PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLUET SELATAN
Jalan Bahagia Suaq Bakung-Kandang, Aceh Selatan
Kode Pos 23772, Telepon (0656) 8003027
Email : uptdpuskesmasdtpkluetselatan@gmail.com

CHECK LIST - PERAWATAN AMBULANCE MINGGUAN

TNKB :
Hari/Tanggal :
Kurang Paraf
No Item Perawatan Baik Usulan Perawatan
Baik Driver
A MESIN
1 Kelayakan Oli Mesin
2 Kelayakan Air Radiator
3 Kelayakan Baterai
4 Kelayakan Tali Kipas
5 Kelayakan Slang Air Radiator
B MEKANIKAL
1 Kelayakan Minyak Rem
2 Kelayakan Rem Tangan/Park
3 Kelayakan Kopling
4 Kelayakan Oli Persneleng
5 Kelayakan Power Steering
6 Kelayakan Roda Kemudi
7 Kelayakan Wipper Kaca
8 Kelayakan Cairan Wipper
9 Kelayakan Gemouk Kolong
10 Kelayakan Suspensi
C ELEKTRIK
1 Kelayakan Lampu
2 Kelayakan Sistem Starter
3 Kelayakan Sistem Charge Accu
4 Kelayakan Sistem Sirene
5 Kelayakan Indikator Suhu
6 Kelayakan Indikator BBM
7 Kelayakan Indikator Speedo
8 Kelayakan Charger HP
D BODY / INTERIOR
1 Kondisi Cat (warna)
2 Kondisi Pintu & Kunci
3 Kebersihan Jok
4 Kebersihan Karpet
5 Kebersihan Plafond Cabin
6 Kebersihan Tandu Pasien
7 Kesegaran Udara Cabin
8 Kebersihan Kolong Mobil
9 Kesiapan Alat Bantu Pasien

Pelaksana Check List: Tindak Lanjut / Re-Confirm:

Driver : Kasubag Tata Usaha :

Pengisian Checklist Ambulance Ini Dilaksanakan Pada Hari Sabtu Setiap Minggunya. Laporan Hasil Checklist Ini
Akan Dilaporkan Langsung Pada Kepala Sub Bagian Tata Usaha Hari Senin Setiap Minggunya.