KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama :Ny.S
Umur :65
Pekerjaan :petani
Pendidikan terakhir :SMA
Agama :islam
Suku bangsa :jawa
Alamat :bojong,kepil,wonosobo
Jumlah Anggota keluarga :3
No Nama Umur Jenis Pekerjaa Status Pendidikan Ket
Kelamin n Kes
1 Ny,S 65 perempu petani Sehat SMA
an
Bila Tidak.,,,,
a. Tidak tahu manfaat imunisasi
b. Takut akibat imunisasi
c. Anak sakit
d. Lain-lain, sebutkan.....
E. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
2. Suku bangsa ibu
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
3. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah
b. Bahasa Indonesia
4. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
5. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
a. Ya, sebutkan..(sholat berjmaah,pengajian seninan)
b. Tidak
6. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
7. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
a. Hal yang penting
b. Tidak penting
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan...
3. Luas bangunan :
a. < 6m2/jiwa
b. > 6 m2/jiwa
4. Status rumah
a. Sewa
b. Milik sendiri
c. Lain-lain, sebutkan...
5. Atap rumah
a. Seng
b. Genteng
c. Lain-lain, sebutkan....
6. Ventilasi/ cahaya
a. < 10% dari luas dinding
b. > 10% dari luas dingding
7. Lantai
a. Tanah
b. Plester
c. Papan
d. Ubin/keramik
8. Apakah keluarga mempunyai ternak
a. Ya
b. Tidak
9. Bila ya, letak kandang
a. Didalam rumah, alasan...
b. Diluar rumah
10. Bagaimana pemanfaatan kotoran ternak
a. Pupuk
b. Timbun
c. Dijual
d. Dibuang
e. Lain-lain, sebutkan....
11. Berapa kali kandang dibersihkan
a. Setiap hari
b. 1x seminggu
c. 1x sebulan
12. Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang diakibatkan hewan
ternak (seperti : TBC/flek, batuk pilek, gatal, sesak nafas, diare, sering
abortus/keguguran, mempunyai anak cacat/meninggal waktu bayi)
a. Ya, sebutkan (dari yang diatas) (diare,batuk pilek)
b. Tidak
13. Apakah keluarga berencana membuat kandang di luar rumah (bagi yang
kandangnya didalam rumah)
a. Ya
b. Tidak
G. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
a. Ya, terbuka/tertutup
b. Tidak
H. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. PAM
e. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berwarna, berasa
e. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
a. < 10 m
b. > 10 m
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah mempunyai saluran air limbah
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, jenisnya
a. Selokan terbuka
b. Sungai
c. Bak penampungan
d. Selokan tertutup
e. Dibuang sembarangan
f. Sumur resapan
3. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
a. Tertutup lancar
b. Terbuka lancar
c. Tertutup tergenang
d. Terbuka tergenang
I. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
a. Septi tank
b. Jumbleng
c. Sungai
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
a. WC pribadi
b. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
a. < 5 m
b. 5 – 10 m
c. > 10 m
K. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
a. Ya, sebutkan umurnya...
b. Tidak
2. Bagaimana kondisinya
a. Sehat
b. Sakit, sebutkan jenis penyakitnya...
3. Apakah lansia dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari perlu bantuan
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah lingkungan membahayakan lansia
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, sebutkan
a. Lantai licin
b. Selokan terbuka
c. Tempat gelap dalam rumah
d. Luba ng terbuka
e. Lain-lain, sebutkan....
6. Bila lansia sakit, apakah berobat ke tenaga kesehatan
a. Ya
b. Tidak, sebutkan alasannya..
7. Apakah lansia menderita batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
8. Bila ya, apakah berobat
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah disini/sekitarnya ada posyandu lansia
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, apakah lansia aktif ke posyandu lansia dan punya KMS lansia
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah lansia dalam keluarga mempunyai kebiasaan (merokok/minum
alkohol/minum kopi)
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah ada makanan pantangan bagi lansia
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya
a. Ya
b. Tidak
14. Kegiatan apakah yang dilakukan lansia di rumah
a. Berkebun
b. Berternak
c. Lain-lain, sebutkan...
L. FASILITAS KESEHATAN
1. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
a. Ya, sebutkan..(puskesmas)
b. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
a. Ya
b. Tidak
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
a. Pustu
b. Polindes
c. Posyandu
d. Puskesmas
e. Dokter praktek
f. Semua
N. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
a. Ya, sebutkan penyakitnya
b. Tidak
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
6. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
a. Ya
b. Tidak