LAMPIRAN 1

PENGKAJIAN POSTPARTUM

ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL PADA NY. C USIA 24 (TH),

P1A1 DENGAN.............. DIRUANG B RS. D KOTA CIMAHI

I. PENGKAJIAN
A. Identitas :
Identitas klien : Penanggung jawab :
Nama : Ny. C Nama : Tn. G
Umur : 24 Tahun Umur : 26 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji Pekerjaan : TNI
Alamat : Ngamprah Padalarang Alamat : Ngamprah
Tgl masuk : 27 Juli 2020 Hub. Dg klien : Suami
Tgl pengkajian : 27 Juli 2020
No medrec : Tidak terkaji
Diagnosa medis :

B. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama : .................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : .................
3. Riwayat Obstetri yang lalu

Kelahiran : Umur
Komplikasi Keadaan
abortus, anak &
No Tahun Penolong Tindakan kehamilan, anak
Preterm, Janis
persalinan, dan nifas sekarang
aterm, mati kelamin

4. Riwayat Kehamilan ini

HPHT :…
Kehamilan yang ke- : …
HPL :…
Keluhan-keluhan
Trimester I :…
Trimester II :…
Trimester III :…
 Pergerakan anak : Kapan :…
Berapa kali :…

5. Riwayat persalinan sekarang

a. Tempat melahirkan : Ruang bersalin RS. Dustira
b. Jenis persalinan : Spontan
c. Ditolong oleh : Dokter dan Bidan
d. Komplikasi/ kelainan dalam persalinan
Partus lama :… jam/menit
Plasenta : Spontan …
Lengkap …
Ukuran …
Berat …
Sisa plasenta …
Kelainan …
Perineum: Utuh …
Robekan …
Episiotomy …
Anestesi …
e. Perdarahan :…
f. Lama Persalinan : …
Kala I :…
Kala II :…
Kala III :…
g. Ketuban pecah : Spontan…/ Amniotomy … Lamanya: …
Warna :…
Bau/ tidak : …
Jumlah :… cc

h. Komplikasi Kala I :…
Kala II:…
i. Keadaan bayi : Lahir tanggal : 28 Juli 2010 Jam : 05.00
BB : 3.100
Nilai Apgar : menit pertama 8, menit kelima 10
Cacat bawaan…
Masa gestasi…
6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: Jantung, ginjal,asma/ TBC, hepatitis,
DM, hipertensi, epilepsi, dll…
7. Riwayat penyakit keluarga: Jantung, hipertensi, DM …
8. Riwayat menstruasi
a. Menarche umur : 10 tahun
 b. Siklus : 28 hari hari,
c. Lamanya : 5 hari
d. Keluhan dismenorrhoe :
e. Keluhan keputihan:…
9. Kontrasepsi yang pernah digunakan ..........
10. Riwayat social
Kehamilan ini: Direncanakan
Perasaan tentang kehamilan ini : Tidak terkaji
Status perkawinan:… kawin, … kali
Kawin I: Umur:… tahun , Anak:… orang
Kawin II:…

C. Keadaan Post Partum

1. Keadaan Umum
2. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Denyut nadi : 88 x/menit
c. Respirasi : 20 x/menit
d. Temperatur : 36,5°C
3. Kepala
a. Rambut : kulit kepala tampak bersih,
simetris, pada kepala tidak ada
ketombe, tidak ada lesi dan nodul, penyebaran rambut
merata.
b. Muka : Tidak terkaji
c. Mata : konjungtiva pucat, penglihatan baik
d. Hidung : tidak ada kelainan pada bentuk hidung,
tidak ada polip, saat
dilakuakan palpasi tidak ada nyeri tekan, penciuman baik.
e. Bibir : mulut tampak bersih, warna agak
pucat, tidak ada karies gigi,
tidak terdapat sariawan, lidah bersih, pengecapan baik.
f. Leher : tidak ada kelainan bentuk pada leher,
saat palpasi tidak ada
nyeri tekan pada kelenjar tyroid, dan tidak ada pembengkakan
pada kelenjar tyroid.
g. Telinga : Tidak terkaji
4. Dada
a. Keadaan putting susu : masuk ke dalam dan tidak menonjol
b. Areola : Kehitaman
c. Luka : tidak ada nyeri tekan
d. Pembengkakan : tidak ada edema
e. Laktasi : dada simetris antara kiri dan kanan
 f. Colostrum : sudah keluar warna kuning pekat
g. Kebersihan : payudara kotor
h. Kelainan : Tidak terkaji
i. Perkusi : Resonan
j. Bunyi paru : vesikuler
k. Suara jantung : normal tidak ada bunyi jantung tambahan.
5. Abdomen
a. Inspeksi abdomen : tampak agak cembung dan kendur
b. Perkusi abdomen : tympani
c. Palpasi abdomen : tidak ada nyeri tekan
d. Striae : terdapat striae
e. Linea : terdapat linea nigra
f. Bising usus : bising usus 10x/menit
g. Tinggi Fundus Uteri : 1 jari di bawah pusat
h. Konsistensi uterus : konsistensi keras
i. Kontraksi uterus : ..
j. Diastasis rectus abdominalis: teraba lebar sekitar 1 cm panjang 5 cm
k. Kandung kencing :...
l. Adanya luka post operasi SC : ...
m. Keadaan luka :…
6. Vagina
a. Lochea :…
b. Jumlah :…
c. Bau :…
d. Warna :…
e. Adanya rasa gatal : …
f. Luka : area vagina dan perineum luka jahitan
g. Kelainan : terdapat pengeluaran darah agak banyak membasahi
pempers di tengahnya
7. Vulva
a. Keadaan Vulva : keadaan vulva kotor oleh darah
b. Kebersihan : …
c. Perineum
Episiotomi: ya/tidak
Jenis : …
Panjang : ...
Jahitan : terdapat luka jahitan
Tanda-tanda infeksi : (REEDA)
Perineum: Utuh/Episiotomi/Ruptur Tanda REEDA:
R : Kemerahan: ya / tidak
E : Bengkak : ya / tidak
E : echimosis : ya / tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik / tidak
 Kebersihan : kotor
d. Haemoroid : Pada anus tidak terdapat hemoroid, tidak terdapat iritasi.
8. Ekstremitas atas :
a. Inspeksi : warna kuning langsat
b. Tugor : Tugor kulit baik
c. Oedema : Tidak ada edema
d. ROM : pergerakan bebas
e. CRT : tidak terkaji
9. Ekstremitas bawah
a. Kaji tromboflebitis atau tanda houman :…
b. Oedema : tidak ada oedema
c. Homah sign : -/-
d. Varises : tidak terkaji
e. Refleks hammer : tidak terkaji
f. ROM : pergerakan terbatas
g. CRT : tidak terkaji
10. Pola eliminasi :
a. BAK pertama setelah melahirkan : Tidak terkaji
Frekuensi : Tidak terkaji
Warna : Tidak terkaji
Distensi kandung kemih : Tidak terkaji
Kesulitan : Tidak terkaji
Cara mengatasi : Tidak terkaji
b. BAB pertama setelah melahirkan : Tidak terkaji
Konsistensi : Tidak terkaji
Warna : Tidak terkaji
Frekuensi : Tidak terkaji
Kesulitan : Tidak terkaji
Cara mengatasi : Tidak terkaji
11. Satus emosional : Pasien terlihat bahagia
12. Kemampuan perawatan sendiri :
a. Perawatan buah dada : Tidak terkaji
b. Perawatan perineum : Tidak terkaji
c. Vulva hygiene : Tidak terkaji
d. Lain-lain : sejak melahirkan belum mandi dan belum ke kamar mandi
karena takut bergerak dan sakit pada jahitannya
13. Pola kebutuhan sehari-hari
No Pola sehari-hari Sebelum hamil Setelah hamil Setelah melahirkan
1 Pola nutrisi
Makan
Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji 1 x makan
Jenis makanan Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Pantangan Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Keluhan Tidak terkaji Tidak terkaji Sering merasa lapar
 Minum
Jenis minum Tidak terkaji Tidak terkaji Air putih
Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji 4 gelas / hari
Keluhan Tidak terkaji Tidak terkaji Sering merasa haus
2 Eliminasi
BAK
Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Keluhan Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
BAB
Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Konsistensi Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Keluhan Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
3 Pola istirahat dan tidur
Siang Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak pernah
Malam Tidak terkaji Tidak terkaji Tidur pukul 22.00
Keluhan Tidak terkaji Tidak terkaji Tidur tidak nyenyak
4 Personal hygiene
Mandi Tidak terkaji Tidak terkaji Belum mandi
Gosok gigi Tidak terkaji Tidak terkaji Belum gosok gigi
Keramas Tidak terkaji Tidak terkaji Belum keramas
Gunting kuku Tidak terkaji Tidak terkaji Belum gunting kuku
Keluhan Tidak terkaji Tidak terkaji Belum ke kamar
mandi karena sakit
karena jahitan
5 Pola aktifitas
Mandiri Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Dibantu sebagian Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Tergantung penuh Tidak terkaji Tidak terkaji Belum bisa ke kamar
mandi
Keluhan Belum ke kamar
mandi karena sakit
karena jahitan
6 Pola Seksual
Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Keluhan Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji

14. Data Psikologis

1). Status Emosi
a. Perasaan hari ini : Bahagia
b. Ekspresi Emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)
2). Konsep Diri
 a. Gambaran Diri :
b. Identitas :
c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :

15. Data Sosial

1). Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Tidak terkaji
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Tidak terkaji
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak terkaji
2). Cara Komunikasi : Tidak terkaji
3). Faktor Sosial Budaya : Tidak terkaji

16. Data Spiritual

1). Nilai dan Keyakinan : Tidak terkaji
2). Kegiatan Ibadah : Tidak terkaji
3). Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual : Tidak terkaji

D. DATA PENGETAHUAN
1. Tanda bahaya post partum
2. Pola hubungan seksual
3. Kebutuhan Nutrisi
4. Senam nifas
5. Personal higyene
6. Perawatan bayi
7. Tekhnik Menyusui yang baik
8. KB / kontrasepsi

E. DATA PENUNJANG
Hb 9.1 gr/dl, Hematokrit 33.1%, Lekosit 13.3 ribu, Eritrosit 4.73 juta, SGOT 18, SGPT 9,
HbsAg non reaktif.
F. TERAPI
Terapi yang didapatkan Amoxillin 3x1 (500mg), Asam Mefenamat 3x500 mg.

II. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data
 No Data Menyimpang Etiologi Masalah
. (Pathway)
1.
1. DS: Pasien mengatakan Tidak nafsuk makan Defisit nutrisi
tidak ada perubahan nafsu
makan, sering merasa haus
dan lapar. Makan baru 1 kali Berkurangnya
habis 1 porsi pemasukan makanan

DO: Kekosongan
lambung

Erosi pada lambung

(gesekan)

Produksi HCL
meningkat

Asam lambung
refleks

Berat tubuh menurun

Defisit nutrisi

1. DS: Pasien mengatakan Post partum spontan Defisit perawatan diri

belum mandi dan belum ke
kamar mandi karena takut
bergerak dan sakit pada Adaftasi fisiologis
jahitannya

DO: System Cardiovaskuler

1. Keadaan
payudara kotor
2. Vulva Tekanan darah
kotor dengan darah menurun

Kelemahan

Resiko jatuh

Intoleransi aktivitas
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri
b. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan)
c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

3. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan
. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Obsevasi : 1. Mengetahui
berhubungan tindakan 1. Identifikasi status nutrisi
dengan faktor keperawatan nutrisi 2. Mengetahui
psikologis diharapkan 2. Identifikasi makanan yang
(keengganan keinginan untuk makanan yang disukai
untuk makan) makan baik dengan disukai 3. Mengetahui
ditandai dengan kriteria hasil : 3. Monitor berat berat badan
tidak nafsu makan 1. keinginan badan 4. Agar porsi
dan makan 1 porsi makan Terapeutik : makanan yang
sehari meningkat 4. Sajikan makanan dimakan pasien
2. Asupan makan secara menarik meningkat
meningkat dan suhu yang
3. Asupan cairan sesuai
meningkat

2. Defisit perawatan Setelah dilakukan Observasi : 1. Mengetahui

diri berhubungan keperawatan 1. Monitor tingkat tingkat
dengan kelemahan diharapkan kemandirian kemandirian
ditandai dengan kemampuan dalam 2. Identifikasi 2. Untuk
sakit pada jahitan gerakan fisik dari kebutuhan alat mengetahui
satu atau lebih bantu kebersihan kebutuhan yang
ekstremitas secara diri, berpakaian, diperlukan
mandiri dengan berhias, dan 3. Untuk
kriteria hasil : makan. memudahkan
1. Pergerakan Tarapeutik pasien
ekstremitas 3. Siapakan melakukan
meningkat keperluan pribadi perawatan diri
2. Nyeri menurun (siapkan parfume, 4. Agar pasien
3. Kelemahan sikat gigi) dapat
fisik menurn 4. Dampingi dalam melakukan
melakukan perawatan diri
perawatan diri secara mandiri
sampai mandiri 5. Agar pasien
5. Fasilitasi mandiri dalam
kemandirian, melakukan
bantu jika tidak perawatan
mampu melakukan mandiri
 perawatan diri

4. Implementasi dan Evaluasi

No Dx. Waktu & Implementasi Evaluasi TTD &
. Keperawatan Tanggal Nama
Perawat
1. Defisit nutrisi 28 juli Obsevasi : S : Pasien
berhubungan 2020 1. Mengidentifikasi mengatakan
dengan faktor status nutrisi keinginan makan
psikologis 2. Mengidentifikasi meningkat
(keengganan makanan yang
untuk makan) disukai O:
ditandai dengan 3. Memonitor berat
tidak nafsu badan A : Masalah belum
makan dan Terapeutik : teratasi
makan 1 porsi 4. Sajikan makanan
sehari secara menarik P : Intervensi
dan suhu yang dilanjutkan
sesuai Obsevasi :
1. Mengidentifikasi
status nutrisi
2. Mengidentifikasi
makanan yang
disukai
3. Memonitor berat
badan
Terapeutik :
4. Sajikan
makanan secara
menarik dan
suhu yang sesuai

2. Defisit 28 juli Observasi : S : Pergerakan

perawatan diri 2020 1. Memonitor ekstremitas
berhubungan tingkat meningkat
dengan kemandirian
kelemahan 2. Mengidentifikasi O:
ditandai dengan kebutuhan alat
sakit pada jahitan bantu kebersihan A : Masalah belum
diri, berpakaian, teratasi
berhias, dan
makan. P : Intervensi
Tarapeutik dilanjutkan
 3. Menyiapakan Observasi :
keperluan pribadi 1. Memonitor
(siapkan tingkat
parfume, sikat kemandirian
gigi) 2. Mengidentifikasi
4. Mendampingi kebutuhan alat
dalam melakukan bantu kebersihan
perawatan diri diri, berpakaian,
sampai mandiri berhias, dan
5. Fasilitasi makan.
kemandirian, Tarapeutik
bantu jika tidak 3. Menyiapakan
mampu keperluan
melakukan pribadi (siapkan
perawatan diri parfume, sikat
gigi)
4. Mendampingi
dalam
melakukan
perawatan diri
sampai mandiri
5. Fasilitasi
kemandirian,
bantu jika tidak
mampu
melakukan
perawatan diri

5. Catatan Perkembangan
No Dx. Keperawatan Waktu & Catatan Perkembangan TTD &
. Tanggal Nama
Perawat