Anamnesis

Foundamental Four:
1. Riwayat penyakit sekarang (RPS)
2. Riwayat penyakit dahulu (RPD)
3. Riwayat kesehatan/penyakit keluarga
4. Riwayat social dan ekonomi
The Sacred Seven:
1. Lokasi
2. Onset/kapan terjadinya
3. Kuantitas keluhan
4. Kualitas keluhan
5. Faktor memperberat keluhan
6. Faktor memperingan keluhan
7. Keluhan penyerta

Primary survey
A : Clear, gargling -, snoring -, speak fluently +, potensial obstruksi -
B : Spontan, RR x/menit, ves/ves, rh -/-, wh -/-, SpO2 % tanpa O2 support
C : Akral HKM, CRT < 2, N x/menit TD / mmHg
D : GCS 456, lateralisasi -, PBI 3 mm/3 mm, RC +/+
E : Temp °C

Secondary survey
GCS 456
Anemis -/ icteric -/cyanosis -/ dyspneu -

Inspeksi : simetris, retraksi -/-

P : Ves/ves, rh -/-, wh -/-
C : S1S2 tunggal, murmur -, gallop -

Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU + N
Palpasi : Soepel, H/L tidak teraba, nyeri tekan -
Perkusi : Timpani

Akral HKM, CRT < 2, pitting oedema -/-

Status Obstetri & Gynekologi:

Inspeksi:
Abdomen : Gravid +, bekas operasi -, keloid -, tanda-tanda peradangan -
Vulva/vagina : secret -, darah,-, luka -
L1 : TFU 29 cm, teraba bundar, lunak, kesan bokong
L2 : Puka, DJJ 160 x/menit
L3 : Teraba bulat, keras, kesan kepala, belum masuk PAP
L4 : 5/5 Konvergen
VT obs : Pembukaan 2 cm, eff 50%, ketuban -, hodge II

Status Urologi :
- Flank Mass : -/-
- CVA knock pain : -/-
- Suprapubic : Vesica Urinaria teraba penuh
- Genitalia Eksterna : Male, circumcised +

ALVARADO SCORE:
Migratory right iliac fossa pain=1
Anoreksia=1
Mual atau muntah=1
Nyeri tekan pada fossa iliaca dextra=2
Rebound phenomena=1
Demam>36,3=1
Leukositosis=2
Neutrofil shift to the left=1

Total score=
<3 = low likelihood of appendicitis
4-6 = lakukan pemeriksaan imaging
7 = high likelihood of appendicitis

STATUS NEUROLOGIS
Meningeal Sign : kaku kuduk -, kernig -, brudzinski 1,2 -
Nervus Cranialis
N II : PBI 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+
N III, IV, VI : dbn
N VII : dbn
N XII : dbn
Refleks Fisiologis
BPR +2/+2 TPR +2/+2
APR +2/+2 KPR +2/+2
Refleks Patologis
Trommer -/-
Hoffman -/-
Chaddock -/-
Babinski -/-
Motorik : 5/5
5/5
Sensorik : dbn
siriraj score : (2.5 x kesadaran) +(2 x vomit) +(2 x nyeri kepala) +(0,1 x diastol) -(3 x
tanda ateroma ) -12 =
poin kesadaran  gcs 15 :0 ; gcs 9-14 : 1; gcs 3-8 : 2
poin muntah  ya :1 ; tidak :0
poin nyeri kepala dlam 2 jam terakhir ya : 1; tidak 0
tanda ateroma tidak ada : 0; satu atrau lebih : 1

Columna vertebralis :
Inspeksi : deformitas (scoliosis, lordosis, kiphosis) -
Palpasi : gibus -, nyeri tekan
Perkusi : door bell sign -, nyeri ketuk menetap –
Tes Profokasi : Laseque -|-, Bragard -|-, Sicard -|-,
Patrict -|-, Contra-Patrict -|-

St. lokalis antebrachii S:

L : deformitas + (shortening), edema +, jejas -, false movement -
F : false step +, nyeri tekan +
M : ROM wrist joint S menyempit

St. lokalis cruris D :

L : deformitas -, edema +, jejas -
F : warm + tenderness + false step -
M : ROM menyempit sedikit

Rectal Touche:
inspeksi: tampak benjolan sekitar 3x4 cm, bentuk bulat, sewarna kulit, fistula -, fisura -
palpasi: benjolan teraba nyeri tekan +, mobile, fluktuasi -
memasukkan jari: tonus sfingter ani kuat, ampula recti tidak kolaps, mukosa recti teraba
licin, terasa benjolan hemorroid +, konsistensi lunak, massa tidak rapuh,
mengeluarkan jari: darah -, lendir -, feses

Anamnesis Anak
KU: Batuk
RPS: Pasien batuk sejak 2 hari ini, batuk grok-grok dan pilek, lendir tidak bisa keluar.
Panas sejak 1 hari smrs, panas di bawa ke bidan 2 jam smrs diukur 39,1C. Sebelumnya
pasien sudah berobat ke poli anak diberi terapi intrizine drop dan amoxan drop. Sesak -,
kejang -, mencret -, muntah -. BAB dan BAK normal. Pasien juga lemas dan menolak
minum susu sejak tadi siang
RPD: Belum pernah seperti ini sebelumnya
R.Persalinan: aterm/gemeli/1.800 gram/SC ai plasenta previa/langsung menangis
R.imunisasi: hep B 1dan polio 1 sudah
R.tumbang: belum bisa mengangkat kepala
R.Nutrisi: Asi dan susu BBLR
Anamnesis Obgyn
KU : kenceng-kenceng
RPS : pasien datang dengan keluhan kencang2 sejak 4 jam smrs. Durasi 3 menit,
frekuensi sering. Ketuban - darah + lendir +. Keluhan selama kehamilan mual - muntah
berlebihan -, nyeri perut dan ulu hati kadang2 +. Sesak -. Kaki bengkak saat awal
kehamilan ini.
R. Obstetri :
HPHT :
HPL :
Anak 1 : Perempuan / Spontan / 2.500 gram/ 6 tahun
Anak 2 : Hamil ini
R. Kontrasepsi : -
R. Operasi : -
RPD : DM dan HT disangkal

ECG ;
LAD/RAD, interval QRS: detik, morfologi : dbn, Voltase : dbn -- ST segmen ; Dbn,
Depresi, Elevasi -- Gel T : dbn, inverted
Kesimpulan :

ANS: dbn.
Cerebellar sign: tremor-, ataxia-, hipotoni-, dismetria-, Romberg -, Scanning speech -.

GCS: 4x6
Fungsi Luhur: Afasia+, ,
K/L: a/i/c/d (-),
Meningeal Sign: KK+, BzI-II: + , kernig-.
N.C.: PBI 3mm|3mm, RC+|+
Facial & lingual palsy
 R. Fisiologis ; BPR +2 | +2 KPR +1 | +1
TPR +2| +2 APR +1 | +1

R. Patologis ; babinsky +/-, oppenheim +/-

Status Psikiatri:
Penampilan: sesuai
Psikomotor: normoaktif
Sikap: kooperatif
Mood: disforik
Afek: hipotimik
Persepsi: halusinasi+ visual+auditorik
Proses pikir:
-Bentuk:non realistik,
 -Arus:koheren
-Isi:Waham kejar
Orientasi: WTO baik
Tilikan : 2

VISUM
1. Korban memiliki kesadaran yang baik.
2. Dari pemeriksaan luar didapatkan:
a. Luka lecet pada dahi, dada, dan perut
b. Kecurigaan cedera organ dalam perut
Kelainan pada poin 2a dan 2b tersebut di atas, lazim diakibatkan kekerasan benda
tumpul.
3. Korban masih dilakukan perawatan di RS Muhammadiyah Lamongan.
4. Kualifikasi luka tersebut di atas mengakibatkan halangan dalam melaksanakan tugas,
jabatan, dan mata pencahariannya untuk sementara waktu.

Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.

Kenceng-kenceng mulai jam 9 malam (3 jam SMRS), tidak ada cairan merembes dari
jalan lahir. Terasa mau BAB. Pasien terus menegdan selama di IGD.
Tadi habis maghrib pasien baru saja dari dr. Haris, Sp.OG di RS Fatimah kontrol dan
USG, dikatakan rencana operasi Caesar 2 hari lagi.

RPD : HT (-), DM (-)

Status Obstetri & Gynekologi:

Inspeksi:
Abdomen :gravid+ , bekas operasi+, keloid + , tanda-tanda peradangan -
Vulva/vagina : secret - , darah- , luka-
L1 : TFU 34 Cm, Teraba keras melenting, kesan kepala
L2 : DJJ 124 x/mnt
L3 : Teraba kaki, sudah masuk PAP
L4 : 1/5 divergen
VT obs : pembukaan lengkap, eff 100%, ketuban +, hodge III

Riw Obtetri :
1. Abortus/ kuret/ tahun 2016
anak 1 : Aterm/S.C/laki-laki/3000 gr/2 th
anak 2 : hamil ini
Riw Kontrasepsi : (-)
Riw Operasi : kuret

Pasien rujukan dari RS arsy dalam kondisi tidak sadar, ditemukan pagi hari jam 5 pagi
( 6 jam SMRS) di rumahnya. Didekat genset. Dalam kondisi genset masih nyala
semalaman.
Tidak ada yang tahu persis kejadian.
Menurut anaknya, jam 1 malam menyalakan genset di dapur (ruangan tertutup). Tiba-
tiba jam 5 pagi ditemukan tergelatak. Sesak (-) Mual (-), Muntah (-). BAB mencret (-).

Riw.. Pekerjaan : Petani

Riw : DM (-), HT (-), peny. Jantung (-), Pengobatan TB (-), asma (-)

Riw. Pengobatan :
Di RS Arsy dilakukan cek DL, GD dan SE. Di beri oksigenasi O2 simple mask 10 lpm,
SpO2 94%. Suction.
Inf. Loading RL 2000 cc, prod urin di sana 200 cc kuning.
Tidak ada injeksi.

Primary survey
A : Gargling (+) -> suction (+), Snoring (-), Speak fluently (-), Potensial obstruksi (+)
B : Spontan, RR 20 x/menit, Ves/Ves, Rh -/-, Wh -/-, SaO2 94% dengan O2 simple mask
10 lpm
C : Akral HKM, CRT < 2” N x/menit TD / mmHg
D : GCS: 456, lateralisasi:-, PBI 3mm/3mm, RC +/+
E : temp 37.1C

Riwayat HT dan DM disangkal, riwayat alergi obat dan makanan juga disangkal

Status Obstetri & Gynekologi:

Inspeksi:
Abdomen :gravid+ , bekas operasi+, keloid + , tanda-tanda peradangan -
Vulva/vagina : secret - , darah- , luka-
L1 : TFU Cm, Teraba bundar, Lunak, kesan bokong
L2 : Puka DJJ160-172 x/mnt
L3 : Teraba bulat keras kesan kepala, belum masuk PAP
L4 : 5/5 Konvergen
VT obs : pembukaan 2cm, eff 50%, ketuban -, hodge II

Riw. Haid : HPHT : 09 Agustus 2019

HPL : 16 Mei 2020
Riw Obstetri :
anak 1 : Aterm/Spt.B /laki-laki/3000 gr/ th
anak 2 : Aterm/Spt.B /laki-laki/3000 gr/ 6 th
anak 3 : hamil ini
Riw Kontrasepsi : (-)
Riw Operasi : -

Status Obstetri & Gynekologi:

Inspeksi:
Abdomen :gravid+ , bekas operasi-, keloid - , tanda-tanda peradangan -
Vulva/vagina : secret - , darah- , luka-
L1 : TFU 29 Cm, Teraba bundar, Lunak, kesan bokong
L2 : Puka DJJ 141x/mnt
L3 : Teraba bulat keras kesan kepala, belum masuk PAP
L4 : 5/5 Konvergen
VT obs : pembukaan 1cm, eff 25 %, ketuban -, hodge II

Primary survey
A : Clear, Gargling (-), Snoring (-), Speak fluently (+), Potensial obstruksi (-)
B : Spontan, RR 20x/menit, Ves/Ves, Rh -/-, Wh -/-, SaO2 99% tanpa O2 support
C : Akral HKM, CRT < 2” N104 x/menit TD 148/ 83mmHg
D : GCS: 456, lateralisasi:-, PBI 3mm/3mm, RC +/+
E : temp 36.8 C

Lemah anggota gerak kiri sudah 6 hari ini, tiba-tiba. Awalnya masih bias angkat kaki dan
tangan kiri. Namun keesokan harinya hanya bias di geser.
Demam 4 hari di rumah (16-20 mei 2020). Batuk (+) kering, tidak berdahak kadang
kadang dalam 1 minggu ini. Pilek (-) sesak (-) Nyeri kepala kadang kadang, terasa
nggliyeng.
Tidak ada kejang. Tidak ada riwayat jatuh sebelumnya. Tidak ada mual muntah.

Riw. Sosial :
Tanggal 16 mei 2020 pasien baru saja dating dari Cilacap. Di Cilacap sudah dibawa ke
klinik terdekat namun keluhan membaik.

Riw. Pekerjaan :

Terapi dari perujuk:

Inf Futrolit 14 tpm
Inj OMZ 2x1 amp
Inj Keotorlac 3x1
Inj Ceftriaxon 2x1 gr
Drip Metronidazole 4x500 mg
PO: codein 3x10 mg

Primary survey
A : Potensial obstruksi (+)
B : apneu , SaO2 0%
C : Nadi karotis tidak teraba, TD tidak terukur
D : GCS: 111PBI 5mm/5mm, RC -/-

Status Obstetri & Gynekologi:

Inspeksi:
Abdomen :gravid+ , bekas operasi+, keloid - , tanda-tanda peradangan -
Vulva/vagina : secret + , darah+ , luka-
L1 : TFU 30 Cm, Teraba bundar, Lunak, kesan bokong
L2 : Puki DJJ 132x/mnt
L3 : Teraba bulat keras kesan kepala, belum masuk PAP
L4 : 5/5 Konvergen
VT obs : pembukaan 0cm, eff 25 %, ketuban -, hodge I

Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan badan lemas sejak 15hari. keluhan disertai
nyeri kepala cekot-cekot. Keluhan mual- muntah- nafsu makan menurun. Keluhan
demam, batuk dan pilek disangkal. Riwayat pingsan dan kejang disangkal. Pasien
sebelumnya sudah pernah dirawat di RSUD ngimbang, keluhan sempat membaik tapi
kemudian kambuh kembali.

RPD: HT +- 6 tahun tidak terkontrol. DM disangkal

Status Neurologis ;
Meningeal Sign : kaku kuduk-, kernig-, Brudzinski 1,2-
Nervus Cranialis
N II : PB Anisokor 3/2 mm refleks cahaya ↓/↓
Refleks Fisiologis
BPR +2/+2 TPR +2/+2
APR +2/+2 KPR +2/+2
Refleks Patologis
Trommer -/- Hoffman -/-
Chaddock -/- Babinski -/-
Motorik : s,d,e\
Kedua kaki spastik
Sensorik: s.d.e

NEURO
st neurologis:
Nervus Cranialis
N II : PBI 4/2mm refleks cahaya -/+
N III, IV, VI : dbn
N VII : dbn
N XII : dbn
Refleks Fisiologis
BPR +2/+2
TPR +2/+2
APR +2/+2
KPR +2/+2
Refleks patologis
Trommner -/-
Hoffman -/-
Chaddock -/-
Babinski -/-
Openheim -/-
Meningeal Sign : Kaku kuduk -
motorik sde
sensorik sde