KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250
Fax. (0341) 570038, E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id
FORM 1

PENGAJUAN JUDUL SKRIPSI DAN PERMOHONAN DOSEN

PEMBIMBING SKRIPSI

Kepada : Yth. Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi

Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Brawijaya Malang

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________
NIM : ___________________________________
Peminatan : ___________________________________
No. HP : ___________________________________
Alamat Asal : ___________________________________

Mengajukan bimbingan penyusunan skripsi dengan judul :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Dengan ini saya mengusulkan Bapak/Ibu yang tertera di bawah ini sebagai
pembimbing skripsi 1 saya, yaitu :
Mengetahui:
Nama :
ttd

 NIP/ NIK :

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan

1. OUTLINE SKRIPSI : (Bab 1, 2, dan 3) sebanyak 1x.
2. KRS terbaru (ada mata kuliah Skripsi)
3. Transkrip Sementara (dengan ketentuan:
- Nilai D/D+ tidak melebihi 10% total beban kredit/beban kumulatif yang harus
ditempuh (<14 sks) dan tidak ada nilai E
- Memenuhi minimal 110 sks LULUS

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Malang,
Hormat saya,

_______________________
NIM.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250
Fax. (0341) 570038, E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id FORM 2

FORM PENGAJUAN PERMOHONAN PERPANJANGAN

DOSEN PEMBIMBING SKRIPSI

Kepada : Yth. Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi

Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Brawijaya Malang

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________
NIM : ___________________________________
Peminatan : ___________________________________
No. HP : ___________________________________
Alamat Asal : ___________________________________

Berdasarkan surat tugas nomor:...........................telah mendapatkan konsultasi dengan

dua orang pembimbing skripsi saya. Dengan ini saya memohon perpanjangan surat
tugas untuk menggantikan surat tugas yang telah tidak berlaku
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan proposal skripsi terbaru dan lembar
konsultasi yang telah dilaksanakan sebelumnya dengan judul :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Mengetahui Dosen Pembimbing Skripsi

No Nama Dosen Pembimbing TTD

1    

2    

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Malang,
Hormat saya,

NIM.
Persyaratan:
1. Foto copy surat tugas pembimbing skripsi yang terdahulu
2. Foto copy KRS terbaru (ada mata kuliah skripsi)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250
Fax. (0341) 570038, E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id FORM 3

FORM PERMOHONAN PERGANTIAN DOSEN

PEMBIMBING SKRIPSI
Kepada : Yth. Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Brawijaya Malang

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ______________________ NIM____________________________
Peminatan : ______________________ NO HP : ________________________
Alamat Asal : ______________________________________________________
Judul Skripsi : ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Mengajukan pergantian dosen pembimbing yang tersebut di bawah ini:

Nama Dosen Pembimbing 1 / 2* (coret yang tidak perlu) TTD

 
Dengan Alasan :  

dengan usulan dosen pembimbing pengganti sebagai berikut**:

Nama Dosen Pengganti : TTD

 
Dengan pertimbangan :  

Pembimbing Skripsi Setelah Diganti TTD

Pemb. 1 :

Pemb. 2 :
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Malang,
Hormat saya,

NIM.
Persyaratan:
1. Foto copy surat tugas pembimbing skripsi yang terdahulu
2. Foto copy KRS terbaru (ada mata kuliah Skripsi)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250
Fax. (0341) 570038, E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id FORM 4

FORM PERSETUJUAN UJIAN SEMINAR PROPOSAL

Dengan ini kami selaku dosen pembimbing skripsi menyatakan bahwa mahasiswa yang
tersebut di bawah ini:
Nama : ___________________________ / NIM : _________________________
Peminatan : ___________________________ / No HP : _______________________
Judul Skripsi : ___________________________________________________________
___________________________________________________________

Telah memenuhi persyaratan ujian seminar dengan memenuhi :

1. Bimbingan laporan skripsi telah sampai Bab III dan sudah layak untuk diujikan
sebelum mahasiswa melakukan penelitian.
2. Telah mengikuti minimal 10 (sepuluh) kali acara ujian seminar mahasiswa
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik yang dibuktikan dengan tanda tangan salah
satu dosen penguji seminar proposal dalam form “Peserta Seminar Proposal
Skripsi”.

No Nama Tanda Tangan Jabatan

1      Pembimbing 1

2      Pembimbing 2

FORM PERSETUJUAN PENGUJI SEMINAR PROPOSAL

Memperhatikan surat keterangan dosen pembimbing skripsi perihal ACC Ujian Seminar
Proposal, maka dengan ini kami :

No Nama Tanda Tangan Jabatan

1      Penguji 1

2      Penguji 2

bersedia menjadi penguji dan hadir pada Ujian Seminar Proposal yang diadakan pada :
Hari : _________________________ Tanggal : ________________________
Pukul : _________________________ Tempat : ________________________

Malang,_______________
Menyetujui

Dr. Antoni, S.Sos., M.Si

NIP. 19721010 20050110 02
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250
Fax. (0341) 570038, E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id

FORM 5

FORM PERSETUJUAN UJIAN SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami selaku pembimbing skripsi atas mahasiswa
yaitu :

Nama : _________________________
NIM : _________________________
Peminatan : _________________________
No HP : _________________________
Judul Skripsi : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa mahasiswa bimbingan kami telah selesai
melaksanakan bimbingan skripsi dan siap untuk melaksanakan ujian skripsi.

Selanjutnya kami serahkan kepada pihak jurusan Ilmu Komunikasi FISIP UB untuk
dapat diproses pelaksanaan ujian mahasiswa tersebut, dengan mempertimbangkan
persyaratan2 ujian skripsi yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan kami buat, untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-
baiknya. Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

NO NAMA TTD TGL ACC

 
1    
Pembimbing 1

 
2    
Pembimbing 2

Malang,
Mengetahui

Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi, Dosen Pembimbing Akademik

Dr. Antoni, S.Sos., M.Si Nama Dosen PA

NIP. 19721010 20050110 02 NIP/NIK.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250
Fax. (0341) 570038, E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id
FORM 6

PERSYARATAN UJIAN SKRIPSI

NAMA : ___________________________________
NIM : ___________________________________
PERSYARATAN
NO √

Menyerahkan :
1. TTD ACC Pembimbing 1 pada FORM 5 (ACC Ujian Skripsi) (Foto Copy 2 X)  ASLI
TRANSKRIP AKHIR YANG TELAH DI TANDA TANGANI PD1 DAN PEMBIMBING
2.
AKADEMIK, DENGAN KETENTUAN :
a Telah menyelesaikan semua mata kuliah prasyarat yang ditetapkan oleh universitas,
. fakultas & jurusan/prodi
b Nilai D/D+ tidak melebihi 10% total beban kredit/beban kumulatif yang harus ditempuh
. (<14 sks)
 ASLI
 
c. Memenuhi minimal 138 sks LULUS + 6 sks SKRIPSI
d
Tidak mempunyai nilai E/K, kecuali skripsi
.
3. Form KRS asli TTD PA semester akhir (ada mata kuliah Skripsi)   ASLI
4. Form KHS TTD PA mulai semester satu sampai dengan semester akhir   ASLI
Pembayaran ujian skripsi (Rp. 400.000,-). / Surat keterangan bebas biaya ujian dari
5.   ASLI
keuangan / Membawa surat bebas pembayaran dari keuangan lantai 6
6. Bukti bebas pinjaman buku dari Perpus Pusat UB   ASLI
7. Bukti bebas pinjaman buku dari Perpus FISIP UB   ASLI
FOTO
8. Kartu Tanda Mahasiwa (KTM)
COPY
9. Surat Tugas Pembimbing Skripsi yang masih berlaku   ASLI
10. Sertifikat lulus PK2MABA   ASLI

11. Kartu Peserta Proposal Skripsi (minimal kehadiran 10x)   ASLI

12. Kartu Kendali Bimbingan Skripsi   ASLI
FOTO
13. Berita acara Lulus Ujian Seminar Proposal lengkap (halaman 2 – 8)
COPY

14 Surat keterangan bebas plagiasi dari lab Komputer FISIP UB   ASLI

FOTO
15 Surat pernyataan lolos plagiasi di lab komputer FISIP UB
COPY

16 Melampirkan Hasil Cek Plagiasi Maksimal 10% ASLI

17. DRAFT SKRIPSI :

ASLI (1
eksemplar
a. Menggandakan Draft Skripsi yg sudah di ACC Pembimbing 1 & Pembimbing 2 sebanyak
4x , sisanya
foto copy)
b. Melampirkan Lembar Pernyataan Orisinalitas pada 4 Draft Skripsi  

c. Membubuhkan materai @6000 & TTD pada Lembar Pernyataan Orisinalitas 4 Draft
Skripsi
 
d. Melampirkan Surat pernyataan lolos tes plagiasi pada 4 Draft Skripsi

Mengetahui Malang

Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi

Petugas Jurusan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250
Fax. (0341) 570038, E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id

FORM 7

SURAT KETERANGAN PENYERAHAN SKRIPSI

Dengan ini kami selaku dosen pembimbing/ penguji mata kuliah skripsi menyatakan
bahwa mahasiswa yang tersebut di bawah ini:
Nama : _________________________
NIM : _________________________
Peminatan : _________________________
Judul Skripsi : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Telah memenuhi kewajiban untuk menyerahkan skripsi sesuai dengan ketentuan pada
masing-masing bagian, sebagai salah satu persyaratan mengikuti pelaksanaan wisuda.

TANGGAL NAMA
NO KETERANGAN PENYERAHAN BAGIAN
PENYERAHAN TTD

1. Satu (1) Eksemplar Skripsi (Jilid Hard Cover)

Dosen
2. Satu (1) Eksemplar Jurnal Skripsi (Jilid Soft Cover)    
Pembimbing 1
(Khusus untuk jurusan)
3. CD yang berisikan : Dosen
a.Surat Tugas Pembimbing dan Penguji Skripsi Pembimbing 2
1 (CD saja)
b. Lembar Pengesahan Skripsi
c. Kartu Bimbingan Skripsi
Petugas
d. Laporan Skripsi lengkap per- Bab dalam bentuk MS- Jurusan
Word & Adobe Raider (CD saja)
e. Jurnal Skripsi dalam bentuk MS-Word & Adobe Reader
Perpustakaan
1. Satu (1) Eksemplar Skripsi (Jilid Hard Cover)    
Pusat UB
2. Satu (1) Eksemplar Jurnal Skripsi (Jilid Soft Cover)
2 3. CD yang berisikan :
a File PDF Skripsi Perpustakaan
b File PDF Jurnal Skripsi FISIP UB

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,
Mengetahui
Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi,

Dr. Antoni, S.Sos., M.Si

NIP. 19721010 20050110 02
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250
Fax. (0341) 570038, E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id

PENGUMUMAN
PENGAJUAN PEMBIMBING SKRIPSI
DIBERITAHUKAN KEPADA SELURUH MAHASISWA JURUSAN ILMU KOMUNIKASI
FISIP UB YANG AKAN MENGAJUKAN PEMBIMBING SKRIPSI HARAP
MEMPERHATIKUN HAL-HAL BERIKUT :

PENGAJUAN PEMBIMBING SKRIPSI PERIODE UTS SEMESTER GENAP TAHUN

AKADEMIK 2015 – 2016 DILAKSANAKAN PADA :
1. PENGUMPULAN BERKAS-BERKAS : 12 s/d 23 APRIL 2016

ADAPUN BERKAS-BERKAS YANG DIKUMPULKAN (PILIH SALAH SATU

SESUAI KEBUTUHAN) :

1. PENGAJUAN BARU (FORM 1 DAN 2)*

ADALAH MAHASISWA YANG TELAH LULUS 110 SKS. MENYERAHKAN
FORM 1 YANG TELAH DIISI LENGKAP BESERTA TANDA TANGAN
DAN MELAMPIRKAN PERSYARATAN:
A. DRAFT PROPOSAL SKRIPSI
B. KRS TERBARU (ADA MATA KULIAH SKRIPSI)
C. TRANSKRIP SEMENTARA (DENGAN KETENTUAN:
- Nilai D/D+ tidak melebihi 10% total beban kredit/beban kumulatif yang
harus ditempuh (<14 sks) dan tidak ada nilai E
- Memenuhi minimal 110 sks LULUS

2. PERPANJANGAN DOSEN PEMBIMBING SKRIPSI (FORM 2)

ADALAH MAHASISWA YANG TELAH LULUS 110 SKS. MENYERAHKAN
FORM 2 YANG TELAH DIISI LENGKAP BESERTA TANDA TANGAN
PERSETUJUAN PERPANJANGAN MEMBIMBING SKRIPSI
DAN MELAMPIRKAN PERSYARATAN :
A. SURAT TUGAS TERDAHULU
B. KRS TERBARU (ADA MATA KULIAH SKRIPSI)

3. PERGANTIAN DOSEN PEMBIMBING SKRIPSI (FORM 3)

ADALAH MAHASISWA YANG TELAH LULUS 110 SKS. MENYERAHKAN
FORM 3 YANG TELAH DIISI LENGKAP BESERTA TANDA TANGAN
PERSETUJUAN DARI DOSEN TERDAHULU DAN DOSEN PENGGANTI
DAN MELAMPIRKAN PERSYARATAN :
A. SURAT TUGAS TERDAHULU
B. KRS TERBARU (ADA MATA KULIAH SKRIPSI)

DEMIKIAN PENGUMUMAN INI UNTUK DIKETAHUI DAN DILAKSANAKAN.

Malang, 05 APRIL 2016

Mengetahui
Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi,

CATATAN:
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250
Fax. (0341) 570038, E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id

 Mahasiswa diharap telah menemui dan mendapatkan persetujuan calon dosen

pembimbing 1

FORM KONTROL CALON BIMBINGAN SKRIPSI DOSEN

Nama : _________________________
NIP/NIK : _________________________
KDK : _________________________
Fokus Kajian : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Telah menyetujui mahasiswa yang tertera di bawah ini sebagai calon bimbingan skripsi
saya:
No NIM Nama Judul Skripsi

Untuk diproses lebih lanjut sesuai dengan mekanisme yang berlaku di Jurusan Ilmu
Komunikasi.

Malang,
Mengetahui
Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi,

Dr. Antoni, S.Sos., M.Si

NIP. 19721010 20050110 02
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250
Fax. (0341) 570038, E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id

CHECKLIST PERSYARATAN
PENGAJUAN USULAN DOSEN PEMBIMBING 1 SKRIPSI

NAMA
NIM
NO TLP

PERSYARATAN
NO √
KET
Menyerahkan :
1. TRANSKRIP Sementara yang telah ditanda tangani Pembantu Dekan 1, dengan ketentuan:

Nilai D/D+ tidak melebihi 10% total beban kredit/beban kumulatif yang harus ditempuh (<14 sks) dan
b.
tidak ada nilai E
 
c. Memenuhi minimal 110 sks LULUS

2. Form KRS asli TTD PA semester akhir (ada mata kuliah Skripsi)  
3. Form KHS TTD PA mulai semester satu sampai dengan semester akhir  
4. OUTLINE SKRIPSI :Menyerahkan draf/outline proposal skripsi (Bab 1, 2, dan 3) sebanyak 1x.

Mengetahu Malang, ____________

Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi Petugas Jurusan

Dr. Antoni, S.Sos., M.Si ___________________

NIP. 19721010 20050110 02 NIP/NIK

CATATAN :
Nomor 1,2, 3, dan 4 diserahkan dalam bentuk foto copy