FORMAT PENGKAJIAN

RAWAT INAP

Ruang :……………………………

Tgl. Pengkajian :……………………………

Masuk Rawat :……………………………

Dari : Poli/ IGD

Nama Pasien : … ……………… TB/BB :............cm/…………kg

Dx. Medis :……………………Tgl…….. Gol. Darah :……………Rh:………..

No. Rekam Medis :

Jenis Kelamin : laki-laki/ perempuan Agama :

Umur : tahun Pekerjaan :

Pendidikan Terakhir : Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin/ Duda/Janda

Jumlah Anak :

Tindakan medis yang sudah didapat di RS:

a……………………………………………………….

b………………………………………………………..

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN

1. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan Utama :…………………………………………………………………………..

b. Lama Keluhan :………………….......................................................................................
c. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan :………………….........................

............................................................................................................................................

Stase Keperawatan Dasar

 2. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit yang pernah dialami…………............................................................................

□ Tidak dirawat

□ Di Rawat, tgl/ bln/ tahun…………….................

□ Operasi……….................................................................., tgl/ bln/ tahun………..........

b. Alergi

□ Tidak

□ Ya: □ Makanan □ Debu □ Dingin □ Panas □ Obat,...........................................

□ lain- lain…………..............................................

Reaksi :………………………...........

Tindakan :………………………………

C. Kebiasaan:

□ Merokok : □ Tidak □ Ya , berapa batang…......../ hr, lamanya…....…..........

□ Minum Alkohol : □ Tidak □ Ya, berapa gelas..…......../ hr, lamanya………...........

□ Obat- Obatan : □ Tidak □ Ya, nama obat……….....……....................................

□ Jamu/herbal : □ Tidak □ Ya, nama jamu/herbal……….....…….........................

Lama mengkonsumsi jamu/herbal:................................. tahun

□ Lain- lain…………………………....................................................................................

D. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………..

E. Pengetahuan Ppsien tentang penyakitnya, penyebab, cara pencegahan, cara perawatan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

F. Siapa yang membuat keputusan tenatng perawatan Kesehatan pasien ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

GENOGRAM

Stase Keperawatan Dasar

Tanda- tanda Vital : TD....……mmHg, N…..…X/mnt, S….......◦C, RR.....….X/ mnt

B. POLA PERSEPTUAL-KOGNITIF

Tingkat Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Sopor □ Coma

Nilai GCS : ……………………..

Keluhan terkait persepsi-kognitif : Ya/ Tidak

Kebingungan Sulit konsentrasi Disorientasi ……………………………….

PERSEPSI/ SENSORI

1. Sistem Penglihatan

a. Bola Mata : □ Simetris □ Asimetris □ Menonjol

b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan

c. Konjunctiva : □ Pucat □ Merah Muda

d. Sklera : □ Ikteric □ Merah □ Normal

2. Sistem Pendengaran

a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau

□ Tinitus

b. Pendengaran : □ Baik □ Tuli □ Kurang

3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

...........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Stase Keperawatan Dasar

PROTEKSI

Status mental : Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon

Letargi Kooperatif

Disorientasi : Orang Tempat Waktu

Kejang – tipe & frekuensi :......................................................

Pengkajian Restrain :

Tidak ada masalah yang teridentifikasi

Pernah menggunakan restrain sebelumnya Tidak Ya : ...............................

Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi ....................................................

Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain.

C. POLA NUTRISI

BMI = ........

1. Keluhan : Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi

Terdapat masalah yang berhubungan dengan nutrisi

□ Tidak nafsu makan

□ Mual

□ Muntah

□ Lain-lain...........................................

2. Kebiasaan

a. Pola makan : □ Teratur (3X/ hari) □ Tidak Teratur,……porsi/ hari

b. Jenis makanan dan minuman

- Disukai :.………………………………………………...............................

- Tidak disukai : ..……………………………………….................................

c. Diet saat ini : ......................................................................................................

3. Pengkajian nutrisi

a. Mulut : □ Benjolan □ Stomatitis □ Bau

b. Gigi : □ Lengkap □ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri Utuh Berlubang

Stase Keperawatan Dasar

 c. Lidah : □ Benjolan □ Kotor □ Nyeri

d. Esoephagus : Gangguan Menelan □ Ada □ Tdk ada

e. Tenggorokan : □ Merah □ Tdk merah □ Dysphagia

f. Abdomen : - Bising Usus: □ Normal ( 12-16 X/mnt) □ Abnormal

- Suara : □ Tymphani □ Redup

g. Gangguan Sal. Cerna: □ Nyeri □ Mual □ Muntah □ Distensi

□ Asites □ Tumor □ luka □ lain2:...............

h. Intake Nutrisi : □ Oral □ NGT □ Parenteral □ Gastrostomi □ Yeyunustomi

4. Penurunan Berat badan dalam 3 bulan : T Ada Tidak Ada . Jika Ada, ….. kg.

5. Penyakit : DM yang tidak terkontrol Gangguan saluran cerna

Terapi Diet Lainnya: .....................................

6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

D. POLA ELIMINASI

1. Keluhan :……………………………………………………….

2. Kebiasaan

a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) :……....X/ hari

b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) :……....X/ hari

3. Pengkajian eliminasi

a. BAB : - Warna : □ Kuning □ Hitam □ Dempul □ Merah

- Konsistensi : □ Encer □ Lunak □ Keras □ Berbusa

□ Berlendir

- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy

b. BAK : □ Normal □ Abnormal : □ Retensi □ Polyuria (> 1500 cc/ 24 jam)

□ Dysuria □ Anuria □ Inkontinen □ Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )

Warna : □ Kuning □ Seperti Teh □ Merah □ Keruh

Alat Bantu : □ Kondom cateter □ Chateter urine,

Ukuran : Nefrostomy □ Urostomy □ Cystostomi

4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

Stase Keperawatan Dasar

 ................................................................................................................................

...............................................................................................................................

E. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keluhan………………………………….................................................................

2. Kebiasaan:

a. Mandi : □ 1x/ hari □ 2 x/hari □ 3 X/ hari

b. Cuci Rambut : □ 1 x/ mg □ 2 x/mg □ 3 x/mg □ 4 x/ mg

c. Sikat gigi : □ 1 x/hari □ 2 x/hari □ 3 x/hari □ 4 x/ hari

3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari

Tidak tergantung Perlu pengawasan Ketergantungan Total

Bantuan sebagian

4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal

a. Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Sering jatuh

Tidak ada kesulitan Hilang keseimbangan

Deformitas Riwayat patah tulang

b. Lokasi : Ekstremitas : □ Atas □ Bawah □ Kiri □ Kanan

c. Aktivitas : □ Mandiri □ Bantu sebagian □ Bantu total

d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka

e. Alat ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda

lainnya: …….

f. Kekuatan otot :

5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi )

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Stase Keperawatan Dasar

6. Pengkajian Sirkulasi

CRT : ................detik . Akral : dingin/hangat

a. Hidung : □ Benjolan □ Polip □ Epistaksis □ Luka

- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau

- Bau : □ Ya □ Tidak

b. Dada : □ Benjolan □ luka

□ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )

c. Jantung

- Inspeksi : ...............................................................................................

- Perkusi : ...............................................................................................

- Palpasi : ...............................................................................................

- Auskultasi : ................................................................................................

- Heart Rate : □ Reguler □ Irregular

7. Gangguan Paru : □ Batuk □ Sekret □ Ronkhi □ Wheezing

□ Tachypneu/ Bradypneu □ Dyspnea □ Cuping hidung

□ Cyanosis □ Retraksi dada □ Krepitasi Sub Kutis

8. Perdarahan : Lokasi perdarahan..........Volume : .........cc/24 jam

9. Turgor : □ Normal □ Tidak normal

10. Ascites : □ Ya □ Tidak

11. Oedema Ekstremitas :

□ Atas, □ Tidak □ Ya. didaerah...............pitting/non pitting............grade= .....

□ Bawah , □ Tidak □ Ya, didaerah..............pitting/non pitting............grade= .....

12. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

.................................................................................................................................

...............................................................................................................................

Stase Keperawatan Dasar

 F. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keluhan : ………………………………….

2. Jumlah jam tidur : …….. jam ( dari jam….. s.d jam……………) Puas / Tidak puas (coret yg tdk sesuai)

3. Tidur siang : Tidak/ Ya, Berapa jam: ………………

4. Kesulitan memulai tidur : Ya/ Tidak

5. Kesulitan mempertahankan tidur : Ya/ Tidak

6. Penggunaan Obat Tidur : Ya/ Tidak

Gangguan Tidur : Ya/ Tidak

Insomnia Hipersomnia Narkolepsi Sleep Apnea Night Terror ……………..

Gangguan Lingkungan : Ya, Tidak

Temperatur Gangguan Suara Pencahayaaan …………………………

G. KENYAMANAN

1.Keluhan..................................................................................................................

2. Nyeri/Tidak nyaman : Ya Tidak

Jika Ya, Onset nyeri : ……………….

Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualitas Pola Hal-hal yang

(0-10) Nyeri Pencetus Nyeri Serangan menyebabkan nyeri
hilang

1
2

3
Nyeri mempengaruhi : Tidur Emosi
Aktivitas Fisik Konsentrasi Nafsu makan

K KUALITAS POLA METODE PENGALIHAN NYERI

Stase Keperawatan Dasar

 Menetap

E Terbakar, Tumpul, Intermiten Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obatan, Lain-lain

Tertekan, Berat, Tajam,
Y
Kram

3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan □ Halitosis (bau Mulut )

□ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries □ Nyeri

4. Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema

□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria

5. Luka □ Tidak □ Ya,

- Lokasi......................................................................

- Eksudat: □ Banyak □ Sedikit □ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah

- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam

6. Dekubitus : □ Tidak

□ Ya, - Lokasi :.....................................................................

- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam

- Grade : □ I □ II □ III

7. Tanda-tanda Infeksi: □ Tidak

□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor □ Fungsiolesa

□ Lokasi...............................

8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

H. POLA SEKSUAL/REPRODUKSI

1. Pola seksualitas setelah sakit: □ Tidak terganggu □ Terganggu

2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □ Jamur

□ Oedema □ Prolaps □ Bau

b.Perdarahan di luar haid:

□ Tidak

Stase Keperawatan Dasar

 □ Ya, kapan..............., warna.............., banyaknya.....................

3. ♂ a.Penis : □ Benjolan □ Luka □ Oedema □ Nyeri

b.Sekret : □ Kuning □ Merah □ Bau

c.Skrotum : □ Membesar □ Hernia □ Oedema

4. Tanggal haid terakhir :..............................Masalah Prostat : Tidak Ya

5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : .................................................................

6. Pemeriksaan Payudara sendiri : Tidak Ya

Mammografi terakhir tgl :..............

7. Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, Jenis : ...............................................

Lama menggunakan alat kontrasepsi: ...................tahun

8 . Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :

......................................................................................................................................

...............................................................................................................................

I. POLA KOPING- TOLERANSI STRESS

1. Suasana hati : □ Gembira □ Sedih

2. Emosi : □ Stabil □ Labil □ Takut □ Cemas

□ Depresi □ Mudah Tersingung

3. Kepribadian : □ Terbuka □ Tertutup

4. Komunikasi : □ Jelas□ Relevan □ Tidak Relevan

5. Pertahanan/ Koping

a. Pengambilan Keputusan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain

b. Cara untuk mengatasi kecemasan: □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain

c. Mekanisme Koping yang digunakan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain

6. Sistem Nilai Kepercayaan

a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda?...............................................

b. Ajaran agama yang dilakukan ?...........................................................................

c. Ketaatan dalam beragama : □ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan

□ Tidak pernah dilakukan

7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita

Stase Keperawatan Dasar

 Tindakan pemeriksaan lanjut Perubahan aktifitas sehari-hari

Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan Perencanaan diet

Perawatan setelah di rumah

8. Dukungan keluarga :

□ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan □ Tidak pernah dilakukan

J. POLA PERSEPSI DIRI

KONSEP DIRI

1. Apa yang pasien sukai dari dirinya sendiri ?

……………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Bagaimana pasien mendeskrisikan kelebihannya?

……………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Bagaimana pasien mendeskripsikan kekurangannya?

…………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Apa bakat/ prestasi yang pernah diraih?
……………………………………………………………………………………………………………………………
5. Apa yang ingin pasien ubah dari dirinya jika mungkin untuk diubah?
………………………………………………………………………………………………………………………………...

BODY IMAGE

1. Bagaimana pasien mendeskripsikan kelebihan fisiknya?

……………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Bagaimana pasien mendeskripsikan kekurangan fisiknya?
………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Apakah pasien merasa rendah diri terhadap orang lain (secara fisik)?
………………………………………………………………………………………………………………………………

HARGA DIRI

Apakah pasien menilai dirinya baik atau buruk?

………………………………………………………………………………………………………………………………………

ANCAMAN KONDISI SAAT INI

Apakah ada yang membuat pasien merasa stress/ marah ?

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Stase Keperawatan Dasar

 K. POLA PERAN HUBUNGAN
1. Keluhan terkait peran : ………………………………………………………………………………………………
2. Pemberi perawatan di rumah : ………………………………………………………………………………….
3. Peran pasien dalam keluarga : …………………………………………………………………………………..
4. Apakah pasien merasa nyaman dengan perannya: ……………………………………………………
5. Sumber dukungan social : …………………………………………………………………………………………
6. Komunikasi dengan anggota keluarga: ……………………………………………………………………..
7. Konflik peran/ perubahan peran yang dirasakan: ……………………………………………………..
8. Kemampuan keluarga dalam merawat pasien: ……………………………………………………………..

L. SPIRITUAL- KEPERCAYAAN

Faith (makna hidup) :

Agama : ...................................................................................................

Makna ber-agama :

........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................

Importance & Influence

Bagaimana peran agama bagi hidup pasien:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Community

Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan?

........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................

Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit?

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
...........................................................................

Stase Keperawatan Dasar

Address and Application

Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien?

........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................

Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit?

........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................

Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya?

........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................

MASALAH KEPERAWATAN yang muncul :

1. □ Defisit Nutrisi 18. □ Penurunan Curah Jantung

2. □ Berat Badan Lebih 19. □ Risiko Aspirasi

3. □ Risiko Defisit Nutrisi 20. □ Risiko Ketidakseimbangan Cairan

4. □ Konstipasi 21. □ Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

5. □ Risiko Konstipasi 22. □ Risiko Syok

6. □ Diare 23. □ Gangguan Pola Tidur

7. □ Retensi Urin 24. □ Nyeri Kronis

8. □ Inkontinensia Urin 25. □ Nyeri Akut

9. □ Gangguan Eliminasi Urin 26. □ Risiko Infeksi

10. □ Intoleransi Aktivitas 27. □ Defisit Perawatan Diri

11. □ Keletihan 28. □ Pola Seksual Tidak Efektif

12. □ Gangguan mobilitas fisik 29. □ Ansietas

13. □ Gangguan integritas Kulit/ Jaringan 30. □ Koping tidak efektif

14. □ Risiko Jatuh 31. □ Gangguan Identitas Diri

15. □ Bersihan Jalan Napas tidak efektif 32. □ Distres Spiritual

16. □ Gangguan Pertukaran Gas 33. □ Gangguan Persepsi Sensori

17. □ Pola napas tidak efektif 34. □ Lain- lain..............................

Stase Keperawatan Dasar

 FORMAT LAPORAN
A. Laporan Pendahuluan dalam bentuk mind map (peta piker/peta konsep) mulai dari definisi
kebutuhan yang dibahas (nutrisi, eliminasi atau lainnya), faktor yang berhubungan/
penyebab, tanda dan gejala, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic, masalah keperawatan
(SDKI), SLKI, SIKI. Boleh ditambahkan pathway terjadinya gangguan kebutuhan dasar tersebut.
Dan dibawah mind map diberi tabel diagnosa (SDKI) , Luaran (SLKI) dan Rencana Intervensi
( SIKI)

B. Format Pengkajian Keperawatan Dasar

C. Analisa Data

Tgl DATA Masalah Keperawatan

DS:

.............................................................

.............................................................

.............................................................

DO:

............................................................

...........................................................

...........................................................

DS:

.............................................................

.............................................................

.............................................................

DO:

............................................................

...........................................................

...........................................................

Stase Keperawatan Dasar

 DS:

.............................................................

.............................................................

.............................................................

DO:

............................................................

...........................................................

...........................................................

D. Rumusan Diagnosa Keperawatan

Tanggal Jam No Diagnosa Keperawatan

1
........................................b.d. ...........................................
2
........................................b.d. ...........................................

3
........................................b.d. ...........................................

E. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. .....................................b.d. .........................................
2. ....................................b.d. .........................................
3. .....................................b.d. ........................................
4. .....

F. Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana Asuhan Keperawatan

Stase Keperawatan Dasar

 Nama Pasien: ............... Diagnosa: ...............
TTL : .............. NRM : ................

Tgl No Dx Kep SLKI SIKI Rasional EBN

(SDKI)
(Tuliskan
jurnal terkait
intervensi)

Stase Keperawatan Dasar

 G. Catatan Perkembangan

No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD

Dx.Kep Jam Nama jelas
S: ...................

O: ...................

A: ...................

P: .......................

S: ...................

O: ...................

A: ...................

P: .......................
S: ...................

O: ...................

A: ...................

P: .......................

Stase Keperawatan Dasar

Stase Keperawatan Dasar