KEWENANGAN KLINIS RADIOGRAFER

RSIA/RSU BUNDA

Radiografer yang mengajukan :

………………………………………………………………………………………………………
Lulusan : Tahun :
……………………………………......……… ………………………………………….........……

Petunjuk :

Untuk Radiografer : Untuk tim kredensial :

1. Tuliskan angka pada kolom kewenangan 1. Lakukan telaah pada setiap kategori
yang diajukan, dengan ketentuan sebagai
berikut:
 Angka 1 : diajukan karena
kompetensi penuh
 Angka 2 : diajukan dengan supervise
 Angka 3 : tidak diajukan karena
kurang keahlian
 Angka 4 : tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2. Tulis “x” untuk kewenangan klinis yang
tidak diajukan.
3. Berkas ditandatangani
kewenangan yang diajukan, dan diberikan
pada tanda “√” pada kolom rekomendasi,
dengan ketentuan sebagai berikut:
 Angka 1: disetujui karena kompetensi
penuh
 Angka 2: disetujui dengan supervise
 Angka 3: tidak disetujui karena kurang
keahlian
 Angka 4: Tidak disetujui karena
keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh tim kredensial

BAGIAN I . MELAKSANAKAN PELAYANAN RADIOGRAFI

No Rincian Kewenangan Diajukan Rekomendasi

1 2 3 4
1 Melaksanakan pemeriksaan radiologi konvensional :
a. Melaksanakan radiografi alat gerak atas /
Extremitas Atas
b. Melaksanalan radiografi alat gerak bawah /
Extremitas Bawah
c. Melaksanakan radiografi perut / abdomen
d. Melaksanakan radiografi perut / abdomen
e. Melaksanakan radiografi dada / thorax
f. Melaksanakan radiografi tulang belakang /
Columna Vertebralis
g. Melaksanakan radiografi Kepala / schedel
h. Melaksanakan radiografi Tulang Wajah / Facial
Bone
i. Melaksanakan radiografi Tulang Panggul / Pelvis
j. Melaksanakan radiografi Bone Survey
 k. Melaksanakan radiografi Gigi Geligi dan
Panoramic
l. Melaksanakan radiografi dada /thorax
j. Melaksanakan radiografi Saluran Pernapasan /
Tr.Respiratorius
k. Melaksanakan radiografi Saluran Pencernaan /
Tr.Respiratorius
l. Melaksanakan radiografi Saluran Perkencingan /
Tr.Urinarius
m. Melaksanakan radiografi Sistem reproduksi /
Tr.Genitalia
n. Melaksanakan radiografi Saluran Persyarafan /
Tr.Neurologis
o. Melaksanakan radiografi Sistem Pembuluh darah
Arteri / Arteriografi
p. Melaksanakan radiografi Sistem Pembuluh Darah
Vena / Venografi
q. Implementasi QA / QC
2. Melaksanakan Pemeriksaan CT Scan
a. Melaksanakan pemeriksaan CT Kepala / otak,
kontras non kontras
b. Melaksanakan pemeriksaan CT Sinus Paranasal,
kontras non kontras
c. Melaksanakan pemeriksaan CT Nasopharynk,
kontras non kontras
d. Melaksanakan pemeriksaan CT Orbita, kontras non
kontras
e. Melaksanakan pemeriksaan CT Leher, kontras non
kontras
f. Melaksanakan pemeriksaan CT Abdomen, kontras
non kontras
d. Melaksanakan pemeriksaan CT Thorax, kontras non
kontras
e. Melaksanakan pemeriksaan CT Tulang Belakang,
kontras non kontras
f. Melaksanakan pemeriksaan CT Pelvis kontras non,
kontras kontras non kontras
g. Melaksanakan pemeriksaan CT Alat Gerak Atas,
kontras non kontras
h. Melaksanakan pemeriksaan CT Alat Gerak Bawah,
kontras non kontras
3. Melaksanakan Proteksi Radiasi
a. Melaksanakan Proteksi Radiasi terhadap pasien
b. Melaksanakan Proteksi Radiasi terhadap lingkungan
dan petugas
 4. Pengoperasian alat
a. X-Ray for table konvensional
b. Dental X- ray
c. Mobile X - ray
d. Panoramic
e. CT - Scan
f. Computer Radiografi
g. Injektor
h. Mamografi
5 Melaksanakan Prosesing Film
a. Melaksanakan prosesing film dengan manual
b. Melaksanakan Prosesing film dengan automatic
prosesing

Tanggal Yang mengajukan : Tanda tangan

….................. ….................................................................. …...................................
Tanggal Tim Kredensial Tanda tangan
…................... 1. …............................................................. 1. …...........................
2. ….............................................................. 2. …...........................
3. ….............................................................. 3. …...........................

BAGIAN II. REKOMENDASI TIM KREDENSIAL

□ Disetujui sebagaimana permintaan □ Disetujui dengan modifikasi □ Tidak disetujui
Keterangan / catatan

Tanggal: Ketua Tim Kredensial

….......................... ….........................................................
Keterangan :
jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
kembali formulir yang baru.