& HgeAt_RIb say_av lesmabuyGa;ar PASAL NAL

Tekanan Positif Akhir-Ekspirasi Lebih Rendah Dari Protokol Jaringan ARDS Berhubungan
dengan Kematian Sindrom Gangguan Pernafasan Akut Pediatrik Yang Lebih Tinggi

Robinder G. Khemani 1,2, Kaushik Parvathaneni 1,3, Nadir Yehya 4, Anoopindar K. Bhalla 1,2, Neal J. Thomas 5, dan Christopher JL Newth 1,2

1 Departemen Anestesiologi dan Pengobatan Perawatan Kritis, Rumah Sakit Anak Los Angeles, Los Angeles, California; 2 Departemen Pediatri, Sekolah Kedokteran Keck, dan 3
Departemen Ilmu Biologi, Sekolah Tinggi Seni dan Sains Sastra Dana dan David Dornsife, Universitas California Selatan, Los Angeles, California; 4 Departemen Anestesiologi dan
Kedokteran
Perawatan Kritis, Rumah Sakit Anak Philadelphia dan Universitas Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania; dan 5 Divisi Kedokteran Perawatan Kritis Anak, Departemen Ilmu
Kesehatan Anak dan Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit Anak Hershey Negara Bagian Penn, Hershey, Pennsylvania

ID ORCID: 0000-0002-5815-0314 (RGK).

Abstrak Pengukuran dan Hasil Utama: Dari 1.134 pasien dengan

PARDS, 26,6% dikelola dengan PEEP yang lebih rendah dibandingkan
Alasan: Jaringan ARDS (ARDSNet) menggunakan tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) /
jumlah F IO direkomendasikan oleh protokol ARDSNet. Pasien dikelola dengan 2 PEEP yang lebih
F IO model dalam banyak penelitian. Secara umum, dokter intensif anak menggunakan file 2
rendah mengalami kematian yang lebih tinggi daripada
s PEEP dan lebih tinggi F IO 2 mereka yang dikelola dengan tingkat PEEP sesuai dengan atau lebih tinggi dari yang
dari model ini.
direkomendasikan oleh protokol ( P, 0,001). Setelah penyesuaian untuk hipoksemia, inotropik,
komorbiditas, keparahan penyakit, pengaturan ventilator, oksida nitrat, dan kumpulan data, PEEP
Tujuan: Untuk mengevaluasi apakah anak-anak dikelola dengan PEEP
lebih rendah dari yang direkomendasikan oleh ARDSNet PEEP / F IO model memiliki mortalitas yang lebih rendah dari yang direkomendasikan oleh protokol tetap secara independen terkait
yang dengan mortalitas yang lebih tinggi (rasio odds, 2.05; 95% con fi interval dence,
2

lebih tinggi.

Metode: Ini adalah analisis retrospektif multisenter pasien dengan sindrom gangguan 1.32 - 3.17). Temuan serupa setelah penyesuaian kovariat berbasis kecenderungan

pernapasan akut pediatrik (PARDS) yang dikelola tanpa PEEP / F formal. saya protokol.
(rasio odds, 2,00; 95% con fi interval dence,

Empat set data berbeda 1.24 - 3.22).

HAI
digabungkan untuk analisis. Kami ekstra 2 PEEP / F yang disesuaikan dengan waktu IO

nilai, menghitung perbedaan antara tingkat PEEP dan 2 Kesimpulan: Pasien dengan PARDS dikelola dengan PEEP yang lebih rendah

Level PEEP yang direkomendasikan ARDSNet untuk F tertentu IO. Kami menganalisis relatif terhadap F IO dari yang direkomendasikan oleh model ARDSNet memiliki mortali lebih

perbedaan median selama fi 24 jam pertama PAR 2 Diagnosis DS tinggi 2 ty. Uji klinis yang menargetkan manajemen PEEP di
KARTU dibutuhkan.
terhadap ICUmortality dan disesuaikan untuk variabel perancu, efek modi fi ers, atau faktor yang
mungkin mempengaruhi kecenderungan untuk menggunakan PEEP yang lebih rendah. Kata kunci: sindrom kesulitan pernapasan akut; cedera paru akut; tekanan
ekspirasi ujung positif; Jaringan ARDS; pediatri

(Diterima dalam bentuk asli 11 Juli 2017; diterima dalam bentuk final 26 Januari 2018)

Didukung oleh Kantor Provost Universitas California Selatan dan NIH / Institut Nasional Kesehatan Anak dan Pembangunan Manusia memberikan R21 HD061870 (CJLN).

Kontribusi Penulis: RGK, NY, AKB, NJT, dan CJLN dilibatkan dalam konseptualisasi dan desain studi dan diskusi hasil, dan membantu dengan pertimbangan pendekatan analitik. RGK, NY, dan CJLN
menyediakan sumber data asli anonim untuk agregasi. RGK dan KP bertanggung jawab atas transformasi data, pengelolaan database, analisis statistik, dan penulisan naskah. Semua penulis mengedit dan
menyetujui naskah akhir. RGK adalah penjamin naskah.

Korespondensi dan permintaan cetak ulang harus ditujukan ke Robinder G. Khemani, MD, MSCI, 4650 Sunset Boulevard MS 12, Los Angeles, CA
90027. Email: rkhemani@chla.usc.edu.

Artikel ini memiliki suplemen online, yang dapat diakses dari daftar isi terbitan ini di www.atsjournals.org.

Am J Respir Crit Care Med Vol 198, Iss 1, hlm 77–89, 1 Juli 2018 Hak Cipta © 2018 oleh

American Thoracic Society

Awalnya Diterbitkan di Press sebagai DOI: 10.1164 / rccm.201707-1404OC pada 26 Januari 2018 Alamat Internet:

www.atsjournals.org

Khemani, Parvathaneni, Yehya, dkk .: PEEP dan Kematian di Pediatric ARDS

1

Sekilas Komentar
Scienti fi c Pengetahuan tentang
Subyek: Metode optimal untuk mentitrasi
tekanan ekspirasi akhir positif
(PEEP) tetap menjadi area aktif kontroversi
dalam pengelolaan pasien dengan sindrom
gangguan pernapasan akut (ARDS). Meskipun
a daripada yang dikelola dengan
PEEP / F IO protokol yang terinspirasi oleh
ARDS Ne 2 twork telah digunakan di a
berbagai uji klinis, banyak praktisi perawatan intensif
menggunakan lebih sedikit
PEEP dan F yang lebih tinggi IO dari protokol
ini, khususnya 2 di pediatri
ARDS.
Apa yang Ditambahkan Studi Ini pada
Bidang: Melalui analisis sekunder dari empat kumpulan data
yang diterbitkan sebelumnya yang berisi lebih dari 1.000
pasien dengan ARDS pediatrik yang ditangani tanpa
pengobatan
PEEP / F formal IO protokol, kami menemukan bahwa pasien
mana 2 ged dengan lebih rendah
PEEP daripada yang direkomendasikan oleh
yang PEEP / F IO protokol untuk F tertentu IO
2
berpengalaman h 2 kematian yang lebih tinggi dari
mereka yang dikelola sesuai protokol atau dengan
PEEP relatif lebih tinggi. Ini fi temuan-temuan
diadakan secara strati fi analisis ed dan setelah
penyesuaian untuk variabel perancu, efek
modi fi ers, dan berbasis kecenderungan
penyesuaian kovariat. Uji klinis diperlukan.
Meskipun tekanan ekspirasi akhir positif yang memadai
(PEEP) penting untuk mencegah atelektrauma pada pasien
dengan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), data
pengamatan pada orang dewasa dan anak-anak menyoroti
bahwa banyak pasien dengan ARDS menggunakan PEEP
lebih rendah dari yang direkomendasikan (1 - 3). Meskipun
metode titrasi PEEP kontroversial, penelitian ARDS
sebelumnya telah menggunakan a
PEEP / F IO tabel titrasi yang dipopulerkan oleh ARDS
Ne 2 twork (ARDSNet) (3 - 5). Ini
tabel merekomendasikan kombinasi PEEP
dan F IO, sedemikian rupa sehingga keduanya meningkat
atau
menurun 2 bersama-sama sebagai hipoksemia
memperburuk atau membaik. Meskipun pendekatan lain
mungkin memiliki keuntungan, derajat hipoksemia merupakan
pertimbangan penting dalam manajemen PEEP (4, 6, 7).
ventilasi perawatan biasa, dengan kecenderungan
menuju peningkatan F IO lebih dari PEEP untuk hipoksemia
(2, 8 - 11). 2 Oleh karena itu, meskipun
PEEP / F IO2 Tabel standar dalam uji klinis,
praktik klinis tampaknya cukup
berbeda. Ini mungkin karena ada data terbatas yang
secara langsung mengevaluasi apakah pasien
dikelola sesuai dengan ini
PEEP / F IO kombinasi memiliki hasil yang lebih baik
2
kombinasi yang berbeda.
Masalah ini menjadi lebih parah
penting dalam pediatri, karena hampir tidak ada
penelitian yang meneliti hubungan antara PEEP dan
mortalitas pada ARDS,
meskipun beberapa penipu fi rm the PEEP / F IO
rekomendasi tabel dari ARDSNet 2 jarang diikuti pada
anak-anak (8, 9, 11 - 14). Secara umum, ada
keengganan untuk meningkat
PEEP diatas 10 cm H. 2 O, khususnya untuk anak-anak
yang lebih kecil (8, 11). Melalui
analisis sekunder dari data agregat dari empat penelitian yang
diterbitkan sebelumnya tentang anak-anak dengan ARDS pediatrik
(PARDS) (11, 15 - 18), kami berusaha untuk menentukan apakah
pasien yang dikelola dengan tingkat PEEP lebih rendah dari yang
direkomendasikan oleh tabel ARDSNet
untuk F tertentu IO dalam praktik sebenarnya memiliki mortalit
yang lebih tinggi 2 y dibandingkan pasien yang sebelumnya
dikelola dengan tingkat PEEP yang konsisten dengan atau lebih
tinggi dari yang direkomendasikan oleh tabel
ARDSNet.
Metode
Kami menggabungkan empat set data yang diterbitkan
sebelumnya dari anak-anak berventilasi mekanis invasif
dengan PARDS (15 - 18). Dua dari dataset
dikumpulkan secara retrospektif dengan meninjau
catatan kesehatan elektronik pasien ICU pediatrik
(PICU) yang dirawat di Children. ' s Hospital Los
Angeles (CHLA) dari 2000
hingga 2007 (15) dan 2009 hingga 2013 (16). Satu
dataset dikumpulkan secara prospektif dari pasien yang
dirawat di Children ' s Hospital of Philadelphia (CHOP)
dari 2011 hingga 2016
(17, 18). Dataset keempat dikumpulkan secara prospektif
di delapan rumah sakit di Collaborative Pediatric Critical
Care Research Network (CPCCRN) dari tahun 2011
hingga
Ada variabilitas substansial dalam
PEEP / F IO kombinasi yang dipilih
selama
2
ARTIKEL ASLI
Kelayakan PARDS
Meskipun kriteria inklusi untuk masing-masing dari
empat studi sedikit berbeda, kami memasukkan pasien
yang memenuhi Pediatric Acute Lung Injury Consensus
Conference de fi definisi PARDS saat menggunakan
ventilasi mekanis invasif (1). Hipoksemia untuk PARDS
de fi Nisi didasarkan pada indeks oksigenasi (OI) lebih
besar dari atau sama dengan 4 atau indeks saturasi
oksigen lebih besar dari atau sama dengan 5. Dataset
CHLA 2000-2007 dan CHOP
Dataset termasuk pasien hanya berdasarkan OI,
sedangkan dataset CHLA dari 2009 hingga 2013
dan dataset CPCCRN termasuk pasien yang
menggunakan indeks saturasi oksigen ketika OI
tidak
tersedia. Semua pasien memiliki pemicu PARDS
(yaitu, pneumonia, sepsis), dengan penyakit parenkim
paru pada foto toraks. Pasien yang mengalami gagal
napas
diyakini terutama karena penyakit jantung dikeluarkan.
Meskipun diharuskan untuk memenuhi kriteria Konferensi
Konsensus Cedera Paru Akut Pediatrik untuk dimasukkan,
karena pertanyaan yang kami minati difokuskan pada PEEP
(yang mempengaruhi tekanan jalan napas rata-rata dalam
perhitungan OI), kami memilih untuk mengelompokkan
keparahan hipoksemia pada
dasar dari Berlin de fi nisi (Pa O / F IO
2 itu 2
[PF] rasio), memperhitungkan rasio PF dari
rasio saturasi oksigen yang diukur
dengan
oksimetri pulsa ke F IO menggunakan persamaan
yang 9) bila
2
arteri
diterbitkan sebelumnya (1
Pengukuran gas darah tidak tersedia.
PEEP / F IO Penilaian
Kami mengekstrak PEEP dan F yang sesuai waktu IO
2
nilai setiap 6 jam selama fi 24 jam pertama 2
setelah diagnosis. F IO pengukuran dikategorikan
menjadi int 2 ervals 0,05, berkisar
dari 0,21 menjadi 1,0. Untuk setiap F IO / Pasangan PEEP, kami
2 EEP untuk
menghitung seberapa jauh himpunan P
F tertentu IO berasal dari “ PEEP rendah ”
ARDSNet hal 2 rotocol - PEEP direkomendasikan.
Misalnya, untuk pasien dengan 0,6 F IO, itu
ARDSNet PEEP / F IO meja recommen 2 ds
PEEP 10 cm H. 2 2 O. Jika pasien
sebenarnya pada PEEP 5 cm H. 2 O, skor ketidaksesuaian
PEEP sebesar 2 5 akan ditugaskan.
Untuk F IO nilai di mana banyak PEEP
tingkat ar 2 e diizinkan oleh ARDSNet, kami menggunakan
2012 (11). Kami mengeluarkan pasien CHOP dan CHLA dari kumpulan
data CPCCRN untuk mencegah kemungkinan pasien tumpang tindih.
Itu
studi orang tua disetujui oleh dewan peninjau
kelembagaan masing-masing, dan data anonim dikumpulkan
ARTIKEL ASLI
untuk penelitian ini. tingkat yang paling dekat dengan PEEP klinis
(mis., PEEP klinis = 6 cm H. 2 O,
ARDSNet PEEP diizinkan 8 - 10 cm H 2

O, PEEP
skor perselisihan = 6 2 8 = 2 2 cm H 2

HAI). Kami kemudian mengambil skor

median
di atas fi 24 jam pertama diagnosis PARDS

(menggunakan titik waktu awal ditambah empat jam 6

jam
Tabel 1. Karakteristik dan Hasil Study Cohort, Strati fi diedit oleh Pediatric ICU Mortality

Variabel Keseluruhan ( N = 1,134) Selamat ( n = 923) Orang yang tidak selamat ( n = 211) P. Nilai

Demografi
Umur, mo 46.6 (13.2 - 137.6) 44.4 (12.6 - 128,4) 75 (16.2 - 164.6) 0,01
Jenis kelamin laki-laki 621 (54,8) 503 (54,5) 118 (55,9) 0.70
Ras ( n = 1.065) Putih 0.16
305 (28.6) 245 (28.4) 60 (29,7)
Hispanik 332 (31.2) 267 (30,9) 65 (32,2)
Hitam 199 (18,7) 172 (19,9) 27 (13.4)
Ras lainnya 229 (21.5) 179 (20,7) 50 (24,8)
Pemicu ARDS ( n = 1.065)
Pneumonia 660 (58,2) 549 (59,4) 111 (52.6) 0,07
Sepsis 323 (28,5) 242 (26.2) 81 (38,4) , 0,001
Tenggelam 20 (1.9) 16 (1.9) 4 (2.0) 0.9
Aspirasi 82 (7.7) 65 (7.5) 17 (8.4) 0.67
Trauma 72 (6.8) 53 (6.1) 19 (9,4) 0,09
Himpunan data 0,005
CHLA 2000 - 2007 358 (31.6) 281 (78,5) 77 (21,5)
CHLA 2009 - 2013 254 (22.4) 194 (76,4) 60 (23.6)
MEMOTONG 453 (40.0) 388 (85.6) 65 (14,4)
CPCCRN 69 (6.1) 60 (87,0) 9 (13,0)
Komorbiditas ( n = 1.065) Imunode fi
efisiensi 248 (23.3) 162 (18,7) 86 (42.6) , 0,001
Kanker 161 (15.1) 107 (12.4) 54 (26,7) , 0,001
Transplantasi sel induk 64 (6.0) 27 (3.1) 37 (18,3) , 0,001
Transplantasi organ padat 41 (3.8) 38 (4.4) 3 (1,5) 0,05
Penyakit neurologis 260 (24,4) 219 (25.4) 41 (20,3) 0.13
Data pada diagnosis PARDS
Tingkat keparahan ARDS , 0,001
PF.300 44 (3.9) 37 (4) 7 (3.3)
PF 200 - 300 264 (23.3) 229 (24,8) 35 (16.6)
PF 100 - 200 500 (44.1) 427 (46.2) 73 (34.6)
PF <100 326 (28,8) 230 (24,9) 96 (45,5)
Rasio PF skor mentah 11 (6 - 17) 9 (5 - 15) 17 (11 - 27) , 0,001
PRISM III 147 (91 - 207) 153 (101 - 212) 114 (65 - 180) , 0,001
OI 10.0 (6.3 - 17.7) 9.3 (6.0 - 15.6) 15.2 (7.4 - 25.8) , 0,001
F IO 2 0,60 (0,44 - 0,90) 0,55 (0,40 - 0,80) 0,78 (0,50 - 1.00) , 0,001
PEEP, cm H. 2 HAI 8.0 (6.0 - 10.0) 8.0 (6.0 - 10.0) 8.5 (6.0 - 10.0) 0,03
Data selesai fi 24 jam pertama ( n = 1.005)

Tingkat keparahan ARDS , 0,001

PF.300 115 (10.8) 189 (10,3) 26 (13.2)
PF 200 - 300 408 (38.5) 362 (41.9) 46 (23,4)
PF 100 - 200 420 (39.6) 345 (39.9) 75 (38.1)
PF <100 118 (11.2) 68 (7.9) 50 (25,4)
Pa O, mm Hg ( n = 938) Hari 2 1 89 (76 - 108) 89 (77 - 106) 91 (71 - 114) 0.94
rata-rata Pa HAI jarak 2
n = 938 n = 750 n = 188 , 0,001
Pa O < 60 mm Hg 53 (5.7) 30 (4) 23 (12.2)
Pa 2
HAI 60 - 80 mm Hg 253 (27) 207 (27.6) 46 (24,5)
Pa HAI
2
80 - 100 mm Hg 314 (33.5) 269 (35.9) 45 (23.9)
Pa O. 100
2
mm Hg 318 (33.9) 244 (32,5) 74 (39,4)
Rasio PF Hai 2 198 (141 - 253) 205 (148 - 253) 170 (99 - 242) , 0,001
OI 7.6 (5.3 - 13.0) 7.2 (5.2 - 11.4) 11.2 (6.2 - 22.8) , 0,001
F IO 2 0,50 (0,40 - 0,60) 0,46 (0,40 - 0,57) 0,60 (0,46 - 0,80) , 0,001
PEEP, cm H. 2 HAI 8.8 (6.7 - 10.8) 8.4 (6.6 - 10.3) 10.0 (7.5 - 12.0) , 0,001
V. T, ml / kg 7.5 (6.5 - 8.6) 7.5 (6.5 - 8.6) 7.4 (6.1 - 8.5) 0.31
PIP, cm H. 2 HAI 28 (24.5 - 33) 28 (24 - 32) 31 (26.7 - 36) , 0,001
Tekanan mengemudi, cm H. 2 O 19.5 (16 - 23) 19 (16 - 22.6) 20.5 (18 - 24.5) , 0,001
Inotropik 630 (59,2) 474 (54.9) 156 (77,2) , 0,001
Oksida nitrat 223 (21) 159 (18,4) 64 (31.6) , 0,001

Definisi singkatan: ARDS = sindrom gangguan pernapasan akut; CHLA = Rumah Sakit Anak Los Angeles; CHOP = Rumah Sakit Anak Philadelphia; CPCCRN = Jaringan Riset Perawatan Kritis Anak
Kolaboratif; OI = indeks oksigenasi; OSI = indeks saturasi oksigen; KARTU =
sindrom gangguan pernapasan akut pediatrik; PEEP = tekanan ekspirasi akhir positif; PF = Pa O / F IO; PIP = tekanan inspirasi puncak; PRISM = Risiko Kematian Pediatrik.
2 2

Data disajikan sebagai median (rentang interkuartil) atau n (%). Ketika seorang Pa HAI metrik tidak tersedia, PF dihitung dari rasio saturasi oksigen
2

diukur dengan oksimetri pulsa ke F IO, dan OI dihitung dari OSI menggunakan rumus yang diterbitkan sebelumnya (19). Ras, pemicu ARDS, dan penyakit penyerta tidak tersedia dalam data CPCCRN, sehingga
2

jumlah totalnya berkurang menjadi 1.065. Beberapa pasien tidak memiliki data yang tersedia 24 jam setelah PARDS
diagnosis (meninggal, diekstubasi, atau tidak ada rasio PF, OI, atau OSI tersedia), sehingga jumlahnya dikurangi menjadi 1.005. Tekanan mengemudi dihitung sebagai PIP dikurangi PEEP, karena kebanyakan
pasien menggunakan mode ventilasi yang diatur oleh tekanan, dan penahan inspirasi tidak dilakukan secara rutin. Persentase mengacu pada persentase keseluruhan pasien, yang selamat, atau tidak bertahan
dengan variabel tertentu. P. nilai-nilai membandingkan perbedaan antara yang selamat dan yang tidak, antara variabel, atau antara pengelompokan variabel (yaitu, P, 0,001 untuk keparahan PARDS menyiratkan
perbedaan dalam kategori keparahan PARDS antara yang selamat dan yang tidak, tanpa post hoc perbandingan kelompok mana yang berbeda).

Khemani, Parvathaneni, Yehya, dkk .: PEEP dan Kematian di Pediatric ARDS

79
blok [jika tersedia]) untuk analisis. Variabel komposit Pengukuran dan Analisis Hasil Tabel ARDSNet. Kami selanjutnya mengeksplorasi faktor-faktor yang

dianggap “ PEEP rendah ” dikategorikan untuk pasien

Tujuan utamanya adalah untuk mengevaluasi apakah pasien dikelola mungkin terkait dengan kematian PICU
dengan PEEP di bawah ini
dengan PEEP yang lebih rendah atau PEEP lebih rendah dari yang direkomendasikan oleh
protokol untuk F tertentu IO dan digunakan untuk analisis untuk F tertentu IO dari yang direkomendasikan oleh tabel ARDSNet 2 dalamprotokol untuk F tertentu IO. Variabel kontinu
multivariabel 2 s. Tak satupun dari
praktek sebenarnya lebih tinggi dianalisis 2 melawan kematian
rumah sakit memiliki protokol formal untuk
kematian dibandingkan pasien yang dikelola dengan PEEP dengan Mann-Whitney U tes, karena data sering tidak
PEEP / F IO manajemen, meskipun CHOP menggunakan stra
2 tegy di mana ketidakmampuan untuk terdistribusi normal. Data kategoris dianalisis dengan uji
sejalan dengan atau lebih tinggi dari yang
menyapih
direkomendasikan dari ARDSNet. Kami menganggap chi-square dengan koreksi Yates. Kematian ICU juga
F IO di bawah 0,60 setelah intubasi menjamin esca 2 lasi PEEP
variabel kombinasi ini karena secara univariat, lebih tinggi diperiksa karena fungsi PEEP lebih rendah dari protokol,
sampai 8 sampai 10 cm H. 2 HAI.
dengan analisis kelangsungan hidup, strati fi dengan
PEEP dan F yang lebih tinggi IO dikaitkan rasio PF awal. Kami kemudian membangun model
Variabel Tambahan
dengan kematian (mereka bo th meningkat di
2 regresi logistik multivariat yang mempertahankan variabel
Dari setiap kumpulan data (jika tersedia), kami
pengaturan hipoksemia). Variabel kombinasi ini yang terkait dengan kematian PICU atau menghasilkan
mengekstrak data demografis, diagnosis, pengaturan
memungkinkan kami untuk memeriksa dampak potensial perubahan lebih dari 15% dalam estimasi parameter
ventilator, penggunaan oksida nitrat, komorbiditas,
dari strategi ventilator yang memprioritaskan satu nilai di untuk PEEP lebih rendah dari protokol, juga
penggunaan obat inotrope / vasopresor dalam waktu 24
atas nilai lainnya untuk mencapai target oksigenasi, karena mempertimbangkan perkalian.
jam setelah diagnosis PARDS, dan hasil. Variabel
variabel ini diubah ke tingkat yang berbeda oleh
tambahan ini dihomogenisasi di antara kumpulan data
untuk memastikan de kasus serupa fi Nisi melalui
penyedia di negara pasien serupa. Tujuan sekunder adalah istilah interaksi (mempertahankan istilah dengan P, 0,1).
diskusi di antara peneliti utama dari setiap studi dan
untuk menentukan apakah hubungan ini konsisten di antara Mengingat korelasi tinggi di antara banyak variabel ventilator
berdasarkan formulir laporan kasus. Banyak dari data
semua kumpulan data dan apakah itu dimodifikasi fi ditentukan dan hipoksemia, untuk model multivariabel kami menggunakan
tambahan ini tidak tersedia dari kumpulan data
oleh variabel yang dapat mempengaruhi pilihan PEEP, seperti rasio PF (dihitung dari saturasi oksigen sebagai
CPCCRN, jadi pasien ini dikeluarkan dari analisis
hipoksemia (yaitu, rasio PF), demografi dan diagnosis, oksida
multivariabel. PICUmortality
nitrat, atau faktor lainnya. diukur dengan oksimetri pulsa ke F IO perbandingan
ketika Pa HAI tidak tersedia), bukan OI karena tumpang
2 2

Kami melaporkan PICUmortality sebagai fungsi dari tindih jalan napas rata-rata
adalah hasil utama.
ketidaksesuaian PEEP relatif terhadap tekanan dengan PEEP dan ventilator lainnya
30

28

26

24

22

20

18
PEEP (cmH 2 HAI)

16

14

12

10

FiO 2

Gambar 1. Semua pediatrik akut sindrom gangguan pernapasan (PARDS) tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) / F IO kombinasi. Nilai PEEP aktual sebagai fungsi dari F aktual IO tingkat (median [bar] dan
2

kisaran interkuartil [kotak]) untuk semua pasien dengan PARDS untuk hari pertama ventilasi mekanis setelah diagnosis PARDS. Garis yang ditumpangkan mewakili kombinasi target protokol Jaringan ARDS dari
2

PEEP / F IO. Secara umum, dokter menggunakan lebih banyak PEEP daripada yang direkomendasikan bila F IO kurang dari 0,4 dan menggunakan PEEP lebih sedikit dari yang direkomendasikan bila F IO lebih
2

dari 0,5. Tingkat rata-rata PEEP tidak melebihi 10 cm H. 2 O, terlepas dari F IO.
2 2

2
SEBUAH B
400
0.7 200 0.7
350 Jumlah kasus Jumlah kasus
180 Kematian ICU
0.6 0.6
Kematian ICU
300 160
0,5 140 0,5
250
120

Kematian ICU
Jumlah kasus

0.4 0.4
200

Jumlah kasus

Kematian ICU
100
150 0.3 0.3
80

100 0.2 60 0.2

40
50 0.1 0.1
20
0
0 0 0

ARDSNet FiO 2 / Perselisihan Protokol PEEP ARDSNet FiO 2 / Perselisihan Protokol PEEP

C
200 D
0.7 200 0.7
180
Jumlah kasus Jumlah kasus
180
160 Kematian ICU 0.6 Kematian ICU 0.6
160
140
0,5 140 0,5
120
120
Jumlah kasus

Kematian ICU

0.4

Kematian ICU
100 0.4
Jumlah kasus

100
80
0.3 0.3
80
60
0.2 60 0.2
40
40
20 0.1 0.1
20
0
0 0 0

ARDSNet FiO 2 / Perselisihan Protokol PEEP

ARDSNet FiO 2 / Perselisihan Protokol PEEP

Gambar 2. Kematian sindrom gangguan pernapasan akut (PARDS) pediatrik yang tidak disesuaikan sebagai fungsi dari tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP)
ketidaksesuaian dari ARDS Network (ARDSNet) PEEP / F IO protokol untuk semua pasien, dan dikelompokkan berdasarkan Pa awal O / F IO ( PF) kelompok rasio. Total N = 1,134 dengan
2 2 2

18,6% kematian. Jumlah total pasien dengan PARDS di setiap rentang PEEP diwakili oleh batang, dan mortalitas ICU (dengan SE) diwakili oleh
kotak. ( SEBUAH) Semua pasien dengan PARDS. Ada kira-kira pembagian yang merata antara pasien yang dikelola dengan PEEP di bawah protokol, per protokol, dan
protokol di atas. PEEP lebih rendah dari yang direkomendasikan oleh protokol ARDSNet untuk F tertentu IO dikaitkan dengan kematian yang lebih tinggi. Angka kematian terendah
2

terjadi ketika PEEP adalah 1 sampai 4 cm H. 2 O protokol di atas. ( B) PF 200 hingga 300; ( C) PF 100 sampai 200; ( D) PF kurang dari atau sama dengan 100. Kecenderungan umum bahwa mortalitas lebih tinggi pada mereka
dengan PEEP lebih rendah daripada protokol konsisten di semua subkelompok PF awal. Sebagai rasio awal PF memburuk, jumlah pasien
dikelola dengan PEEP lebih rendah dari peningkatan protokol.

pengaturan. Kami memilih variabel lain, yang

skor digunakan sebagai penyesuaian kovariat ketika menganalisis dalam dataset dan melakukan analisis
sangat berkorelasi satu sama lain berdasarkan
menganalisis lebih lanjut hubungan independen antara komparatif antar dataset.
matriks korelasi
PEEP lebih rendah dari protokol dan mortalitas PICU. Untuk pasien CHLA saja, kami memeriksa apakah
(yaitu, tekanan penggerak dan tekanan inspirasi puncak),
Analisis dilakukan dengan menggunakan Microsoft Excel hubungannya serupa pada hari ke-2 dan ke-3 dari
mempertahankan variabel dengan asosiasi univariat tertinggi
(Microsoft Corporation), Statistica versi 12 (StatSoft), dan ventilasi mekanis. Analisis subkelompok
dengan hasil, untuk menghindari masalah kolinearitas. Akhirnya,
Stata versi 10 (StataCorp). tambahan dapat ditemukan dalam suplemen
skor kecenderungan dibuat untuk memodelkan faktor klinis dan
online.
tingkat keparahan penyakit yang terkait dengan PEEP lebih

rendah dari protokol, dengan mempertimbangkan semua

Analisis Sensitivitas
variabel dengan hubungan univariat ( P, 0.2), mempertahankan
Kami melakukan analisis sensitivitas yang dikelompokkan
variabel yang mempertahankan hubungan independen dengan
berdasarkan hipoksemia persisten (PF <200) pada 24 jam. Hasil
PEEP rendah ( P, 0,1). Kecenderungan ini
Selain itu, karena perbedaan mencolok antara kumpulan
data CHOP dan CHLA, kami melakukan subkelompok Deskripsi Cohort
Dari empat kumpulan data, 1.134 pasien dimasukkan
(358 CHLA 2000 - 2007, 254
SEBUAH B
Semua Pasien Rasio PF Awal 200–300
1.00
1.00
Grup PEEP Rendah
0.95 Grup PEEP Rendah 0.95 Tentang Protokol / Grup PEEP Tinggi
Tentang Protokol / Grup PEEP Tinggi
Proporsi Kumulatif yang Bertahan

Proporsi Kumulatif yang Bertahan

0.90
0.90

0.85
0.85

0.80
0.80

0.75
0.75

0.70
0.70

0.65
0.65
0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Beberapa hari setelah Diagnosis PARDS Beberapa hari setelah Diagnosis PARDS

C D
Rasio PF Awal 100–200 Rasio PF Awal <= 100
1.00
1.00
Grup PEEP Rendah
Grup PEEP Rendah
0.95 Tentang Protokol / Grup PEEP Tinggi
0.95 Tentang Protokol / Grup PEEP Tinggi
Proporsi Kumulatif yang Bertahan

Proporsi Kumulatif yang Bertahan

0.90
0.90

0.85
0.85

0.80
0.80

0.75
0.75

0.70
0.70

0.65
0.65
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Beberapa hari setelah Diagnosis PARDS Beberapa hari setelah Diagnosis PARDS

Gambar 3. Kurva kelangsungan hidup untuk pasien dengan tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) lebih rendah dari yang direkomendasikan oleh protokol versus PEEP sejalan atau lebih tinggi

dari yang direkomendasikan oleh protokol untuk F tertentu IO, bertingkat dengan awal Pa O / F IO ( PF). ( SEBUAH) Semua pasien; ( B) PF 200 hingga 300; (C) PF 100 sampai 200; ( D)
2 2 2

PF kurang dari atau sama dengan 100. Untuk semua pasien, penggunaan PEEP lebih rendah dari yang direkomendasikan oleh protokol untuk F tertentu IO dikaitkan dengan kematian yang lebih tinggi ( P, 0,0001). Ketika
2

pengelompokan berdasarkan rasio PF awal, trennya konsisten, tetapi hanya signifikan secara statistik untuk PF antara 100 dan 200 (PF, 100,

P = 0,3; PF 100–200, P = 0,004; PF 200–300, P = 0.4). PARDS = sindrom gangguan pernapasan akut pediatrik.

CHLA 2009 - 2013, 453 CHOP, dan 69 CPCCRN). Kematian (Gambar 1). Secara umum F IO diprioritaskan
2
lebih dari PEEP karena hipoksemia memburuk. Secara
keseluruhan adalah 18,6%. Menggunakan kelas Berlin fi
keseluruhan, 302 (26,6%) pasien ditangani dengan PEEP lebih
kation, 44 memiliki PF lebih dari 300 (3,9%; 15,9% mortalitas),
rendah dari rekomendasi protokol ARDSNet, 351 (31,0%) dikelola
264
per protokol, 394 (34,7%) dikelola dengan PEEP lebih tinggi dari
memiliki PF 200 hingga 300 (23,3%; 13,3% mortalitas), 500
protokol,
memiliki PF 100 hingga 200 (44,1%;

dan 87 (7,7%) tidak memiliki data PEEP yang memadai untuk

14,6% kematian), dan 326 memiliki PF kurang dari
Hari 1 ARDS (5,7% dari CHOP, 14,5% dari CHLA 2000 - 2007,
atau sama dengan 100 (28,8%; 29,5% kematian).
3,1% dari CHLA 2009 - 2013, 1,4% CPCCRN).
Karakteristik pasien dari strati kohort agregat fi oleh
kematian dirangkum dalam Tabel 1. Modus ventilasi
Perselisihan PEEP
konvensional adalah kontrol tekanan pada 63% pasien
Pada analisis yang tidak disesuaikan, ada kecenderungan ketergantungan
(0,97% pasien CHLA), dan kontrol volume yang diatur
dosis bahwa pasien yang ditangani dengan PEEP kurang dari yang
tekanan pada 36,7% pasien (93% pasien CHOP).
direkomendasikan
protokol untuk F tertentu IO Untuk fi diagnosis PARDS 24
jam pertama 2 lebih tinggi
Ada variabilitas dalam PEEP / F IO
kematian, dengan kelangsungan hidup tertinggi
kombinasi yang dipilih dalam praktik aktual 2
tampaknya dengan tingkat PEEP 1 hingga 4 cm
H. 2 O di atas apa yang akan
direkomendasikan oleh protokol (Gambar
2A). Saat bertingkat
dengan rasio PF awal, pola ini konsisten, dengan efek

terbesar terlihat pada mereka dengan rasio PF antara 100

dan 200 (Gambar 2B - 2D). Secara keseluruhan, pasien

yang dikelola dengan PEEP lebih rendah dari yang

direkomendasikan oleh protokol mengalami kematian yang

lebih tinggi (26,5% vs.

14,9%, P, 0,001). Meskipun tren ini konsisten di antara

semua kelompok rasio PF awal, itu hanya signifikan secara
statistik fi tidak bisa pada mereka dengan rasio PF antara
100 dan 200 (PF,
100, 31% vs. 26%, P = 0,3; PF 100 - 200, 22,6% vs.

11,8%, P = 0,004; PF 200 - 300, 17,1% vs.

12,3%, P = 0,4; Gambar 3A - 3D).
Karena F lebih tinggi IO relatif terhadap PEEP mungkin re
fl bagian dari d 2 keparahan penyakit atau
 Meja 2. Variabel Terkait dengan Kecenderungan untuk Menggunakan Tekanan Ekspirasi Akhir Positif Rendah Relatif dengan Model Jaringan ARDS

VariabelKeseluruhan ( N = 1.047)PEEP Tinggi / PEEP Sesuai Protokol ( n = 745)PEEP rendah ( n = 302)P. Nilai

Demografi
Umur, mo
46.8 (13.2 - 141,0) 49.2 (13.2 - 132.4) 42.0 (11.9 - 154,0) 0,99
Jenis kelamin laki-laki
574 (54,8) 404 (54.2) 170 (56,3) 0,54
Ras ( n = 979)
0,002
putih
284 (29.0) 223 (31,7) 61 (22.2)
Hispanik
299 (30,5) 193 (27,4) 106 (38.6)
Hitam
Ras lainnya
182 (18.6) 135 (19,2) 47 (17.1)
Pemicu ARDS ( n = 979)
214 (21.9) 153 (21,7) 61 (22.2)
Pneumonia
Sepsis 611 (58,4) 443 (59,5) 168 (55.6) 0.25
Tenggelam 303 (28,9) 202 (27.1) 101 (33,4) 0,04
Aspirasi 19 (1.9) 14 (2.0) 5 (1,8) 0.86
Trauma 70 (7.1) 55 (7.8) 15 (5.4) 0.20
Himpunan data
62 (6.4) 43 (6.1) 20 (7.3) 0,5
, 0,001
CHLA 2000 - 2007
CHLA 2009 - 2013 306 (29,3) 162 (52,9) 144 (47.1)
MEMOTONG
246 (23.5) 168 (68,3) 78 (31,7)
427 (40.8) 374 (87,6) 53 (12,4)
CPCCRN
68 (6.5) 41 (60,3) 27 (39,7)
Komorbiditas ( n = 979)
Imunode fi efisiensi
Kanker 230 (23,5) 170 (24.1) 60 (21.9) 0.44
Transplantasi sel induk 150 (15,3) 115 (16,3) 35 (12,7) 0.15
Transplantasi organ padat 57 (5.8) 45 (6.4) 12 (4.3) 0.22
Penyakit neurologis 40 (4.1) 31 (4.4) 9 (3.3) 0.42
Data pada diagnosis PARDS 237 (24.2) 164 (23,3) 73 (26.6) 0.29
Keparahan PARDS
PF.300 , 0,001
PF 200 - 300 32 (2) 24 (3.2) 8 (2.7)
PF 100 - 200 252 (24.1) 211 (28,3) 41 (13.6)
P <100 472 (45.1) 357 (47,9) 115 (38.15)
Rasio PF skor mentah 291 (27.8) 153 (20,5) 138 (45,7)
PRISM III 11 (6 - 17) 11 (5 - 17) 11 (6 - 19) 0,05
OI 147 (91 - 207) 156 (109 - 217) 109 (66 - 162) , 0,001
F IO 2 10 (6.3 - 17.7) 9.1 (6.0 - 14.3) 12.2 (6.7 - 24.2) , 0,001
0,60 (0,44 - 0,90) 0,50 (0,40 - 0,75) 0,79 (0,50 - 1.00) , 0,001
PEEP, cm H. 2 HAI
Data selesai fi 24 jam pertama ( n = 974)
8.0 (6.0 - 10.0) 8.0 (6.6 - 10.0) 6.0 (5.0 - 10.0) , 0,001
Keparahan PARDS
, 0,001
PF.300 113 (11) 92 (12,5) 21 (7.2)
PF 200 - 300 400 (39) 341 (46,5) 59 (20.2)
PF 100 - 200 405 (39,5) 264 (40) 141 (48,3)
PF <100 108 (10.5) 37 (5.1) 71 (24.3)
Kategori PF ditingkatkan 387 (37,7) 281 (38.2) 106 (36.6) 0.8
Pa O, mm Hg ( n = 862) Hari 2 1 89 (76 - 108) 89 (78 - 106) 89 (73 - 111) 0.49
rata-rata Pa HAI jarak n = 862 n = 624 n = 238 , 0,001
2
Pa O < 60 mm Hg 40 (4.6) 19 (3) 21 (8.8)
Pa 2
60 - 80 mm Hg
HAI 240 (27,8) 167 (26,8) 73 (30,7)
Pa 2
80 - 100 mm Hg
HAI 300 (34,8) 246 (39,4) 54 (22,7)
Pa 2
O. 100 mm Hg 282 (32,7) 192 (30,8) 90 (37,8)
2
OI 7.6 (5.3 - 13.0) 7.0 (5.2 - 10.5) 10.0 (5.4 - 19.3) , 0,001
F IO 2 0,47 (0,40 - 0,60) 0,44 (0,38 - 0,52) 0,61 (0,50 - 0,80) , 0,001
PEEP, cm H. 2 HAI 8.8 (6.7 - 10.8) 9.4 (8.0 - 10.9) 7.0 (5.0 - 10.0) , 0,001
V. T, ml / kg 7.5 (6.5 - 8.6) 7.7 (6.5 - 9.0) 7.5 (6.5 - 8.6) 0,50
PIP, cm H. 2 HAI 28 (24.5 - 33) 28 (24.6 - 32) 29.5 (24 - 34) 0.32
Tekanan mengemudi, cm H. 2 O 19.5 (16 - 23) 19 (15.6 - 22) 20.1 (17.2 - 25.5) , 0,001
Inotropik 598 (61.0) 446 (63.0) 152 (55.2) 0,02
Oksida nitrat 195 (19,9) 132 (18,8) 63 (22.9) 0.14
Hasil
Kematian 191 (18,2) 111 (14,9) 80 (26.5) , 0,001
Hari bebas ventilator 28 hari 17.0 (0 - 22) 17.4 (3.0 - 22.1) 15.6 (0 - 21.2) 0,02

Untuk definisi singkatan, Lihat Tabel 1.

Data disajikan sebagai median (rentang interkuartil) atau n (%). Ketika seorang Pa HAI metrik tidak tersedia, PF dihitung dari rasio saturasi oksigen
2

diukur dengan oksimetri pulsa ke F IO, dan OI dihitung

2
dari OSI menggunakan rumus yang diterbitkan sebelumnya (19). Sebanyak 1.047 pasien memiliki PEEP / F IO 2

data tersedia untuk analisis. Ras, pemicu ARDS, dan penyakit penyerta tidak tersedia dalam data CPCCRN, sehingga jumlah totalnya berkurang menjadi 979.
Beberapa pasien tidak memiliki data yang tersedia 24 jam setelah diagnosis PARDS (meninggal, diekstubasi, atau tidak ada rasio PF, OI, atau OSI tersedia), sehingga jumlahnya dikurangi menjadi 974. Hari tanpa
ventilator selama dua puluh delapan hari didefinisikan sebagai angka hari dalam 28 hari pertama setelah diagnosis ARDS di mana pasien masih hidup dan tidak menggunakan ventilasi mekanis invasif. Persentase
mengacu pada persen keseluruhan pasien, PEEP tinggi / sesuai protokol, atau PEEP rendah dengan variabel tertentu. P. nilai membandingkan perbedaan antara dua kelompok PEEP, antara variabel atau
pengelompokan variabel (yaitu, P, 0,001 untuk keparahan PARDS menyiratkan perbedaan dalam kategori keparahan PARDS antara PEEP tinggi / sesuai protokol dan PEEP rendah tanpa post hoc perbandingan
kelompok mana yang berbeda).
 pasien-speci fi c, kami berusaha untuk mengidentifikasi
Tabel 3. Model Multivariabel tentang Kematian ICU
variabel yang mungkin terkait dengan penggunaan PEEP
yang lebih rendah. Untuk analisis ini, kami membatasi
kohort ke 1.047 Variabel Rasio Peluang (95% CI) P. Nilai
pasien dengan PEEP lengkap dan F. IO
2 d
nilai-nilai. Variabel ditemukan terkait PEEP lebih rendah dari ARDSNet (vs. on-protocol / PEEP tinggi) 2.05 (1.32 - 3.17) 0,001
dengan penggunaan PEEP lebih rendah dari yang direkomendasikan oleh PRISM III *
1,08 (1,06 - 1.11) , 0,001
protokol untuk F tertentu IO ( semua P, 0,05) termasuk ras
Immunode fi ciency (vs. tidak ada imunode fi ciency) Transplantasi 2,00 (1,27 - 3.13) 0,003
hispanik, data 2 setel, lebih rendah sel induk, tidak ada inotropik 4.64 (2.29 - 9,39) , 0,001
rasio PF awal dan 24 jam dan kelompok PF yang lebih buruk, OI Transplantasi sel induk, ya inotropik Tidak ada 12.4 (5.12 - 30.1) 0,013
yang lebih tinggi, penggunaan inotropik yang lebih rendah, sepsis, transplantasi sel induk, ya inotropik Dataset CHOP (vs. 2,67 (1,66 4,3-0) , 0,001
semua set data lain) Oksida nitrat tidak ada di CHOP 0,46 (0,28 - 0,77) 0,001
skor Risiko Kematian Anak III yang lebih tinggi, dan tekanan
3,28 (1,70 - 6.35) 0,001
penggerak ventilator yang lebih tinggi (tekanan inspirasi puncak 2 Nitrit oksida pada CHOP 1,29 (0,52 - 3.23) NS
Tekanan mengemudi * 1,05 (1,009 - 1,087) 0,015
MENGINTIP). Usia dan TV tidak terkait dengan Rasio PF (Hari 1) * 1.0 (0,998 - 1,002) 0.91
PEEP lebih rendah dari protokol ( P.
Definisi singkatan: ARDSNet = Jaringan ARDS; CHOP = Rumah Sakit Anak Philadelphia;
0.2). Kelompok rasio PF membaik 24 jam setelah diagnosis CI = interval kepercayaan; NS = tidak signifikan; PEEP = tekanan ekspirasi akhir positif; PF = Pa O / F IO;
2 2

PARDS pada 38% pasien, meskipun hal ini tampaknya tidak PRISM = Risiko Kematian Pediatrik.
terkait dengan penggunaan PEEP dalam kaitannya dengan Ada hubungan independen antara PEEP lebih rendah dari yang direkomendasikan oleh ARDSNet
protokol untuk F tertentu IO dan mortalitas yang lebih tinggi, setelah mengontrol skor PRISM III, defisiensi imun, transplantasi sel induk, penggunaan
protokol (Tabel 2). 2

inotrope, oksida nitrat, tekanan penggerak, rasio PF, dan kumpulan data. Sana
adalah interaksi multiplikasi antara penggunaan inotrope dan transplantasi sel induk, dan penggunaan CHOP dan oksida nitrat. Rasio
PF dipertahankan dalam model karena memiliki efek perancu penting pada hubungan antara PEEP lebih rendah dari protokol dan
Model Multivariabel dan Kecenderungan mortalitas.

Secara umum, lebih banyak pasien hipoksemia dengan tingkat * Variabel diperlakukan sebagai kontinu dalam model multivariabel.

keparahan penyakit yang lebih tinggi lebih mungkin untuk dikelola

dengan kerabat PEEP yang lebih rendah
Tabel 4. Anak-anak ' s Rumah Sakit Philadelphia versus Anak-anak ' Demografi, Komorbiditas, Manajemen Ventilator, dan
ke F IO ( Meja 2). Untuk memperhitungkan faktor-faktor ini 2, kita fi pertaHmaasil dari Semua Pasien dengan Sindrom Distres Pernafasan Akut di Rumah Sakit Los Angeles

membangun multivariabel

model regresi logistik pada hasil kematian PICU. Setelah

mengontrol rasio PF di atas fi 24 jam pertama, penggunaan
inotropik, imunode fi ciency, transplantasi sel induk, skor Risiko CHLA ( N = 612)MEMOTONG ( N = 453)P. Nilai

Kematian Anak III, oksida nitrat, tekanan mengemudi, dan

Umur, mo 46 (11.2 hingga 141) 49 (16,8 hingga 143) 0.16
kumpulan data, pasien yang dikelola dengan tingkat PEEP Pemicu ARDS
lebih rendah dari yang direkomendasikan oleh ARDSNet Radang paru-paru 361 (59) 299 (66) 0,02
Sepsis 225 (36,8) 98 (21.6) , 0,001
untuk F tertentu IO lebih cenderung meninggal (rasio odds Penyakit neurologis 165 (27) 95 (21) 0,02
[OR], 2 2,05; 95% menipu fi dence interval [CI], 1,32 - 3.17; Tabel Trauma 43 (7) 29 (6.4) 0.7
Tenggelam 9 (1,5) 11 (2.4) 0.255
3). Ada dua tanda fi tidak bisa interaksi perkalian yang
Aspirasi 28 (4.6) 54 (11.9) , 0,001
dimasukkan (dataset CHOP 3 oksida nitrat dan inotrop 3 transplanKtaomsiorbiditas
sel induk). Interaksi antara dataset CHOP dan PEEP dalam 161 (26,3) 87 (19) 0,007
Immunode fi efisiensi
31 (5) 33 (7.3) 0.13
kaitannya dengan protokol tidak signifikan fi tidak bisa ( P = 0.4). Transplantasi sel induk
Kanker 100 (16,3) 61 (13.4) 0.19
Selain itu, kami membuat model kecenderungan untuk Transplantasi
PRISM padat Pengaturan
III skor mentah 35(6(5.7)
11 sampai 17) 116(5(1,3)
sampai 17) , 0.47
0,001
menggunakan PEEP lebih rendah dari yang
ventilator Hari 1
direkomendasikan oleh protokol. Demikian pula, setelah F IO 0,49 (0,41 hingga 0,65) 0,45 (0,37 hingga 0,56) 16 (14 , 0,0001
menyesuaikan kecenderungan ini untuk menggunakan PEEP Saya tekanan jalan nafas, cm H. 2 HAI
2 13.3 (10.2 hingga 17.7) hingga 19) , 0,0001
PEEP, cm H. 2 HAI 8.0 (6 sampai 10) 10 (8 sampai 11.4) , 0,0001
yang lebih rendah dan kovariat lainnya,
Rasio PF 190 (128 hingga 258) 210 (162 hingga 251) 0,01
OI 6.6 (4.4 hingga 11.8) 8.4 (6.2 hingga 13.5) , 0,0001
Tekanan mengemudi, cm H. 2 OV T, ml / 19,5 (16 hingga 22,5) 19,5 (16 hingga 23,5) 0.18
kg 7.6 (6.2 hingga 9.1) 0 ( 2 2 7.4 (6.6 hingga 8.2) 2 (0 0,06
Perselisihan PEEP sampai 0) hingga 3) , 0,0001
Rendah 222 (40.2) 53 (12,4) , 0,0001

kami menemukan bahwa PEEP lebih rendah dibandingkan dengan F Di 196 (35,3) 123 (28,8)
IO
2
Tinggi 134 (24.3) 251 (58,8)
diusulkan dalam model ARDSNet itu Inotropik atau vasopresor 270 (44.1) 360 (79) , 0,0001
secara independen terkait dengan mortalitas yang Oksida nitrat 62 (10.1) 161 (35) , 0,0001
Hasil
lebih tinggi (OR, 2.0; 95% CI, 1.24 - 3.22) ( Lihat Tabel
Kematian 137 (22,4) 65 (14,4) 0,001
E1 - E3 dalam suplemen online). PKS 28 hari 16.7 (0 sampai 23) 16 (3 sampai 21) 0,01

Definisi singkatan: ARDS = sindrom gangguan pernapasan akut; CHLA = Rumah Sakit Anak Los Angeles; CHOP = Rumah Sakit Anak
Philadelphia; IQR = rentang interkuartil; OI = oksigenasi
Analisis Sensitivitas
indeks; PEEP = tekanan ekspirasi akhir positif; PF = Pa O / F IO; PRISM = Risiko Kematian Pediatrik; VFD = hari bebas ventilator.
2 2
Ketika membatasi analisis hanya pada mereka yang memiliki rasio

PF kurang dari atau sama dengan 200 Data disajikan sebagai median (IQR) dan n (%). Lihat suplemen online untuk subkelompok dengan rasio PF.
 Hari 1 PEEP (CHOP)
Hari 1 PEEP (CHOP)
100 FiO2> = 0,50
45
90
40
80
35
70
60 30
Tidak ada obs

Tidak ada obs

50 25

40 20

30 15
20 10
10 5
0 0
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15
8
Nilai PEEP hari 1 Nilai PEEP hari 1

Hari 1 PEEP (CHLA)

Hari 1 PEEP (CHLA)
100 FiO2> = 0,5
40
90
35
80
70 30

60 25
Tidak ada obs

Tidak ada obs

50 20
40
15
30
10
20
10 5

0 0
5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15
8 8
Nilai PEEP hari 1 Nilai PEEP hari 1

Gambar 4. Distribusi tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) untuk Rumah Sakit Anak Philadelphia (CHOP) (biru, atas) versus Rumah Sakit Anak
Los Angeles (CHLA) (oranye, bawah). Ada distribusi PEEP yang relatif normal dalam set data CHOP, yang bergeser sedikit ke kanan saat F IO adalah
2

meningkat lebih dari 0,5 (kanan atas). Sebaliknya, data CHLA memiliki lebih banyak variabilitas pada PEEP, yang dipertahankan, meskipun bergeser ke kanan, saat F IO meningkat lebih dari 0,5 (kanan bawah). obs =
2

pengamatan.

24 jam setelah diagnosis PARDS, OR multivariabel

imunode fi ciency, dan transplantasi organ padat (Tabel 4, PF 100 - 200; 20% PF 200 - 300) dibandingkan pasien CHLA
serupa, meskipun tidak signifikan secara statistik fi tidak
semua P, 0,05; strati fi ed (26% PF, 100; 10% PF 100 - 200; 5% PF 200 - 300).
bisa (OR, 1,64; 95%
oleh PF, Tabel E4). Tekanan mengemudi dan V. T
CI, 0,97 - 2,77; P = 0,06).
Mengenai manajemen ventilator, serupa antara CHOP dan CHLA (Gambar 5 dan
Ada perbedaan mencolok di antara kumpulan data,
CHOP menggunakan PEEP yang lebih tinggi ketika F IO berada di E2 dan Tabel 4 dan E4).
yang mendorong kami untuk melakukan analisis
antara 0,21 dan 0,6 dibandingkan dengan 2 CHLA Ventilasi nonkonvensional (NCV)
subkelompok dan secara langsung membandingkan pasien
(Gambar E1A - E1D). PEEP di CHOP mengikuti distribusi yang strategi digunakan pada 24,7% pasien
CHOP dan CHLA. CHLA memiliki persentase lebih tinggi dari
mendekati normal, sedangkan PEEP di CHLA memiliki lebih dalam fi 24 jam pertama diagnosis PARDS saat CHOP,
pasien dengan rasio PF awal kurang dari 100 (33% CHLA vs
banyak variabilitas (Gambar 4). CHOP menggunakan PEEP dibandingkan dengan 9,6% saat CHLA ( P, 0,001).
23% CHOP, P, 0,001). Rasio PF meningkat pada persentase
lebih rendah dari protokol hanya 12,4% dari waktu (79% PF, Median OI saat inisiasi NCV adalah 20 (IQR, 15 - 28),
yang sama pada pasien
100; 17,5% PF 100 - 200; 2,9% PF 200 - 300), dibandingkan dengan rata-rata PEEP 12 (IQR, 10 - 12) di CHOP
dengan 40% di CHLA (63% PF, 100; 45,1% PF 100 - 200; 28,4% dibandingkan dengan median OI 35 (IQR, 18 - 48) dengan
24 jam antar set data (36% CHLA vs. 39% CHOP, P = 0.4). PF 200 - 300). Hasilnya, pasien dengan rasio PF lebih besar dari rata-rata PEEP 14 (IQR, 10 - 15) di CHLA (keduanya P, 0,01).
Pada 24 jam setelah diagnosis PARDS, 14,6% pasien
100 24 jam setelah diagnosis PARDS di CHOP memiliki Kematian serupa antara mereka yang menerima dan
di CHLA memiliki PF kurang dari 100 dibandingkan
tekanan jalan napas rata-rata yang lebih tinggi, PEEP yang tidak menerima NCV dalam fi 24 jam pertama di CHOP
dengan 6,6% pada CHOP ( P, 0,001). Pasien di
lebih tinggi, dan memiliki OI yang lebih tinggi, dengan rasio PF (14,3% vs. 14,4%, P = 0,99), tetapi mereka yang
CHOP lebih mungkin menggunakan inotropik dan
yang serupa atau lebih tinggi. Pasien CHOP lebih mungkin menerima NCV dalam fi 24 jam pertama di CHLA memiliki
vasopresor atau memiliki pneumonia atau aspirasi.
menggunakan oksida nitrat hirup (97% PF, 100; 51% mortalitas yang jauh lebih tinggi (44% vs 18,9%, P, 0,001).
Pasien di CHLA lebih mungkin mengalami sepsis,
Di
 SEBUAH B

Semua Pasien
PF 200–300
CHLA MEMOTONG
CHLA MEMOTONG
FiO2
FiO2

VT
MENGAIS VT MENGAIS

Tekanan Mengemudi MENGINTIP Tekanan Mengemudi MENGINTIP

OI Rasio PF OI Rasio PF

C D
PF 100–200 PF <100
CHLA MEMOTONG CHLA MEMOTONG

FiO2 FiO2

VT MENGAIS VT MENGAIS

Tekanan Mengemudi MEN GINTIP Tekanan Mengemudi MEN GINTIP

OI Rasio PF OI Rasio PF

Gambar 5. Perbedaan strategi ventilator pada Hari 1 sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) antara Children's Hospital of Philadelphia (CHOP)
dan Children's Hospital Los Angeles (CHLA), bertingkat oleh Pa O / F IO ( Rasio PF) 24 jam setelah diagnosis ARDS pediatrik (PARDS). Semua variabel adalah
2 2

diskalakan ke nilai maksimum 1 untuk setiap variabel, untuk menyoroti perbedaan relatif antara kumpulan data. Nilai sebenarnya untuk parameter ini dapat ditemukan di
Tabel 4 dan E4. Kotak dan berlian individu mewakili nilai median untuk set data untuk variabel tertentu. ( SEBUAH) Untuk semua pasien, CHOP umumnya
menggunakan tekanan jalan napas rata-rata (PAW) yang lebih tinggi, tekanan ekspirasi akhir positif yang lebih tinggi (PEEP), dan F yang sedikit lebih rendah IO dari CHLA, dengan rasio PF dan indeks oksigenasi (OI) yang sedikit lebih tinggi, dan
2

tekanan penggerak yang serupa serta V. T. ( B dan C) Untuk pasien dengan rasio PF ( B) 200 hingga 300 atau ( C) 100 hingga 200, PAW dan PEEP

lebih tinggi di CHOP dari CHLA. ( D) Untuk mereka yang memiliki PF kurang dari atau sama dengan 100, rasio PAW, PEEP, OI, dan PF serupa antar set data, meskipun F IO, V. T,
2

dan tekanan mengemudi sedikit lebih tinggi di CHOP.

CHOP, itu fi Modus NCV pertama adalah ventilasi

dalam kohort CHLA setelah mengendalikan faktor Diskusi
pelepasan tekanan jalan napas di 12,9%, oksigenasi
pembaur potensial (OR, 2,09; 95% CI, 1,26 - 3,46;
membran ekstrakorporeal
Tabel 5). Namun, setelah mengontrol faktor perancu Menggunakan ARDSNet PEEP / F IO protokol sebagai kerangka kerja
pada 1,3%, ventilasi osilasi frekuensi tinggi
pada dalam dataset CHOP, PEEP yang lebih rendah dari untuk menganalisis pengamat 2 data kejuruan

43%, dan ventilasi perkusi frekuensi tinggi pada protokol tidak terkait dengan kematian (OR, 0,87; 95% dari lebih dari 1.100 pasien dengan PARDS, kami menemukan

43%. Ventilasi osilasi frekuensi tinggi adalah CI, 0,32. - 2,35; Tabel 6). Data PEEP hari ke-2 dan bahwa pasien yang dikelola dengan tingkat PEEP lebih rendah dari
ke-3 tersedia dari CHL Adataset, dan rasio odds yang direkomendasikan oleh

fi mode NCV pertama digunakan di CHLA pada semua multi-variabel serupa, meskipun fi temuan tidak Model ARDSNet untuk F tertentu IO memiliki kematian yang lebih
2 bertingkat
pasien. signifikan secara statistik fi tidak bisa, sepertinya tinggi. Ini konsisten kapan

Secara univariat di keduanya dengan rasio PF dan berlaku setelah mengontrol variabel perancu

institusi, PEEP lebih rendah dari protokol pada

secara langsung dalam pemodelan multivariabel, serta dalam
Hari pertama dikaitkan dengan kematian yang lebih tinggi karena ukuran sampel yang lebih kecil (Tabel E5 (Gambar E3).
penyesuaian kovariat berbasis kecenderungan.
Hubungan ini dipertahankan dan E6).
 Tabel 5. Anak-anak ' Hanya Pasien Rumah Sakit Los Angeles, Model Multivariabel untuk Kematian ICU Termasuk di CHOP, dibandingkan dengan 35 di CHLA. 5)
Data dari Hari 1 Ventilasi Mekanik ( n = 535) CHOP terutama menggunakan kontrol volume yang diatur

tekanan, sedangkan CHLA terutama menggunakan kontrol

tekanan, meskipun V T dan tekanan mengemudi serupa di antara

VariabelRasio Peluang (95% CI)P. Nilai kumpulan data. 6) Akhirnya, CHOP hanya memasukkan pasien

dengan bilateral fi Berawal dari pencitraan dada, sedangkan

PEEP lebih rendah dari ARDSNet (vs. on-protocol / PEEP tinggi) 2.09 (1.26 - 3.46) 0,004
kumpulan data lainnya mencakup pasien dengan penyakit

PRISM III * 1,08 (1,05 - 1.11) , 0,001 unilateral atau bilateral. Kami memilih untuk tidak
Immunode fi ciency (vs. tidak ada imunode fi ciency) Transplantasi sel 2.71 (1.19 - 6.21) 0,018 mengelompokkan analisis berdasarkan interpretasi pencitraan
induk, tidak ada inotrope 4.97 (2.49 - 9,95) 0,001 dada, karena setiap dataset menggunakan metode yang
Transplantasi sel induk, ya inotropik Tidak ada 16.00 (3.3 - 77.1) , 0,001
berbeda untuk mengukur penyakit bilateral versus unilateral
transplantasi sel induk, ya inotropik Oksida nitrat (vs. 2.23 (1.40 - 3.56) 0,001
tanpa oksida nitrat) Tekanan mengemudi * 3.37 (1.70 - 6.64) , 0,001 (yaitu, ahli radiologi, intensivist, banyak praktisi, dan waktu fi lms).
1,07 (1,02 - 1,12) 0,009 Penelitian selanjutnya perlu untuk membakukan interpretasi ini
Rasio PF (Hari 1) * 1,001 (0,998 - 1,004) 0.42 sebelum kita memahami relevansinya.

Definisi singkatan: ARDSNet = Jaringan ARDS; CI = interval kepercayaan; PEEP = tekanan ekspirasi akhir positif; PF = Pa / F;
PRISM = Risiko Kematian Pediatrik. IO 2
HAI 2

PEEP lebih rendah dari yang direkomendasikan oleh Protokol Jaringan ARDS untuk F tertentu IO tetap independen terkait
2

dengan kematian.
* Variabel diperlakukan sebagai kontinu dalam model multivariabel.
Kematian keseluruhan lebih rendah pada CHOP

dibandingkan CHLA. Bagian ini berkaitan dengan kriteria inklusi

yang berbeda dan metode untuk skrining PARDS, PARDS yang

Meskipun kami memilih untuk menggabungkan keparahan hipoksemia. Pada CHOP, hampir semua pasien berbeda

kumpulan data untuk analisis utama menggunakan istilah dengan rasio PF lebih dari 100 memiliki PEEP di atas pemicu, perbedaan komorbiditas antara kumpulan
interaksi untuk menjelaskan perbedaan di antara institusi, protokol, dan hampir semua pasien dengan PF kurang dari data, dan perbedaan terapi adjuvan, seperti oksida
perbedaan penting dalam komorbiditas dan manajemen 100 memiliki PEEP di bawah protokol. Kondisi ekstrim ini (, nitrat hirup dan inotropik serta vasopresor. Namun,
ventilator antar kumpulan data mendorong kami untuk 20% pasien di bawah protokol ketika PF. 100 dan 20% pada strategi ventilator antar institusi serupa sehubungan

melakukan strati analisis subkelompok. fi ed oleh institusi atau di atas protokol ketika PF, 100) membuatnya berbeda. fi kultudsengan V. T

yaitu CHOP dan CHLA. Analisis sensitivitas menyoroti
bahwa hubungan antara PEEP lebih rendah dari protokol
dan mortalitas paling relevan dalam data CHLA. Kami
yakin ini karena beberapa alasan.
1) Pasien CHOP umumnya dikelola dengan PEEP sesuai
dengan atau lebih tinggi dari yang direkomendasikan oleh
protokol. Hanya 12% pasien memiliki tingkat PEEP lebih rendah
dari yang direkomendasikan oleh protokol di CHOP,
dibandingkan dengan 40% di CHLA dan 40% di kumpulan data
CPCCRN. Hal ini menghasilkan PEEP yang lebih tinggi dan
untuk menarik kesimpulan tentang manajemen PEEP dari
dan tekanan mengemudi tetapi sangat berbeda
dataset CHOP saja, karena menggunakan data observasi
dengan strategi oksigenasi (terutama PEEP yang
untuk membandingkan hasil pasien
lebih tinggi di CHOP untuk mereka dengan ARDS
ringan atau sedang dan transisi yang lebih cepat
yang dikelola dengan PEEP / F berbeda IO ke mode ventilasi alternatif daripada
kombinasi tergantung pada variabilitas dalam 2
PEEP untuk ARDS berat). Data ini menyoroti realitas
Tingkat PEEP untuk F tertentu Aku. VaHAriIabilitas ini hadir di
praktik dan penelitian multisenter, bahwa manajemen
CHLA dan 2 Kumpulan data CPCCRN, tetapi tidak di CHOP. 3)
ventilator bergantung pada institusi dan praktisi jika tidak
Pasien di CHOP tiga sampai empat kali lebih mungkin untuk
ada protokol yang disepakati. Ada beberapa protokol
menerima oksida nitrat inhalasi dibandingkan di CHLA, yang
pediatrik yang tervalidasi, menjadikannya area yang
juga dapat mengubah keparahan hipoksemia. 4) CHOP

tekanan jalan napas rata-rata untuk rasio PF yang serupa. 2) Penggunmaeannggunakan NCV hampir tiga kali lebih banyak di fi 24 penting untuk penelitian. Manajemen PEEP di CHOP
jam
PEEP tidak banyak bervariasi di CHOP sebagai fungsi kurang bervariasi dari CHLA, dengan signifikansi fi lebih
pertama dibandingkan CHLA, dengan rata-rata OI 20 saat
memulai NCV sedikit pasien yang dikelola dengan PEEP lebih rendah
dari yang direkomendasikan oleh ARDSNet (12% vs. 40%).
Ini fi Temuan dapat berkontribusi pada perbedaan mortalitas
antara kumpulan data.
Tabel 6. Anak-anak ' Hanya Pasien Rumah Sakit Philadelphia, Model Multivariabel untuk Kematian ICU Termasuk
Data dari Hari 1 Ventilasi Mekanis ( n = 427)

Kami fi temuan bisa signifikan fi implikasi tidak bisa.

Seperti yang telah disoroti oleh data kami dan penyelidikan
VariabelRasio Peluang (95% CI)P. Nilai
sebelumnya (2, 8, 9, 11), ada keengganan di antara dokter
PEEP lebih rendah dari ARDSNet (vs. on-protocol / PEEP tinggi) 0,87 (0,32 - 2.35) 0.78 spesialis anak untuk meningkatkan PEEP dalam menanggapi

PRISM III * 1,10 (1,07 - 1.14) , 0,001

2,80 (1,26 - 6.24) 0,012
hipoksemia, terutama meningkatkan F IO.
Immunode fi ciency (vs. tidak ada imunode fi c. Rasio transplantasi 2

sel induk (vs. tanpa transplantasi sel induk) rasio PF (Hari 1) * 4,70 (1,69 - 13.2) 0,003 Rata-rata, PEEP mencapai dataran tinggi sekitar 10 cm
0,995 (0,989 - 1.0001) 0,06 H. 2 O, bahkan dengan hipoksemia berat. Alasannya
kemungkinan multifaktorial dan mungkin
Untuk definisi singkatan, Lihat Tabel 5.

PEEP lebih rendah dari yang direkomendasikan oleh Protokol Jaringan ARDS untuk F tertentu secara terkait dengan kematian setelah penyesuaian multivariabel.
IO 2
independen * Variabel diperlakukan sebagai kontinu dalam model multivariabel.
tidak tersisa t ada bayi dan neonatus dengan ketinggian dinding dada yang

e rendah, kekhawatiran tentang

k
a

i
t

e
n

g
a

k
e

k
h

a
w

a
t

i
r

a
n

e
n

t
a

n
g

i
n

g
k

a
t

E
E

y
a

n
g

i
n

g
g

p
interaksi kardiopulmoner, atau kepercayaan
PEEP (di bawah, pada protokol, dan lebih tinggi dari ARDSNet PEEP / F IO model titrasi, pasien dengan P sangat
F tinggi itu IO tidak berbahaya (20, 21). Menariknya, 2 kami
protokol) terwakili dengan baik dalam subkelompok ini, negatif 2 Nilai ketidaksesuaian EEP
menemukan bahwa pasien dengan
membuatnya lebih mungkin untuk fi menemukan hubungan. harus berada pada level F tinggi IO. Memang proporsi
hiperoksia (yaitu, Pa O. 100 mm Hg) memiliki mortalitas yang lebih
Sebagian besar pasien dengan PF kurang dari 100 pasien terbesar 2 siapa yang
tinggi daripada 2 n mereka yang memiliki lebih banyak
ditangani dengan PEEP di bawah protokol, dan banyak dikelola dengan PEEP yang lebih rendah dibandingkan dengan
Pa normal O ( 60 - 100 mm Hg, Tabel 1), meskipun
yang dialihkan ke mode ventilasi alternatif, sehingga fi jumlah F IO menderita hipoksemia berat. Untuk mengurangi ini 2

ini 2 s fi nding tidak bertahan
pemodelan multivariabel. Namun, ini memberikan bukti
tidak langsung dari efek buruk oksigen konsentrasi tinggi,
terutama jika menyebabkan hiperoksia. Meskipun prinsip
umum ventilasi pelindung paru dengan penggunaan PEEP
yang lebih tinggi untuk mempromosikan perekrutan alveolar
adalah
didukung di antara dokter spesialis anak, dan pada
kenyataannya fi Sering direkomendasikan dalam pedoman
berbasis ahli untuk pengelolaan PARDS (1, 10, 22, 23), data
kami menyoroti bahwa prinsip-prinsip ini tidak dilaksanakan
di samping tempat tidur untuk kebanyakan anak.
Sebenarnya, tidak ada data jelas yang menunjukkan
bahwa level PEEP penting di PARDS. Belum ada uji coba
terkontrol secara acak dan, seperti banyak bagian lain dari
manajemen ventilator pada ARDS, ekstrapolasi langsung
dari orang dewasa memiliki keterbatasan (3,
15, 20, 24 - 27). Dalam analisis kami, untuk pasien dengan tingkat
hipoksemia yang pada awalnya serupa, manajemen dengan
PEEP yang ditingkatkan
dalam hubungannya dengan F IO dikaitkan dengan
kultus
untuk menarik kesimpulan dalam spesifikasi kelompok ini fi dihabkieskkhaanw. atiran, kami melakukan a
Namun, data pengamatan kami tidak dapat dan
tidak boleh menyiratkan hubungan kausal yang menjadi
dasar manajemen
dari ARDSNet PEEP / F IO tabel untuk PARDS akan
menghasilkan imp 2 kematian tercinta,
meskipun ada biologis yang kuat
masuk akal untuk ini (6). Selain itu, ada banyak alasan
untuk mempercayai bahwa ARDSNet
PEEP / F IO tabel suboptimal di PARDS, sebagai lebih 2 pendekatanneuromuskuler, posisi rawan,
individual menggunakan
tekanan transpulmoner, kepatuhan paru, ruang mati, atau
metode lain memiliki keunggulan teoritis yang kuat (5, 6, 28 -
34). Meskipun demikian, data kami menyoroti bahwa
mungkin ada masalah dengan perawatan biasa
Manajemen PEEP di PARDS dan uji klinis di bidang ini
harus menjadi prioritas penelitian. Ini sangat penting
mengingat akhir-akhir ini fi Temuan dari Alveolar
Recruitment for ARDS Trial (ART), bahwa pasien
dewasa dengan ARDS yang ditangani dengan
rekrutmen paru dan titrasi PEEP berdasarkan
kepatuhan sistem pernapasan memiliki mortalitas yang
berbagai strati fi analisis ed serta dua
metode untuk penyesuaian dan pemodelan multivariabel.
Kami fi temuan yang diadakan setelah penyesuaian kovariat
multivariabel dan kecenderungan menggabungkan
oksigenasi
metrik, pemicu PARDS, komorbiditas, inotropik dan
vasopresor, tingkat keparahan penyakit, pengaturan
ventilator lain, dan oksida nitrat yang dihirup. Namun,
kami tidak memiliki data tentang pembaur potensial
lainnya (yaitu, intervensi lain seperti blokade
sindrom kebocoran udara atau pneumotoraks, dll.), dan
ada bias seleksi potensial berdasarkan praktik individu
untuk penempatan jalur arteri dan potensi perbedaan
berdasarkan bilateral versus unilateral fi ltrates.
Keterbatasan ini kemungkinan hanya dapat diatasi
dengan uji coba kontrol acak yang dirancang dengan
baik.
Kesimpulannya, melalui analisis data sekunder
dari lebih dari 1.100 pasien dengan PARDS, kami telah
menemukan itu
pasien yang dikelola dengan tingkat PEEP lebih rendah dari yang

kematian lebih rendah dari tho 2 se untuk siapa F IO meningkat lebih tinggi daripada yang dikelola dengan ARDSNet direkomendasikan oleh ARDSNet

terutama. Menariknya kami fou 2 nd PEEP / F IO model mengalami kematian yang lebih tinggi, 2 bahkan

pola ini paling jelas pada mereka dengan hipoksemia sedang setelah penyesuaian kovariat.

(PF, 100 - 200). Meskipun seseorang dapat berspekulasi PEEP / F IO protokol (35). Diperlukan uji coba terkontrol secara acak yang menargetkan
mengenai alasan fisiologis untuk ini fi Menemukan, kemungkinan Kami a 2 dibatasi oleh data yang tersedia, dan manajemen PEEP di PARDS. n
terkait dengan ukuran sampel dan variabilitas dalam manajemen mungkin itu milik kita fi menemukan kembali fl dll.

PEEP dalam kisaran ini. Jangkauan tingkat keparahan penyakit pasien atau perancu sisa Pengungkapan penulis tersedia dengan teks artikel ini di
yang tidak terukur. Karena sifat dari file www.atsjournals.org.

Referensi tekanan ekspirasi akhir positif pada pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut. N
Engl J Med 2004; 351: 327 - 336.

1. Kelompok Konferensi Konsensus Cedera Paru Akut Pediatrik. Sindrom gangguan pernapasan
akut pediatrik: rekomendasi konsensus dari Konferensi Konsensus Cedera Paru Akut
5. Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, dkk .;
Pediatrik.
Kelompok Studi Tekanan Ekspres (Ekspres). Pengaturan tekanan ekspirasi akhir positif pada
Perawatan Crit Pediatr Med 2015; 16: 428 - 439.
orang dewasa dengan cedera paru akut dan sindrom gangguan pernapasan akut: uji coba
2. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, dkk .; PARU-PARU
terkontrol secara acak. JAMA 2008; 299: 646 - 655.
Penyelidik AMAN; Grup Uji Coba ESICM. Epidemiologi, pola perawatan, dan kematian
pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut di unit perawatan intensif di 50
6. Chiumello D, Cressoni M, Carlesso E, Caspani ML, Marino A, Gallazzi E,
negara. JAMA 2016; 315: 788 - 800.
dkk. Pemilihan tekanan ekspirasi akhir positif di samping tempat tidur pada sindrom gangguan
pernapasan akut ringan, sedang, dan berat. Crit Perawatan Med 2014; 42: 252 - 264.
3. Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A; Jaringan
Sindrom Gangguan Pernafasan Akut. Ventilasi dengan volume tidal yang lebih rendah
7. Briel M, Meade M, Mercat A, Brower RG, Talmor D, Walter SD, dkk.
dibandingkan dengan volume tidal tradisional untuk cedera paru akut dan sindrom
Tekanan ekspirasi akhir positif yang lebih tinggi vs lebih rendah pada pasien dengan
gangguan pernapasan akut. N Engl J Med 2000; 342: 1301 - 1308.
cedera paru akut dan sindrom gangguan pernapasan akut: tinjauan sistematis dan
meta-analisis. JAMA 2010; 303: 865 -
873.
4. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, dkk .; Jaringan
8. Khemani RG, Sward K, Morris A, Dekan JM, CJL Baru; Jaringan Penelitian Perawatan
Uji Klinis ARDS Institut Jantung, Paru, dan Darah Nasional. Lebih tinggi versus lebih
Kritis Anak Kolaboratif NICHD (CPCCRN). Variabilitas dalam perawatan ventilasi
rendah
mekanis biasa untuk
 cedera paru akut pediatrik: potensi keuntungan fi t protokol komputer pelindung
paru-paru. Perawatan Intensif Med 2011; 37: 1840 - 1848.
9. Santschi M, Jouvet P, Leclerc F, Gauvin F, CJL Baru, Carroll CL,
dkk .; Penyelidik PALIVE; Cedera Paru Akut Pediatrik dan
Jaringan Investigator Sepsis (PALISI); Perkumpulan Perawatan Intensif Pediatrik dan Neonatal
Eropa (ESPNIC). Cedera paru akut pada anak-anak: praktik terapeutik dan kelayakan uji klinis
internasional.
Perawatan Crit Pediatr Med 2010; 11: 681 - 689.
10. Thomas NJ, Jouvet P, Willson D. Cedera paru-paru akut pada anak-anak - anak-anak
benar-benar aren ' t hanya “ orang dewasa kecil ". Perawatan Crit Pediatr Med 2013; 14: 429 - 432.
11. CJL Baru, Sward KA, Khemani RG, Halaman K, Meert KL, Carcillo JA,
dkk .; Eunice Kennedy Shriver National Institute for Child Health and Human Development
Collaborative Pediatric Critical Research Network (CPCCRN). Variabilitas dalam perawatan
biasa ventilasi mekanis untuk sindrom gangguan pernapasan akut pediatrik: waktu untuk
protokol pendukung keputusan? Perawatan Crit Pediatr Med 2017; 18: e521 - e529.
12. López-Fernández Y, Azagra AM, de la Oliva P, Modesto V, Sánchez JI, Parrilla J, dkk .; Jaringan
Epidemiologi Cedera Paru Akut Pediatrik dan Sejarah Alam (PED-ALIEN). Epidemiologi
cedera paru akut pediatrik dan studi riwayat alam: kejadian dan hasil dari sindrom gangguan
pernapasan akut pada anak-anak. Crit Perawatan Med 2012; 40: 3238 - 3245.
13. Erickson S, Schibler A, Numa A, Nuthall G, Yung M, Pascoe E, dkk .;
Kelompok Studi Pediatrik; Masyarakat Perawatan Intensif Australia dan Selandia Baru.
Cedera paru-paru akut dalam perawatan intensif anak di Australia dan Selandia Baru: studi
observasional prospektif, multisenter.
Perawatan Crit Pediatr Med 2007; 8: 317 323. -
14. Flori HR, DV Glidden, GW Rutherford, Matthay MA. Cedera paru akut pediatrik: evaluasi
prospektif faktor risiko yang berhubungan dengan kematian. Am J Respir Crit Perawatan Med
2005; 171: 995 - 1001.
15. Khemani RG, Conti D, Alonzo TA, Bart RD III, Newth CJL. Pengaruh volume tidal pada anak
dengan gagal napas hipoksemik akut.
Perawatan Intensif Med 2009; 35: 1428 - 1437.
16. Parvathaneni K, Belani S, Leung D, CJ Baru, Khemani RG. Mengevaluasi kinerja konferensi
konsensus cedera paru akut pediatrik de fi asal dari sindrom gangguan pernapasan akut. Perawatan
Crit Pediatr Med 2017; 18:17 - 25.
17. Yehya N, Bhalla AK, Thomas NJ, Khemani RG. Fraksi ruang mati alveolar membedakan
mortalitas pada sindrom gangguan pernapasan akut pediatrik. Perawatan Crit Pediatr Med 2016;
17: 101 - 109.
18. Yehya N, Servaes S, Thomas NJ. Karakteristik derajat cedera paru pada sindrom gangguan
pernapasan akut pediatrik. Crit Perawatan Med 2015; 43: 937 - 946.
19. Khemani RG, Thomas NJ, Venkatachalam V, Scimeme JP, Berutti T, Schneider JB, dkk .; Penyidik
Cedera Paru Akut Pediatrik dan Jaringan Sepsis (PALISI). Perbandingan penanda berbasis
SpO2 dengan PaO2 untuk tingkat keparahan penyakit paru untuk anak dengan cedera paru
akut.
Crit Perawatan Med 2012; 40: 1309 - 1316.
20. Khemani RG, CJL Baru. Rancangan percobaan ventilasi mekanik pediatrik di masa depan untuk
cedera paru akut. Am J Respir Crit Perawatan Med
2010; 182: 1465 - 1474.
21. Ingaramo OA, Ngo T, Khemani RG, CJ Baru. Dampak tekanan ekspirasi akhir positif pada
indeks jantung yang diukur dengan monitor curah jantung USG. Perawatan Crit Pediatr
Med 2014; 15:15 - 20.
22. Tamburro RF, Kneyber MC; Kelompok Konferensi Konsensus Cedera Paru Akut Pediatrik.
Spesies paru fi c pengobatan tambahan untuk sindrom gangguan pernapasan akut
pediatrik: proses dari
konferensi konsensus cedera paru akut pediatrik. Perawatan Crit Pediatr Med 2015; 16:
S61 - S72.
23. Rimensberger PC, Cheifetz IM; Kelompok Konferensi Konsensus Cedera Paru Akut Pediatrik.
Dukungan ventilasi pada anak-anak dengan sindrom gangguan pernapasan akut pediatrik:
proses dari Konferensi Konsensus Cedera Paru Akut Pediatrik. Perawatan Crit Pediatr Med
2015; 16: S51 - S60.
24. Curley MAQ, Hibberd PL, Fineman LD, Wypij D, Shih MC, Thompson JE, dkk. Pengaruh posisi
rawan pada hasil klinis pada anak dengan cedera paru akut: uji coba terkontrol secara acak. JAMA
2005; 294: 229 - 237.
25. Guérin C, Pejabat J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T,
dkk .; Kelompok Studi PROSEVA. Posisi rawan pada sindrom gangguan pernapasan
akut berat. N Engl J Med 2013; 368: 2159 - 2168.
26. Kneyber MC, Zhang H, Slutsky AS. Cedera paru akibat ventilator: kesamaan dan perbedaan
antara anak-anak dan orang dewasa. Am J Respir Crit Perawatan Med 2014; 190: 258 - 265.
27. de Jager P, Burgerhof JG, van Heerde M, Albers MJ, Markhorst DG, Kneyber MC. Volume dan
kematian tidal pada anak-anak yang berventilasi mekanis: tinjauan sistematis dan
meta-analisis dari studi observasi. Crit Perawatan Med 2014; 42:
2461 24-72.
28. Albaiceta GM, Luyando LH, Parra D, Menendez R, Calvo J, Pedreira PR, dkk. Kurva volume
tekanan inspirasi vs. ekspirasi untuk mengatur tekanan akhir ekspirasi pada cedera paru
akut. Perawatan Intensif Med
2005; 31: 1370 - 1378.
29. Chelucci GL, Dall ' Ava-Santucci J, Dhainaut JF, Chelucci A, Allegra A,
Lockhart A, dkk. Asosiasi PEEP dengan dua perbedaan dalam fl Volume asi pada
pasien ARDS: efek pada de paru pasif fl asi dan rekrutmen alveolar. Perawatan Intensif
Med 2000; 26: 870 - 877.
30. David M, Karmrodt J, Bletz C, David S, Herweling A, Kauczor HU,
dkk. Analisis atelektasis, ventilasi, dan hiperin fl ated paru selama ventilasi mekanis
dengan CT dinamis. Dada 2005; 128: 3757 - 3770.
31. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Sindrom gangguan
pernapasan akut yang disebabkan oleh penyakit paru dan ekstrapulmoner: sindrom
yang berbeda? Am J Respir Crit Perawatan Med 1998; 158: 3 - 11.
32. Talmor D, Sarge T, Malhotra A, O ' Donnell CR, Ritz R, Lisbon A, dkk.
Ventilasi mekanis dipandu oleh tekanan esofagus pada cedera paru akut. N
Engl J Med 2008; 359: 2095 - 2104.
33. Tugrul S, Cakar N, Akinci O, Ozcan PE, Disci R, Esen F, dkk.
Waktu yang dibutuhkan untuk keseimbangan tekanan oksigen arteri setelah pengaturan
tekanan ekspirasi akhir positif yang optimal pada sindrom gangguan pernapasan akut. Crit
Perawatan Med 2005; 33: 995 - 1000.
34. Villar J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L, Aguirre-Jaime A. Tekanan ekspirasi akhir positif yang
tinggi, strategi ventilasi volume tidal rendah meningkatkan hasil pada sindrom gangguan
pernapasan akut persisten: uji coba terkontrol secara acak. Crit Perawatan Med 2006; 34:
1311 - 1318.
35. Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, Laranjeira LN, Paisani DM, Damiani LP, Guimarães HP, dkk .; Kelompok
Penulis untuk Penyelidik Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial
(ART). Pengaruh perekrutan paru-paru dan tekanan ekspirasi akhir positif yang dititrasi
(PEEP) vs PEEP yang rendah pada kematian pada pasien dengan sindrom gangguan
pernapasan akut: uji klinis acak. JAMA 2017; 318: 1335 - 1345.