FORM SUPERVISI EMERGENSI

UNIT : Perawatan 1 (P1) BULAN :

NO NAMA OBAT / ALKES JUMLAH ED

1. Furosemid injeksi 2 ampul

2. Atropin sulfas injeksi 2 ampul
3. Dopamin injeksi 2 ampul
4. Dexamethasone injeksi 2 ampul
5. Phenitoin Na injeksi 2 ampul
6. Epinefrin injeksi 2 ampul
7. Stesolid supp. (10 mg/2,5 ml) 1 supositoria

Mojokerto ,
Petugas Supervisi Petugas Unit

( ) ( )
 FORM SUPERVISI EMERGENSI

UNIT : Perawatan 2 (P2) BULAN :

NO NAMA OBAT / ALKES JUMLAH ED

1. Furosemid injeksi 2 ampul

2 Epinefrin injeksi 2 ampul
3. Atropin sulfas injeksi 2 ampul
4. Dopamin injeksi 2 ampul
5. Dexamethasone injeksi 2 ampul
6. Phenitoin injeksi 2 ampul

Mojokerto ,
Petugas Supervisi Petugas Unit

( ) ( )
 FORM SUPERVISI EMERGENSI

UNIT : Perawatan 3 (P3) BULAN :

NO NAMA OBAT / ALKES JUMLAH ED

1. Furosemid injeksi 2 ampul

2 Epinefrin injeksi 2 ampul
3. Atropin sulfas injeksi 2 ampul
4. Dopamin injeksi 2 ampul
5. Dexamethasone injeksi 2 ampul
6. Phenitoin injeksi 2 ampul
7. Stesolid supp. (5 mg/2,5 ml) 1 supp
8. Sibital injeksi 1 ampul

Mojokerto ,
Petugas Supervisi Petugas Unit

( ) ( )
 FORM SUPERVISI EMERGENSI

UNIT : Isolasi BULAN :

NO NAMA OBAT / ALKES JUMLAH ED

1. Furosemid injeksi 2 ampul

2 Epinefrin injeksi 2 ampul
3. Atropin sulfas injeksi 2 ampul
4. Dopamin injeksi 2 ampul
5. Dexamethasone injeksi 2 ampul
6. Phenitoin injeksi 2 ampul

Mojokerto ,
Petugas Supervisi Petugas Unit

( ) ( )
 FORM SUPERVISI EMERGENSI

UNIT : Poli Gigi BULAN :

NO NAMA OBAT / ALKES JUMLAH ED

1 Atropin sulfas injeksi 1 ampul

2 Dexamethasone injeksi 1 ampul
3 Pehacain injeksi 1 ampul
4 Syringe 1cc 1 pcs
5 Syringe 3 cc 1 pcs

Mojokerto ,
Petugas Supervisi Petugas Unit

( ) ( )
 FORM SUPERVISI EMERGENSI

UNIT : Recovery Room/RR BULAN :

NO NAMA OBAT / ALKES JUMLAH ED

1 Atropin sulfas injeksi 2 ampul

2 Lidokain injeksi 2 ampul
3 D40% 3 ampul
4 MgSO4 20% 1 fls
5 MgSO4 40% 1 fls
6 Calcium gluconas 1 ampul

Mojokerto ,
Petugas Supervisi Petugas Unit

( ) ( )