Hb ++
Bilirubin -
Urobilinogen 0.2
Nitrit -
Esterase Elektrolit -
Lain-lain
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

ID Radiologi : 2009.0908
ID Kunjungan 202028090004
Dokter Pengirim : dr. Maya, Sp.BP
Tanggal Pemeriksaan : 28 Spetember 2020
Klinis : NON ICD
Ruang : Burn Unit
Pemeriksaan : Thorax PA
Nama : Tn. Endi Saepudin
No RM 727888
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 32 tahun
Alamat : Rawa Puspa, Bogor Utara

 Hasil Thorax Proyeksi AP (28/09/2020)

Hasil Klinis :
 Trakea ditengah
 Mediastinum tak melebar
 Cor : tak tampak membesar, bentuk dan letak norma
 Pulmo : tampak normal
 Kedua hilus tak tampak membesar
 Diapragma baik
 Sinus kostofrenkus lancip
 Tulang-tulang baik
 Soft tissue baik

Kesan : Tidak tampak kelainan radiologis pada cord an pulmo saat ini.
TERAPI OBAT

NAMA GOLONGAN INDIKASI

Paracetamol Anti inflamsi Untuk mengurangi rasa nyeri ringan sampai menengah,
IV 500mg Sakit kepala, sakt gigi dan dapat menurunkan demam
3 x 1 tab
Meropenem Antibiotik Untuk mengomati dan mencegah infeksi bakteri
3 x 1gr Sefalosforin
Vit C Vitamin Mempertahankan stamina dan meningktakan granulasi
2 x 500 gr
Lansoprazol Protonpump Menurunkan sekresi asam lambung berlebihan
2 x 1 amp inhibator
Ketorolac Anti Untuk mengatasi nyeri sedang hingga nyeri berat untuk
3 x 1 amp Inflamatory sementara

TERAPI NON FARMAKOLOGI DISTRAKSI RELAKSASI

JENIS TERAPI MANFAAT

Relaksasi Nafas Dalam Untuk Mengurangi nyeri, stress, dan kegelisahan

Relaksasi Imajinasi Untuk mengurangi nyeri, stress dan kegelisahan

 ANALISA DATA

NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS: Nyeri akut Agen pencedera fisik
 Klien mengeluh terasa d.d
nyeri dan panas pada nyeri pada luka bakar
area luka bakarnya di sekitar tangan dan
 Klien meneluh nyeri kaki
pada luka bakar di (D.0077)
sekitar tangan dan kaki

DO:
 Hasil TTV:
TD : 162/93 mmhg
N : 112x/ menit
RR : 22x/ menit
S : 38,2 oC
 Klien nampak meringis
kesakitan
 Terdapat edema di
tangan dan kaki
P: Trauma luka bakar
Q: Terasa panas
R: Sisi trauma/ cidera
yang sakit
S: Skala nyeri 6
T: Hilang timbul dan
meningkat jika
adanya aktivitas
2 DS: Luka bakar Resiko
Klien merasa lemah d.d ketidakseimbangan
Intake output cairan
DO: tidak seimbang
 Turgor kulit kering (D.0037)
 Mukosa kering
 CVP abnormal
 Intake Output tidak
seimbang
 Kadar kalium, natrium
abnormal
 Intake minum
600cc/hari
 Pengeluaran urine
4.710 cc /24 jam
3 Ds: Ketidakadekuatan Resiko infeksi
 Klien mengeluh perih pertahanan tubuh
dan sakit primer (kerusakan
integritas kulit)
Do: d.d.
 Terdapat luka bakar terdapat luka bakar
berwarna merah merah kehitaman di
kehitaman di tangan sekitar tangan dan
dan di kaki kaki
 Terdapat edema (D.0142)
 Hasil TTV:
TD : 162/93 mmhg
N : 112x/ menit
RR : 22x/ menit
 S : 38,2 oC
 4 Ds: d.d Gangguan mobilitas
 Klien mengatakan nyeri saat bergerak fisik
nyeri saat bergerak (D.0054)
 Klien mengatakan
enggan melakukan
pergerakan
 Klien mengatakan
merasa cemas saat
bergerak
Do :
 Hasil TTV:
TD : 162/93 mmhg
N : 112x/ menit
RR : 22x/ menit
S : 38,2 oC

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencedera fisik d.d nyeri pada luka bakar di sekitar
tangan dan Kaki;
2. Resiko ketidakseimbangan cairan (D.0037) b.d luka bakar d.d intake output
tidak seimbang;
3. Resiko infeksi (D.0142) b.d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
(kerusakan integritas kulit) d.d terdapat luka bakar merah kehitaman di sekitar
tangan dan kaki;
4. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) d.d nyeri saat bergerak.

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. Endi Saepudin Nama Mahasiswa : Azis Mulyana

Ruang : Burn Unit RSPP NPM : 201030200034
No.M.R. : 727888

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi

dan jam Keperawatan Kriteria Hasil (SIKI)
(SDKI) (SLKI)

1 28/09/2020 Nyeri akut b.d agen Setelah Observasi

pencedera fisik dilakukan - Identifikasi skala
 d.d intervensi nyeri
nyeri pada luka keperawatan - Identifikasi lokasi,
bakar di sekitar 2x24 jam, maka karakteristik, durasi,
tangan dan kaki nyeri akut frekuensi, kualitas,
(D.0078) menurun intensitas nyeri
- Identifikasi respons
Kriteria hasil: nyeri non verbal
- Keluhan nyeri - Identifikasi faktor
menurun yang memperberat
- Meringis dan memperingan
menurun nyeri
- Gelisah - Identifikasi
- Kesulitan tidur pengetahuan tentang
menurun nyeri
(L.08066) - Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
- Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik

Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
 dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
(I.108234)
2 28/09/2020 Resiko Setelah Observasi
ketidakseimbangan dilakukan - Monitor status
cairan b.d luka intervensi hidrasi
bakar d.d intake keperawatan - Monitor hasil
output tidak 2x24 jam, maka pemeriksaan
seimbang resiko laboratorium
(D.0037) ketidakseimbang
an cairan Terapeutik
meningkat. - Catat intake-output
dan hitung balance
Kriteria hasil: cairan 24 jam
- Asupan cairan - Berikan cairan
meningkat intravena, jika perlu
- Kelembapan
membran Kolaborasi
mukosa - Kolaborasi
meningkat pemberian diuretik,
- Edema jika perlu
menurun (I.03098)
- Dehidrasi
menurun
- TD membaik
- Turgor kulit
membaik
- Denyut nadi
radial
membaik
(L.03020)

3 28/09/2020 Resiko infeksi b.d Setelah Observasi

Ketidakadekuatan dilakukan - Monitor tanda dan
pertahanan tubuh intervensi gejala infeksi lokal
 primer (kerusakan keperawatan dan sistemik
integritas kulit) 2x24 jam, maka
d.d resiko infeksi Terapeutik
terdapat luka bakar menurun - Berikan perawatan
merah kehitaman di Kriteria hasil: kulit pada area
sekitar tangan dan - Demam edema
kaki menurun - Cuci tangan,
(D.0077) - Kemerahan sebelum dan
menurun sesudah kontak
- Nyeri dengan pasien dan
menurun lingkungan pasien
- Bengkak - Pertahankan teknik
menurun aseptik pada pasien
(L.14137) beresiko tinggi

Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
- Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
(I.14539)
4 28/09/2020 Gangguan Setelah Observasi
mobilitas fisik d.d dilakukan - Identifikasi adanya
nyeri saat bergerak intervensi nyeri atau keluhan
(D.0054) keperawatan fisik lainnya
2x24 jam, maka - Identifikasi toleransi
mobilitas fisik fisik melakukan
meningkat. pergerakan

Kriteria hasil: Terapeutik

 Pergerakan - Libatkan keluarga
ekstremitas untuk membantu
meningkat pasien dalam
 Rentang gerak meningkatkan
(ROM) pergerakan
meningkat - Fasilitasi aktivitas
 Nyeri mobilisasi dengan
menurun alat bantu (misalnya,
(L.05042) pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika
perlu

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(misalnya, duduk di
tempat tidur dan
pindah dari tempat
tidur ke kursi
(I.06171)
D. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Endi Saepudin

Diagnosis Medis : Luka Bakar 40% grade II, III
Ruang Rawat : Burn Unit RSPP

TGL/ DIAGNOSA NAMA

JAM KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI & TTD

28/09/20 Nyeri akut b.d Observasi S: AM

agen
- Mengidentifikasi  Klien mengeluh terasa
pencedera fisik
09.00 d.d nyeri pada skala nyeri nyeri dan panas pada
luka bakar di
- Mengidentifikasi area luka bakarnya
sekitar tangan
09.05 dan Kaki lokasi,  Klien meneluh nyeri
(D.0077)
karakteristik, pada luka bakar di
09.10 durasi, frekuensi, sekitar tangan dan kaki
kualitas, O:
09.15 intensitas nyeri  Hasil TTV:
- Mengidentifikasi TD: 162/93 mmhg
09.20 respons nyeri non N: 112x/ menit
verbal RR : 22x/ menit
09.25 - Mengidentifikasi S : 38,2 oC
faktor yang  Klien nampak meringis
09.40 memperberat dan kesakitan
memperingan  Terdapat edema di
09.55 nyeri tangan dan kaki
- MengIdentifikasi P: Trauma luka bakar
pengetahuan Q: Terasa panas
tentang nyeri R: Sisi trauma/ cidera
- Memonitor yang sakit
keberhasilan S: Skala nyeri 6
terapi T: Hilang timbul dan
komplementer meningkat jika adanya
yang sudah aktivitas
diberikan A:
- Memonitor efek Masalah belum teratasi
samping P:
penggunaan Lanjutkan intervensi
 analgetik

Terapeutik
- Memberikan
teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
- Mempertimbangk
an jenis dan
sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Menjelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
- Menjelaskan
strategi
meredakan nyeri
- Menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Menganjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Mengajarkan
teknik non
farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi
- Berkolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
(I.108234)
28/09/20 Resiko Observasi S: AM
ketidakseimba
10.30 - Memonitor status  Klien merasa lemah
ngan cairan
b.d luka bakar hidrasi
d.d intake
10.35 - Memonitor hasil O:
output tidak
seimbang pemeriksaan  Turgor kulit kering
(D.0037)
laboratorium  Mukosa kering
10.45
 CVP abnormal
Terapeutik  Intake Output tidak
11.00 - Mencatat intake- seimbang
output dan hitung  Kadar kalium, natrium
11.30 balance cairan 24 abnormal
jam  Intake minum 600cc/hari
- Memberikan  Pengeluaran urine
cairan intravena, 4.710cc /24 jam
jika perlu

A: Masalah belum teratasi

Kolaborasi
- Berkolaborasi P: Lanjutkan intervensi
pemberian
diuretik, jika
perlu
(I.03098)
28/09/20 Resiko infeksi Observasi S: AM
b.d
12.40 - Memonitor tanda  Klien mengeluh perih dan
Ketidakadekua
tan pertahanan dan gejala infeksi sakit
tubuh primer
12.50 lokal dan sistemik
(kerusakan
integritas O:
kulit) d.d
12.55 Terapeutik  Terdapat luka bakar
terdapat luka
bakar merah - Memberikan berwarna merah
 13.00 kehitaman di perawatan kulit kehitaman di tangan dan
sekitar tangan
dan kaki pada area edema di kaki
13.40 (D.0142) - Mencuci tangan,  Terdapat edema
sebelum dan  Hasil TTV:
13.45 sesudah kontak TD : 162/93 mmhg
14.00 dengan pasien dan N : 112x /menit
lingkungan pasien RR : 22x/ menit
14.10 - Mempertahankan S : 38,2 oC
teknik aseptik
pada pasien A:
beresiko tinggi Masalah belum teratasi

Edukasi P:
- Menjelaskan Lanjutkan intervensi
tanda dan gejala
infeksi
- Mengajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
- Menganjurkan
meningkatkan
asupan cairan
- Menganjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
(I.14539)
28/09/20 Gangguan Observasi S: AM
mobilitas fisik
15.00 d.d nyeri saat - Mengidentifikasi  Klien mengatakan nyeri
bergerak. adanya nyeri atau saat bergerak
(D.0054)
15.20 keluhan fisik  Klien mengatakan enggan
lainnya melakukan pergerakan
15.30 - Mengidentifikasi  Klien mengatakan merasa
toleransi fisik cemas saat bergerak
15.45 melakukan
pergerakan O:
16.00  Hasil TTV:
Terapeutik TD: 162/93 mmhg
- Melibatkan N : 112x/ menit
keluarga untuk RR : 22x/ menit
membantu pasien S : 38,2 oC
dalam
meningkatkan A:
pergerakan Masalah belum teratasi
- Memfaasilitasi
aktivitas mobilisasi P:
dengan alat bantu Lanjutkan intervensi
(mis, pagar tempat
tidur)

Edukasi
- Menjelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
- Menganjurkan
melakukan
mobilisasi dini
- Mengajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(misalnya, duduk
di tempat tidur dan
pindah dari tempat
tidur ke kursi
(I.06171)
 DAFTAR PUSTAKA

A. Aziz Alimul Hidayat. 2008. Keterampilan Dasar Praktik Klinik Cetakan II.
Jakarta : Salemba Mahardika.
Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W,
editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC

Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
Nanda Nic-Noc. Jogjakarata : Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta

Brunner, Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8. Jakarta:
EGC.
Doengoes, M.E., 1999, Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3, EGC, Jakarta.

Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: Aditya Media

Erick Chandowo. 2011. Laporan Pendahuluan Luka Bakar 3. Available.on
http://www.academia.edu/7710988/LAPORAN_PENDAHULUAN_LUKA_BA
KAR_3 diakses tanggal 22 Nopember 2016
https://www.academia.edu/8542579/Askep_Luka_Bakar_Combustio_,diakses
tanggal 22 Nopember 2016
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River

Lukman Abdul. 2011. Askep Luka Bakar Combustio. Available.on

Mansjoer,dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta : Media Aeuscullapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.

Nanda International. 2013.Aplikasi Asuhan Keperawata Berdasarkan Diagnosa Medis

& NANDA NIC- NOC Jilid 1 & 2. Jakarata:
Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.