ASUHAN KEPERAWATAN

IBU BERSALIN

1
 Fase Persalinan
Kala I
– Fase laten : true labor  dilatasi serviks 3 cm (20
jam pada nullipara, 14 jam pada multipara).
– Fase aktif : dari dilatasi serviks > 3 cm sampai 10
cm.
Kala II: dari dilatasi serviks 10 cm sampai bayi
lahir.
Kala III: dari bayi lahir sampai plasenta lahir.
Kala IV: dari plasenta lahir sd 2 jam pp
2
PENGKAJIAN KALA I

Riwayat kesehatan
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan
psikologis
Laboratorium : Ht, gol
darah dan Rh

3
 Riwayat Kesehatan
 Informasi Identifikasi : nama, umur, GPA,
menstruasi, HT dan HPL
 Riwayat kehamilan sekarang : ANC, hasil lab,
USG, komplikasi atau masalah
 Riwayat kehamilan dahulu: jumlah, komplikasi,
BBL, jarak kelahiran, lamanya persalinan dan
keadaan anak
 Riwayat medis dan keluarga
 Persiapan kelas persalinan
4
 Pemeriksaan Fisik

 Tanda vital
 Review sistem : Sistem neurologi,
kardiovaskuler, Hematologi, Respirasi,
Gastrointestinal, Urinari, Muskuloskeletal, genital,
membran mukosa dan kulit
 Pemeriksaan abdomen : observasi adanya
jaringan parut, bentuk dan ukuran abdomen,
palpasi Leopold, Auskultasi djj, pola kontraksi
uterus
5
 Pemeriksaan Fisik
 Pengkajian panggul :
• Penipisan dan dilatasi serviks
• Posisi serviks anterior, posterior atau midposisi
• Selaput ketuban
• Presentasi dan posisi jika memungkinkan
• Adanya molding atau kaput
• Station
• Kapasitas panggul
• Kondisi rektum dan perineum

6
Pengkajian Perilaku Ibu

Mood atau affek

Tanda-tanda
kecemasan
Lapangan pandang
Body language
Tingkat energi

7
 Masalah Keperawatan Kala I
 Kecemasan
 Nyeri
 Kelelahan
 Tidak Efektifnya koping
individu
 Resiko tinggi infeksi
 Perubahan perfusi jaringan
sistemik
 Perubahan persepsi-sensori
 Tidak efektifnya pola nafas
 Perubahan Nutrisi kurang dari
kebutuhan
 Kurangnya volume cairan
 Perubahan eliminasi urin
 Kecemasan
 Tidak efektifnya koping individu
 Nyeri
 Gangguan mobilisasi fisik
 Perubahan persepsi-sensori
 Kurangnya perawatan diri :
Higiene
8
 RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
Memberikan dukungan emosional
 Sikap hangat, suportive dan empati
 Semua prosedur dijelaskan sebelum dilakukan
 Minta ijin saat akan melakukan prosedur
 Orientasikan klien dan keluarga pada ruangan
 Ibu dibuat seperti berada di rumah sendiri
 Pertimbangkan masalah budaya yang dianut
klien
9
 RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Meningkatkan Istirahat dan Kenyamanan
 Suport untuk ambulasi dan istirahat pada posisi minimal
ditinggikan 30 derajat
 Shower atau mandi dan massage oleh coach
 Mendengarkan musik bernada lembut
 Menonton televisi untuk distraksi
 Anjurkan ibu untuk minum dan mengosongkan kandung
kemih tiap 1-2 jam
• Lakukan massase : effleurage, memijat,
counterpressure.
• Colds packs dan kompres hangat

10
11
 MASSAGE

Massaging the shoulders

Massaging the back

Massaging the sacrum

Stroking massage 12
Massaging the hips
 RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
Mencegah Infeksi berhubungan dengan
pecah ketuban lama
 Intervensi keperawatan bervariasi sesuai tingkatan
 Monitoring status fetus
 Mencegah infeksi dengan membatasi pemeriksaan
dalam, monitoring tanda-tanda infeksi spt takikardia,
takipnea atau demam dan takikardi fetus.
 Tanda vital dan suhu dicatat setiap 1-2 jam
 Melakukan vulva higiene
 Kolaborasi pemberian antibiotik

13
14
 RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Meningkatkan nutrisi dan hidrasi
• Tea tanpa kafein dicampur madu, air, jeruk atau
jahe
• Jika ibu diberi analgetik narkotik atau anestesi
epidural asupan cairan akan dibatasi
• Untuk memenuhi asupan cairan dan obat bisa
dengan pemasangan cairan infus
• Pembatasan asupan cairan dan makanan saat
dilakukan manajemen aktif persalinan dengan
tujuan untuk mengurangi resiko muntah dan
aspirasi
15
 RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Meningkatkan eliminasi kandung kemih
• Suport ibu untuk berkemih minimal tiap 2 jam
• Upaya perawatan untuk membantu miksi spt air
mengalir, privacy, menuangkan air hangat pada
perineum.
• Kateterisasi dilakukan bila usaha mengosongkan
kandung kemih secara alami gagal
• Pertahankan tehnik aseptik saat kateterisasi

16
 RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Melakukan suport emosional dan meningkatkan
koping yang efektif
• Perawat menyemangati, pendekatan yang menguatkan
merupakan reinforcement terbaik
• Empati dan sikap memahami melalui sentuhan lembut,
suara lembut dan sering kontak dengan ibu jika ibu
menyatakan takut, tidak tenang atau tegang.
• Catat perubahan perilaku dan intervensinya
• Sampaikan kemajuan persalinan dan berikan
reinforcement positif

17
 RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Mendorong ambulasi dan perubahan posisi
• Berjalan meningkatkan kenyamanan dan minimal
kontraksi lebih efektif
• Berdiri sesuai gravitasi untuk mendukung proses
persalinan
• Jika pecah ketuban ibu dianjurkan untuk di
tempat tidur
• Semisitting, hands and knees, Sidelying,
squatting, or sitting in toilet.

18
Berdiri sesuai gravitasi untuk mendukung
proses persalinan

19
Semisitting, hands and knees, Sidelying,
squatting, or sitting in toilet.

20
 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN
 Kontrol usaha mengedan
 Bantu ibu untuk menghindari mengedan sebelum
pembukaan lengkap
 Jelaskan alasan tidak boleh mengedan sebelum
pembukaan lengkap
 Bimbing nafas pendek dgn mengeluarkan nafas melalui
bibir saat kontraksi
 Pertahankan kontak mata sambil membimbing nafas
bersama
 Posisi tidak dipengaruhi gravitasi spt sidelying
 Lakukan periksa dalam saat ibu ingin mengedan tiba-tiba
21
 RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
 Mencegah hiperventilasi
 Kaji tanda dan gejala hiperventilasi : mati
rasa dan tingling pada bibir, jari tangan atau
jari kaki, pusing, pening dan bingung
 Hindari bernafas terlalu cepat atau terlalu
dalam

22
 KALA II
TANDA DAN GEJALA
1. Keringat diatas bibir
2. Episode muntah
3. Bloody show meningkat
4. Pecah selaput ketuban
5. Getaran pada ektremitas tidak disadari
6. Gelisah meningkat, mengatakan “tidak dapat menahan untuk
mengedan”
7. Usaha mengedan tidak terkendali/tidak disadari (do-ran)
8. Anus membuka (tek-nus), perineum menonjol (per-jol), vulva
membuka (vul-ka)

23
24
1. The fetal head is visible at the introitus
with separation of the labia

25
 PENGKAJIAN
Monitoring kondisi fisiologis ibu dan janin, meliputi
tekanan darah, nadi dan pernafasan setiap 5-30
menit, suhu setiap 2 jam,djj, durasi dan intensitas
kontraksi, tingkat energi klien, pembukaan serviks
apakah sempurna, station dan kondisi selaput
ketuban.
Kemajuan persalinan : Usaha mengedan
Identifikasi Adaptasi perilaku
Kenyamanan ibu

26
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Resti cedera ibu dan bayi b/d penggunaan valsava
manuver
 Tidak efektifnya koping individu b/d pemimpin
persalinan kontradiksi dengan usaha meneran
fisiologis
 Cemas b/d ketidakmampuan defekasi
 Resti cedera ibu b/d posisi kaki ibu tidak sesuai
 Nyeri b/d distensi perineum
 Resti infeksi b/d trauma jaringan dan faktor
lingkungan
27
LAMANYA KALA II ABNORMAL

Primigravida > 2
jam
Multigravida >
1,5 jam

28
 RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
 Mempertahankan tehnik aseptik dan alat-
alat steril
 Lakukan scrub perineum
 Alasi ibu dengan underpad steril dibawah
bokong
 Pakai cap, masker, gaun steril dan sarung
tangan steril
 Siapkan partus set steril
29
30
 POSISI IBU SELAMA PERSALINAN

Posisi litotomi, meningkatkan resiko laserasi

perineum, ibu merasa tidak nyaman karena otot
paha terlalu teregang, torsi hip joints, dan
tekanan pada koksigis
Posisi alternatif : miring kiri, semi duduk, dan
squatting
Tidak ada posisi yang ideal

31
32
 RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
 Mendukung ibu mengedan
 Metoda mengedan traditional : valsava
manuver
Mengedan dengan membuka glotis
( Caldeyro Barcia)
Meneran semi Fowler

33
 RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
 Menyiapkan untuk episiotomi
 Penyebab ruptur : kepala anak terlalu cepat lahir,
anak besar, persalinan buatan (Vakum, EF), vagina
sempit, posisi oksipito posterior, arcus pubis sempit,
perineum kaku
Indikasi episiotomi : prematur, presentasi bokong,
perineum kaku, anak besar atau perineum tipis
diperkirakan robek
Jenis episiotomi : medial, lateral, dan mediolateral
34
Crowning

35
Episiotomy Technique

36
37
 KELAHIRAN BAYI
PENGKAJIAN
Saat kepala bayi lahir, cek adanya lilitan tali
pusat atau komplikasi lainnya.
Perhatikan adanya distosia bahu
Intervensi cepat mengatasi masalah untuk
mencegah perburukan kondisi bayi

38
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 Resiko tinggi cedera maternal b/d

persalinan terlalu cepat
 Tidak efektifnya pembersihan jalan nafas
b/d aspirasi cairan
 Resiko tinggi cedera pada bayi b/d lahir
terlalu cepat

39
INTERVENSI KEPERAWATAN

Bantu persalinan kepala

Bersihkan area muka dan mulut bayi
Melahirkan bahu dan tubuh bayi
Mengirim sample darah
Nilai Apgar menit pertama
Bebaskan jalan nafas
Lakukan Bonding Attachment  IMD
40
41
42
3. Clamp the umbilical cord

43
4. Cut between the clamps

44
45
 KALA III
 Tugas Kala III
 Monitoring kondisi fisiologis ibu dan bayi
 Melahirkan plasenta
 Mengkaji saluran reproduksi
 Menjahit episiotomi, laserasi perineum dan saluran
vagina
 Monitoring tanda perdarahan postpartum
 Identifikasi respon keluarga terhadap bayi

46
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Resiko tinggi infeksi b/d trauma

daerah jalan lahir
Resiko tinggi cedera b/d prolapsus
uteri
Resiko tinggi kurangnya volume
cairan b/d perdarahan

47
 RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
 Meningkatkan adaptasi fisiologis maternal
 Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta
 Strassman: fundus diketuk
 Kustner: PTT
 Klein: mengedan
 Bantu melahirkan plasenta
 Schultz: dari sentral
 Duncan: dari perifer
 Perawat siap melakukan massage uterus
 Pemberian uterus tonika dan jika darah yang keluar >
500 mL pasang infus
48
49
50
 RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
 Massage fundus uteri
 Perawat menggunakan dua tangan untuk
massage fundus, satu tangan diatas fundus
tangan yang lain diatas simphisis
 Lakukan massage secara gentle
 Dilakukan bila uterus teraba lembek tidak keras
 Jelaskan mengapa massage fundus penting

51
 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT

 Mengkaji plasenta, selaput ketuban dan tali

pusat
1. Dengan plasenta arah maternal, tarik selaput sampai
batas akhir untuk menetukan selaput lengkap tidak ada
robekan
2. Inspeksi permukaan maternal : cek kotiledon untuk
memastikan semua lengkap dan utuh, observasi area
terlepas, robek, infark dan kalsifikasi
3. Inspeksi arah fetal : cek lokasi insersi tali pusat, dan
pembuluh darah
4. Inspeksi tali pusat : cek jumlah pembuluh darah (
2arteri 1 vena), panjangnya tali pusat, adanya
varikositis dan kelainan lainnya 52
5. Inspect the placenta for
completeness.

53
Kalsifikasi

54
 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT

 Mengukur darah yang hilang

 Diukur dari tempat plasenta atau tempat penampung
darah yang lain secara langsung
 Perkiraan jumlah darah dari gaun, handuk, sponge dan
lantai
 Bila dengan episiotomi perkiraan 300-400 mL
 Tambahan perdarahan bisa dari robekan serviks,
vagina, perineum atau episiotomi
 Monitoring tanda-tanda syok hipovolemik
 Periksa Hb dan Ht
55
56
 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT

 Monitoring komplikasi : Perdarahan

postpartum dengan pemberian uterustonika
 Oksitosin ( pitosin atau sintosinon)
 Ergo agent termasuk ergotrate (ergonovin) dan
methergin. Kontraindikasi bila ibu hipertensi atau
mendapat anestesi lokal karena beresiko
menyebabkan instabilitas vasomotor.
 Prostaglandin : prostin, citotec untuk perdarahan
postpartum karena atonia uterus, atau jika
oksitosin dan methergin tidak efektif
57
 KALA IV
Tahap recovery
2 jam pertama setelah melahirkan
Pengkajian ibu : TD, nadi, TFU, kandung
kemih, lokea, perineum
– Setiap 15 menit untuk 1 jam pertama, kec
suhu
– Setiap 30 menit untuk 1 jam kedua
Pengkajian bayi baru lahir
58
 PENGKAJIAN BAYI
LK, LD, BB, PB, Jenis kelamin, refleks

59
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Resti Kurangnya volume cairan b/d
relaksasi uterus setelah persalinan
 Retensi urin b/d dampak persalinan pada
sensasi berkemih
 Nyeri b/d gangguan integritas kulit akibat
persalinan
 Resti gangguan parenting b/d kelelahan
 Resti cedera ibu b/d ambulasi dini
60
 RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Mencegah perdarahan
o Kaji jumlah perdarahan
o Kaji suhu, nadi, TD
o Kaji kontraksi uterus, Palpasi uterus
o Kaji lokea : jumlah dan konsistensinya
o Kaji adanya hematoma dan laserasi jalan lahir
o Fasilitasi laktasi

61
 RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN

 Mencegah Distensi kandung kemih

o Palpasi kandung kemih
o Jelaskan pentingnya miksi
o Suport untuk miksi secara alami
o Bila gagal lakukan kateterisasi

62
 RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN

 Mempertahankan keamanan
o Yakinkan kondisi ibu stabil saat akan ambulasi
dini
o Kaji TD karena bisa terjadi hipotensi ortostatik
karena efek splanchnic engorgement
o Bila klien mendapat analgesik tunggu sampai
kondisinya stabil

63