IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 61 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja Tgl Masuk RS : 08 Maret 2020

I. ANAMNESIS
Tanggal : 09 Maret 2020 Jam: 14:00
Keluhan Utama : Sesak sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan : Bengkak pada kedua kaki dan tangan, lemas, berdebar –
debar, dan batuk tidak disertai dahak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke dengan keluhan utama sesak sejak 1 minggu yang lalu. Sesak
dirasakan hilang timbul, muncul terutama bila pasien melakukan aktivitas, dan berkurang
saat pasien istirahat. Pada saat berbaring, sesak juga bertambah dan berkurang jika pasien
duduk. Pasien juga mengeluh bengkak pada kedua kaki dan tangan, awalnya bengkak
muncul pada kaki. Pasien juga mengeluh lemas, berdebar – debar dan batuk, batuk tidak
disertai dahak. Keluhan ini dirasakan pasien beberapa hari setelah muncul sesak. BAB
pasien baik dan lancar 2-3x/minggu, BAK pasien baik dan lancar, tidak ada nyeri saat
berkemih dan tidak ada darah. Nafsu makan pasien baik. Pasien mengatakan belum
minum obat atau pergi ke dokter untuk keluhan yang dirasakan. Keluhan nyeri perut,
mual, muntah, demam, pusing dan sakit kepala disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki keluhan serupa, tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes.
Pasien tidak memiliki alergi, tidak memiliki riwayat batuk lama, tidak ada riwayat asma,
dan tidak ada riwayat penyakit ginjal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan Serupa : Disangkal
Asma : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
Diabetes : Disangkal
Penyakit Jantung : Disangkal
 Penyakit Ginjal : Disangkal

Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), minum alkohol (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal: 02 Maret 2020 Jam: 14:30 WIB
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4 M6 V5)
Tanda vital
Tekanan darah: 130/90 mmHg
HR : 80x/menit, ireguler, isi cukup
RR : 20 x menit
Suhu tubuh : 36,0 o C
SpO2 : 96% dengan Nasal Canule 10 LPM
BB : 68 kg TB: 158 cm BMI: 27,2 (overweight)

Pemeriksaan Sistem
o Kepala : Normocephal, rambut hitam tersebar merata dan tidak
mudah dicabut
Mata : Edema palpebra (-), bola mata simetris, konjungtiva anemis (-),
konjungtiva hiperemis (-), perdarahan subkonjungtiva (-), sklera
ikterik (-), kornea dan lensa jernih, pupil bulat isokor Ø 2mm.
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik aurikula (-), nyeri
tekan mastoid (-), liang telinga lapang, sekret (-)
Hidung : Simetris, napas cuping hidung (-), secret (-)
Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-)
Tenggorokan : Uvula berada di tengah, faring hiperemis (-), dendritus (-)
tonsil T1-T1, arcus faring simetris
o Leher : Trakea di tengah, tiroid tidak teraba membesar, bruit (-)
 pembesaran KGB (-) , supra dan infraclavicula (-), Vena jugularis
eksterna tampak, JVP meningkat 5 + 4 cm H2O
o Thoraks
Inspeksi : Dada simetris, bentuk dada datar, tidak tampak retraksi pada
kedua dinding dada, pergerakkan dada simetris
Palpasi : Vocal fremitus sama kuat kiri dan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-),wheezing (-/-)
o Jantung
Inspeksi :Iktus kordis tampak minimal
Palpasi :Iktus kordis teraba dan tidak terdapat thrill
Iktus kordis teraba di ICS V 2 jari lateral garis mid clavicula
sinistra, kuat angkat, ictus cordis teraba ireguler
Perkusi : Batas kiri ICS V 2 jari lateral midclavicula line sinistra
Batas atas ICS II parasternal line sinistra
Batas kanan ICS V sternal line dekstra
Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
o Abdomen
Inspeksi : tampak datar, simetris
Palpasi : supel, turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba membesar,
nyeri tekan (-) di seluruh lapang perut
Perkusi : timpani pada 4 kuadran
Auskultasi : bising usus normal
o Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema pitting (+) pada kedua tungkai dan
tangan, sianosis pada kedua kaki dan tangan
o Kulit : Ikterik (-) , CRT < 2 detik, palpitasi (-), tugor kulit menurun (-)
o Anus & Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
o Kelenjar getah bening : tidak teraba membesar
o Pemeriksaan neurologis : N. Cranialis dalam batas normal.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Hematologi
 Hemoglobin 13,3 11,7 – 15,5 g/dL
Hematokrit 42 35 – 47 %
Jumlah Leukosit 5,7 3,6 – 11 /uL
Jumlah Trombosit 201 150 - 400 /uL

Kimia klinik
Asam Urat 6,4 1,4 – 5,8 mg/dL
Kolesterol Total 135 <200 mg/dL
Trigliserida 75 < 150 mg/dL
Natrium 141 135 - 147 mmol/L
Kalium 3,5 3,5 – 5,0 mmol/L
Kalsium 1,14 1,12 – 1,32 mmol/L
Ureum 30,8 17,0-43,0 mg/dL
Creatinin 0,5 0,5-0,8 mg/dL
CKMB 41 0-24 mg/dL

EKG
 1. Irama : Sinus Takikardi
2. Axis : normal
3. Atrial Fibrilasi

Pemeriksaan Xray Thorax AP (di unit gawat darurat)

Kesan : 1. Kardiomegali LVH
2. Gambaran edema pulmonal

IV. RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 61 tahun dengan keluhan sesak sejak 1
minggu yang lalu. Sesak dirasakan hilang timbul, muncul terutama bila pasien melakukan
aktivitas, dan berkurang saat pasien istirahat. Pada saat berbaring, sesak juga bertambah
dan berkurang jika pasien duduk. Pasien juga mengeluh bengkak pada kedua kaki dan
tangan, awalnya bengkak muncul pada kaki. Pasien juga mengeluh lemas, berdebar –
debar dan batuk, batuk tidak disertai dahak. Keluhan ini dirasakan pasien beberapa hari
setelah muncul sesak. Pemeriksaan fisik : TD 130/90 HR 80 x/menit, RR 20 x/menit,
suhu 36 derajat celcius. Pemeriksaan sistem didapatkan JVP tampak dan meningkat 5 + 4
cm H20, pada pemeriksaan jantung ictus cordis tampak minimal, teraba di ICS V 2 jari
lateral dari MCL sinistra, kuat angkat, dan irregular , batas jantung kiri ICS V MCL
sinistra bergeser 2 jari ke lateral. Pada pemeriksaan extremitas didapatkan edema pitting
pada kedua tungkai dan tangan, sianosis pada kedua kaki dan tangan. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan peningkatan asam urat dan CKMB, pada pemeriksaan EKG
didapatkan kesan atrial fibrilasi, pada pemeriksaan xray throrax didapatkan kardiomegali
LVH, elogansi aorta, edema pulmonal, dan efusi pleura dupleks.

V. DIAGNOSA
a. Diagnosa Utama
CHF ( Congestive Heart Failure)
b. Diagnosa Tambahan
Edema pulmonal
 Kardiomegali
Atrial Fibrilasi
c. Diagnosa Banding
Asma Bronkial
PPOK
Emboli paru
Edema pulmonal non kardiak (ARDS)
Gagal ginjal

VI. PENGKAJIAN
a. CLINICAL REASONING
Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ditemukan sesak sejak 1
minggu yang lalu. Sesak dirasakan hilang timbul, muncul terutama bila pasien melakukan
aktivitas, dan berkurang saat pasien istirahat. Pada saat berbaring, sesak juga bertambah
dan berkurang jika pasien duduk. Pasien juga mengeluh bengkak pada kedua kaki dan
tangan. Pemeriksaan sistem didapatkan JVP tampak dan meningkat 5 + 4 cm H20, pada
pemeriksaan jantung ictus cordis tampak minimal, teraba di ICS V 2 jari lateral dari MCL
sinistra, kuat angkat, dan irregular , batas jantung kiri ICS V MCL sinistra bergeser 2 jari
ke lateral. Pada pemeriksaan extremitas didapatkan edema pitting pada kedua tungkai dan
tangan, sianosis pada kedua kaki dan tangan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
peningkatan CKMB, pada pemeriksaan EKG didapatkan kesan atrial fibrilasi, pada
pemeriksaan xray throrax didapatkan kardiomegali LVH, elogansi aorta, edema
pulmonal, dan efusi pleura dupleks.

b. TERAPI FARMAKOLOGIS
Infus RL 10 tpm
Ranitidin inj 2x1
Ceftriaxone inj 1x2 gram
NAC 3x200 tab
Furosemid 1x1 tab
Spironolacton 1x25 mg tab
Digoxin 0,25 mg 2x1/2 tab
 c. RENCANA EVALUASI
 Evaluasi keluhan pasien, keadaan umum, tanda-tanda vital pasien secara
berkala.
 Evaluasi perbaikkan dan perburukkan gejala pasien
 Edukasi pasien untuk restriksi cairan, dan berbaring dengan posisi
setengah duduk

VII. PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia ad bonam
b. Ad functionam : dubia ad bonam
c. Ad sanationam : dubia ad bonam