ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

……………
DENGAN GANGUAN SISTEM …………………… : HEMOROID DI RUANG
………………….
RS …………………………….

Nama : Mohammad Alwan Nugroho

NIM : 18200100043

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. ………….. DENGAN GANGUAN SISTEM
……………………….. : ……………………….. DI RUANG ………………………
RS X……………………………

Telah Disyahkan
Pada tanggal:

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(………………………..)
(………………………………)

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Web Of Cautation (WOC)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. ………….. DENGAN GANGUAN SISTEM
……………………….. : ……………………….. DI RUANG ………………………
RS X……………………………

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ( Inisial )
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat : (Hanya ditulis nama Desa dan Kabupaten)
Status :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
DX Medis :
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
5. Genogram
6. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)
7. Pola Fungsional Kesehatan
 8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal

b. Pemeriksaan Diagnostik

9. Program terapi

D. Analisa data
No Data Etiologi Problem

E. Prioritas Diagnosa Keperawatan

F. Intervensi Keperawatan
Hari/Tgl/ja No Tujuan Intervensi Rasionalisasi Ttd
m diagnosa Dan Kriteria (NIC)
(DP) Hasil (NOC)

G. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl/jam No DP Implementasi Respon pasien Ttd

H. Evaluasi
Hari/tgl/jam No DP SOAP Ttd