SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA DEMOGRAFI Kode:

1. Nama Kepala Keluarga : Puji Karyono Umur : 45 Tahun
2. Agama / Kepercayaan :    ( √  ) Islam (   ) Protestan / Katolik (   ) Hindu (   ) Budha   (   ) Kepercayaan
3 Pendidikan terakhir :    (   ) Tidak sekolah    (   )SD/MI    (   ) SLTP    ( √  ) SLTA    (   ) PT
4. Pekerjaan KK :    (   ) Tani (   ) PNS/TNI/Karyawan ( √  ) Wiraswasta/ dagang    (   ) Buruh
5. Penghasilan rata – rata (bulan) KK : (   ) < Rp. 1.000.000 (   ) Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
(   ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 (   ) Lebih Rp. 3.000.000

DATA ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Status Kesh*
Umur Status
No Nama Dengan Agama Penddkn 1* 2* 3* 4*
/SEX Perkawinan
Kk
1. Puji Karyono Kepala 45 Tahun/L Islam Kawin SLTA √
Keluarga
2 Rika Sulistya Istri 43 Tahun/P Islam Kawin SLTA √
3. Alida Firda R Anak 16 Tahun/P Islam Belum Kawin SLTA
4 Aldi Firda S Anak 8 Tahun/L Islam Belum Kawin SD
5. Ponijah Ibu 63 Tahun/L Islam Cerai Mati SD √ √ √
Keterangan Status Kesehatan* :
1*. Keluhan saat ini ( √  ) Linu-linu (   ) Lumpuh (   ) Pusing (   ) Batuk (   ) Alergi (√) Capek-capek (   ) Lain-lain/taa
2*. Keluhan satu tahun terakhir (   ) Sering kencing (   )Batuk (   )Linu-linu (   )Nyeri kepala (   ) Nyeri perut
(   ) Alergi (   ) Nyeri sendi (√   ) Lain-lain/taa(sesak nafas)
3*. Penyakit saat ini (   ) Arthritis Rheumatoid (   ) CVA/Stroke (   ) Hipertensi (   ) Alergi (   ) DM/Kencing manis
( √  ) Lain-lain/taa( Asma)
4*. Penyakit satu tahun terakhir () Hipertensi (   ) Arthritis Rheumtoid (   ). DM (   ) Kejang (   ) ISPA
(   ) Alergi Liver (   ) Nyeri ulu hati ( √  ) Lain-lain/taa(Asma)

B.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)

1. Berapa usia PUS saat ini :
   (   ) < 20 tahun     (   ) 20-25 tahun      (   ) 25-30 tahun       (  ) 30-35 tahun (   ) 35-40 tahun   
( √  ) 40-45 tahun       (   ) >45 tahun

2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :

   (  √ ) Ya                            (   ) Tidak

3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :-

    (   ) IUD            (   ) Pil       ( √  ) Suntik   (   ) Implant (susuk)     
(   ) lain-lain, sebutkan ____________________________

4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi : -

(   ) tidak tahu               (   ) tidak nyaman          (   ) mahal  (  ) dilarang oleh agama
1 Format Pengkajian PKMD
 5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :

(  √ ) petugas kesehatan      (  ) orang lain (   ) Media elektronik        (   ) media cetak (   ) Internet

6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini :

( √  ) Sehat                        (   ) Sakit

7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut. : PUS tidak sakit

(   ) Ke pelayanan kesehatan        (   ) didiamkan saja (   ) Obat warung     (   ) Alternatif

8. Bila PUS sakit, apa keluhan/Diagnosis medisnya : PUS tidak sakit

C.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL (BUMIL)

1. berapa usia kehamilan ibu saat ini : (   ) 1-3 bulan                (   ) 3-6 bulan                           (   ) 6-9 bulan

      2. Berapa peningkatan berat badan (BB) selama kehamilan saat ini (Khusus Trimester III)
           (   ) < 9 kg                     (   ) 9-12 Kg                            (   ) > 12 Kg

 3. Berapa kali ibu makan setiap hari :

(   ) 3 kali makanan pokok + selingan     (  ) < 3 kali dan tanpa selingan (   ) 3 kali makanan pokok tanpa selingan

 4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini : (   ) Ya                          (   ) Tidak

5.    Bila Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan :

(   ) Bidan         (   ) Dokter    (   ) dokter spesialan Kandungan/DSOG) (   )dukun terlatih     

(   ) lain-lain, sebutkan ___________________________________________________

6.    Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan :

(   ) 1 kali                     (   ) 2 kali                     (   ) 3 kali      (   ) 4kali    (   ) >4 kali

7.    Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan :

(   ) jauh                       (   ) Takut         (   ) tidak tahu        (   ) malas      (    ) mahal

8.    Apakah ibu hamil mendapat imunisasi TT (tetanus toxoid) selama kehamilan :
      (   ) Ya                         (   ) Tidak

9.    Bila Ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT :

(   ) 1 kali                     (   ) 2 kali

10.Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT :

(   ) Jauh           (   ) Takut               (   ) tidak tahu             (  ) malas        (   ) mahal

11.Bagaimana Kondisi Ibu hamil saat ini :

(   ) Sehat                     (   ) Sakit

12.Bila Ibu hamil sakit, apa keluhan /diagnosis medisnya ____________________________________________

D.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan :
    (   ) Bidan                      (   ) Dokter                   (     ) Dokter spesialis /DSOG
    (   ) Dukun terlatih          (   ) Lain-lain, sebutkan __________________________________________________

2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas : (   ) Ya                           (   ) Tidak

2 Format Pengkajian PKMD

 3.    Bila Ya, informasi apa yang didapatkan :
     (   ) Kebersihan diri         (   ) Perawatan payudara      (   ) cara memandikan bayi   (   ) perawatan alat kelamin  
(   ) Perawatan tali pusat

4.    Bagaimana Kondisi ibu nifas (Bufas) saat ini : (   ) Sehat                                (   ) Sakit

5. Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis medisnya _________________________________

E.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui pemberian ASI : (   ) Ya                          (   ) Tidak

2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan :

    (   ) perawatan payudara            (   ) manfaat ASI           (   ) Teknik menyusui

3. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera setelah melahirkan
      (    ) Ya                                     (   ) Tidak

4. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif : (    ) < 4 bulan               (   ) 4 bulan                   (   ) 6 bulan

5.    Sampai usia berapa anak diberi ASI :

(   ) 6 bulan                   (   ) 6-12 bulan             (   ) 12-18 bulan           (   ) 18-24 bulan
6. Keluhan ibu/Diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui (jika ada) _______________________________

F.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN)

     
Penjelasan
      N = normal     T = Tidak Normal        H. Garis Hijau         M = Garis Merah K = Garis Kuning    
O = Overweight (garis kuning diatas garis hijau)

     
1.      Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita : (   ) Ya                         (   ) Tidak

2.      Bila tidak, apa alasannya : (   ) Jauh           (   ) Malas                    (   ) repot                      (   ) tidak tahu

3.      Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu makan :
(   ) Ya             (   ) kadang-kadang                  (   ) Tidak

4.      Bagaimana kondisi Balita saat ini : (   ) Sehat         (   ) Sakit

6. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medianya ___________________________________________

6.    Apa yang telah dilakukan keluarga terhadap kondisi Balita yang sakit _________________________________

    Imunisasi Balita:   

No. Nama Anak Umur BB Jenis Imunisasi Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L
Keterangan: 1. BCG 2. DPT 1 3. DPT 2 4. DPT 3
5. POLIO 1 6. POLIO 2 7. POLIO 3 8. POLIO 4
9. CAMPAK 10. HEPATITI 11. HEPATITI 12. HEPATITIS 3
S1 S2
(   )TL = Tidak lengkap     
(   )BL = Belum lengkap (usia belum         (   )L = Lengkap
mencukupi)  
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 TAHUN)

3 Format Pengkajian PKMD

 1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
    (   ) 1 kali                     ( √  ) 2 kali                     (   ) 3 kali

2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :

    (   ) Berlubang dan hitam                       (   ) Gusi bengkak dan berdarah
    (   ) Sariawan                                        ( √  ) Bersih dan sehat

3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :  (  √ ) Ya                          (   ) Tidak

4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( √  ) Ya                                               (   ) Tidak

5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( √  ) Sehat                                          (   ) Sakit

6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/Diagnosis medisnya:-

7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?, sebutkan_______________________

H.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN)

      1. Apakah anak remaja sekolah ? ( √  ) Ya                                                 (   ) Tidak

     2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah : belajar dirumah

     3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah : bercerita dan meminta solusi kepada ibunya

      4. Bagaimana kondisi remaja saat ini : ( √  ) Sehat                                             (   ) Sakit

5. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya:-

I.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)

      1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah : bekerja

      2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini : (  ) Sehat                                             (   ) Sakit

      3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa/diagnosis medisnya: -

J.  BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA/ LANJUT USIA (> 55 TAHUN)

      1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini : (  √ ) 1                (   ) 2                (    ) > 2

      2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga (   ) jantung       (   ) Hipertensi              (  √ ) Asma           (   ) Diabetes

      3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir : ( √  ) pernah       (   ) tidak

4.  Bila pernah sebutkan /berapa hasil pemeriksaannya: 120 mg/dL sesudah makan, GDP 90 mg/dL

5.   Bagaimana kondisi lansia saat ini : (   ) Sehat                     ( √   ) Sakit

6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/diagnosis medisnya: Asma

7.  Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia

         ( √  ) Ke pelayanan kesehatan(ke dokter spesialis, rumah sakit)    (   ) didiamkan saja (   ) Minum obat warung      (   )
Alternatif

8.Apakah kegiatan lansia sehari-hari : beristirahat di rumah

4 Format Pengkajian PKMD

 9.Apakah perlu dibentuk lansia (atau posyandunya sudah ada, jelaskan __________________________________

( √   ) ya, alasannya : perlu dibentuk karena belum ada posyandu lansia untuk meningkatkan kualitas kesehatan lansia

(    ) Tidak, alasannya ________________________________________________________________________

K.  PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

      1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa : (   ) Ya                                     ( √  ) Tidak

      2. Bila ya, kondisinya saat ini : -

      3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya : (    ) Ke pelayanan kesehatan   (   ) didiamkan saja    (   ) Alternatif

L.  KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

      1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak: ( √  ) dipotong baru dicuci           (   ) dicuci baru dipotong

      2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak: ( √  ) tertutup                              (   ) terbuka

      3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai: (  √ ) Ya                                     (   ) Tidak

4.      Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga) :

(  √ ) dibakar     ( √  ) diambil petugas   (  ) ditimbun    (   ) dibuang sembarangan (   ) dibuang ke sungai

5.      Bagaimana keluarga membuang limbah WC :

( √  ) Septik tank            (   ) Got            (   ) Sungai       (   ) lain-lain, sebutkan___________________________

6.       Dari mana keluarga mendapatkan sumber air bersih (SAMI=sumber air minum) :
(   ) PAM – Ledeng      (   ) Sumur          (   ) Sungai      ( √  ) pompa air listrik

7.      Bila menggunakan sumur, apakah sumur sudah memiliki cincin semen: (  ) Ya                         (   ) Tidak

8.      Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank : (   )< 5 meter  (   ) 5-7 meter  (   ) 7-<10 meter ( √  ) >10
meter

9.      Bagaimana keadaan air rumah :

(   ) Berasa       (   ) Berwarna               (    ) Berbau   (   ) Ada endapan
(  √ ) tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berwarna   (   ) lain-lain jelaskan _______________________________

10.  Kebiasaan keluarga mandi : (   ) < 2 kali                  (  √ ) > 2 kali

11.  Kebiasaan keluarga menggunakan handuk : ( √  ) Sendiri-sendiri                    (   ) bersama-sama

12.  Kebiasaan keluarga menguras bak mandi/tempat penampungan air :

(  √ ) < Seminggu                        (   ) 1 minggu sekali       (   ) > seminggu

13.  Bagaimana kondisi lantai WC : (   ) Licin                                  (  √ ) Tidak licin

14.  Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak ditutup : (  √ ) Ya, ditutup             (   ) Tidak

15.  Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah : (  √ ) Ya                                     (   ) Tidak

16.  Bagaimana pencahayaan di dalam rumah : ( √  ) Terang             (   ) Kurang terang              (   ) Gelap

17.  Bagaimana kondisi penataan rumah : (  √ ) Rapi                       (   ) Berantakan

5 Format Pengkajian PKMD

18.  Bagaimana kebersihan rumah : ( √  ) bersih                     (   ) Tidak bersih

19.  Bagaimana kondisi lantai rumah : (   ) licin                        ( √  ) tidak licin

20.  Tipe rumah : ( √ ) Permanen    (   ) semi permanen                  (   ) Papan   (   ) gribik

21.  Lantai rumah : ( √  ) semen        (   ) tanah         (   ) lain-lain, sebutkan _________________________________

22.  Atap rumah : (   ) Seng      (  √ ) Genting    (   ) multiroof   (   ) lain-lain sebutkan __________________________

23.  Adakah sumber pencemaran lingkungan :

(   ) Ya             (  √  ) Tidak,  (    ) bila ada sebutkan _________________________________________________

24. Adakah pemanfaatan pekarangan rumah

(  ) Ya             (    ) Tidak   ( √  ) bila ada sebutkan : kebun untuk menanam sayur-sayuran

25. Keikutsertaankeluarga dalam Asuransi kesehatan : ( √ ) Ya ( ) Tidak

26. Jika ya, apakah seluruhnya ikut? ( √ ) Ya ( ) Tidak

Keterangan: Jika dalam 1 rumah tangga lebih dari 1 KK, maka digabung jadi 1 KK saja

Data Tambahan ( untuk masyarakat / kelompok ) jika ada :

1. Jumlah kasus penyakit ………………………….

2. Sarana umun ………………………………………

3. Keluhan masyarakat ……………………………..

4. Masalah-masalah lain …………………………….

6 Format Pengkajian PKMD