SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan dibawah ini orang tua dari:

Nama :
Nim :
Alamat :
Setelah diberikan penjelasan, dengan ini saya menyatakan bersedia / tidak bersedia, anak saya
melaksanakan Praktik Kebidanan Komunitas ke lahan praktik yang sudah ditentukan oleh pihak
kampus, dengan melaksanakan protocol kesehatan Covid 19, hingga waktu yang dijadwalkan.
Demikian surat pernyataa persetujuan ini, saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan.
Jika terjadi gangguan kesehatan pada anak saya maka saya tidak menuntut pihak kampus.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................,.....................2020
Mahasiswa Yang menyatakan

_____________ ________________