Daftar Tarif Pelayanan

MEI DENTAL CARE

PERIODE 2018

No_ Kode_ Tarif_ Type_

No_ UP Perawatan
Urut Pelayanan Pelayanan Pelayanan
4101-001 Umum 4101-001
1 1 EUM0001 Konsultasi / Premedikasi / Pemeriksaan 75,000 4101-002
2 2 EUM0002 Cetak Model Studi (Alginate) per rahang 150,000 4101-003
3 3 EUM0003 Biaya Admin ( Pasien Baru ) 10,000 4101-004
4 4 EUM0004 Biaya Admin ( Pasien Lama ) 5,000 4101-005
4101-006
4101-002 Konservasi 4101-007
5 1 EUK0001 Tumpatan Sementara 100,000 4101-008
6 2 EUK0002 Tumpatan GIC kecil 175,000
7 3 EUK0003 Tumpatan GIC sedang 200,000
8 4 EUK0004 Tumpatan GIC besar 225,000
9 5 EUK0005 Tumpatan resin komposit kecil 200,000
10 6 EUK0006 Tumpatan resin komposit sedang 250,000
11 7 EUK0007 Tumpatan resin komposit besar 300,000
12 8 EUK0008 Medikamen 30,000
13 9 EUK0009 Preparasi Saluran Akar 150,000
14 10 EUK0010 Open bur Gangren Pulpa 150,000
15 11 EUK0011 Bongkar Tambalan 200,000
16 12 EUK0012 Inlay Direct 750,000
17 13 EUK0013 Inlay Logam 800,000
18 14 EUK0014 Onlay 1,200,000

19 15 EUK0015 Obturasi / Pengisian Saluran Akar - persaluran 200,000

20 16 EUK0016 Bongkar Gutaperca - persaluran 400,000

21 17 EUK0017 Veneer (PFM) 1,200,000
22 18 EUK0018 Veneer (Zirconia) 1,200,000
23 19 EUK0019 Veneer (Emax) 1,200,000
24 20 EUK0020 Home bleaching 400,000
25 21 EUK0021 Bleaching kombinasi 300,000
26 22 EUK0022 Bleaching Office 900,000

4101-003 Penyakit Mulut

27 1 EES0001 Terapi Penyakit Mulut 200,000

4101-004 Bedah mulut

28 1 EBM0001 Ekstraksi Radiks 150,000
29 2 EBM0002 Ekstraksi gigi anterior 200,000
30 3 EBM0003 Ekstraksi gigi posterior 250,000
31 4 EBM0004 Ekstraksi komplikasi 350,000
32 5 EBM0005 Odontectomy kelas I 1,500,000
33 6 EBM0006 Odontectomy kelas II 2,500,000
34 7 EBM0007 Odontectomy kelas III 3,000,000
35 8 EBM0008 Insisi drainase abses intra oral 250,000
36 9 EBM0009 Eksisi epulis/mucocele 500,000
Page 1 of 5
37 10 EBM0010 Dry Socket 250,000

4101-005 Periodonsia
38 1 EPE0001 Stain Removal 100,000
39 2 EPE0002 Scalling & Polishing kelas I 150,000
40 3 EPE0003 Scalling & Polishing kelas II 200,000
41 4 EPE0004 Scalling & Polishing kelas III 250,000
42 5 EPE0005 Splinting wire per gigi 150,000
43 6 EPE0006 Splinting fiber per gigi 300,000
44 7 EPE0007 Kuretase per gigi 100,000
45 8 EPE0009 Desensitisasi 150,000
46 9 EPE0010 Occlusal Adjustment per gigi 75,000
47 10 EPE0011 Aplikasi alvogyl 100,000

4101-006 Prostodonsia
48 1 EPR0001 Crown PFM 1,500,000
49 2 EPR0002 Crown all porselen 2,500,000
50 3 EPR0003 Crown zirconia 3,000,000
51 4 EPR0004 Provisoris 300,000
52 5 EPR0005 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik Plat + 1 G 800,000
53 6 EPR0006 Tambahan per Gigi Akrilik 150,000
54 7 EPR0007 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Valplast Plat + 1 1,200,000
55 8 EPR0008 Tambahan per Gigi Valplast 150,000
56 9 EPR0009 Gigi Tiruan Lengkap per rahang 1,500,000
57 10 EPR0010 Relining / Rebasing 500,000
58 11 EPR0011 Penambahan elemen gigi atau cengkeram 100,000
59 12 EPR0012 Kontrol gigi tiruan 100,000
60 13 EPR0013 Occlusal splint (night guard) 700,000

4101-007 Orthodonsia
61 1 EOR0001 Kontrol Ortho 100,000
62 2 EOR0002 Ortho Fixed Metal 7,000,000
63 3 EOR0003 Ortho Retainer 750,000
64 4 EOR0004 Bracket Lepas 1 Gigi 150,000

4101-008 Pedodonsia
65 1 EPD0001 Fissure sealant 150,000
66 2 EPD0002 Topical Fluoridasi 400,000
67 3 EPD0003 Ekstraksi dengan topical/ CE anestesi 150,000
68 4 EPD0004 Ekstraksi dengan anestesi injeksi 225,000
69 5 EPD0005 Space maintainer 700,000
70 6 EPD0006 Space maintainer Fiber 900,000
71 7 EPD0007 Tumpatan Sementara 75,000
72 8 EPD0008 Tumpatan Permanen Kecil 100,000
73 9 EPD0009 Tumpatan Permanen Sedang 125,000
74 10 EPD0010 Tumpatan Permanen Besar 150,000
75 11 EPD0014 Medikamen 20,000
76 12 EPD0016 Open bur Gangren Pulpa 100,000

Page 2 of 5
Daftar Harga Obat
MEI DENTAL CARE
PERIODE 2018

No Kode_Obat Nama Barang Harga

1 OBT0001 Minosep 50,000
2 OBT0002 Dental Gel 200,000
3 OBT0003 Gengijel / sachet 10,000
4 OBT0004
5 OBT0005
6 OBT0006
7 OBT0007
8 OBT0008
9 OBT0009
10 OBT0010

Page 3 of 5
 Kategori
Pelayanan
Umum
Konservasi
Penyakit Mulut
Bedah mulut
Periodonsia
Prostodonsia
Orthodonsia
Pedodonsia

Page 4 of 5
 Ruko Graha Kartika Pratama
Ruko C-5 (Apotek K24)
Jl. Pemda Bambu Kuning Bojong Gede
Kabupaten Bogor - 08119199114
======================================================================
*** KWITANSI PEMBAYARAN ***
===============================================================================
Tanggal 11/16/2020 9:30 No.Kwitansi MDC-012019/00002
:Nama Pasien : :Dokter : Drg. Rifqi Sonia, M.M
Muhammad Aliyudin
Kasir Erin Nomor RM : 002/RM/I/2019
: =======================================================================
Pendaftaran :
Kode Perawatan Unit Harga Satuan Diskon Jumlah

EUM0003 Biaya Admin ( Pasien Baru ) 1 10,000 10,000

Konsultasi / Premedikasi /
EUM0001 Pemeriksaan 1 75,000 100% -

EBM0001 Ekstraksi Radiks 1 150,000 150,000

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

Total Tagihan : Rp 160,000

Tagihan yang Sudah di Bayar : Rp -
Kekurangan / Kelebihan Pembayaran : Rp 160,000
Pembayaran: Cash * #

Bogor, 16 November 2020 Kasir,

(drg. Drg. Rifqi Sonia, M.M) ( Erin )

===================================================================================
======================
Terima kasih atas kunjungan Anda