FORM PERMOHONAN BARU IBI ONLINE

- Informasi Personal
1. Gelar depan :-
2. Nama lengkap : Tiara Happy Nathasia
3. Gelar belakang : Amd.keb
4. Tempat & tanggal lahir : Lebak, 25 Desember 1996
5. Agama : Islam
6. Golongan darah :B
7. No Hp : +6282125597499
8. Email : tiarahappyn@gmail.com
9. Alamat lengkap : kp.kalahang jati, rt/rw 027/006, desa padasuka, kecamatan

warunggunung, Lebak, Banten. 42352

- Informasi Kependudukan
1. No NIK : 3602156412960005
- Pendidikan
1. Pendidikan profesi : D3 Kebidanan
2. Pendidikan non profesi :
- Registrasi dan ijin praktek
1. No STR & masa berlaku : 11 02 5 2 1 18-2398632 / 24 Desember 2023
2. No SIPB kerja & masa berlaku :
3. No SIPB mandiri & masa berlaku :
4. No bidan delima & masa berlaku :
- Informasi Pekerjaan (1)
1. Status pekerjaan : Aktif
2. Tempat bekerja & nama instansi : RS Misi Lebak
3. Alamat tempat kerja : Jl.multatuli no.41, 42311

4. No Telpon : 0252 201014

- Informasi Pekerjaan (2)
1. Status pekerjaan :
2. Tempat bekerja & nama instansi :
3. Alamat tempat kerja :

4. No Telpon :
- Informasi Kartu Tanda Anggota
1. Nama ranting :
2. Tanggal pengajuan :
3. Tahun awal keanggotaan :
4. Jenis pembayaran :
5. Status keanggotaan :
6. Tanggal terakhir pembayaran :

*Dokumen yang harus diunggah dalam format JPG min 100 KB

1. Foto profil
2. KTP
3. Ijazah
4. STR