LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KASUS GLAUKOMA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah
Dengan Dosen Pembimbing Dwi Retnowati, S.Kep., Ners, M..Kep

Penyusun :
NAMA :VIA GESTI ARDIYANTI
NIM : A2R17036

PRODI SARJANA KEPERAWATAN TINGKAT 3-A

STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
TAHUN AJARAN 2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
GLAUKOMA

A. DEFINISI

Glaukoma adalah suatu keadaan dimana tekanan bola mata tidak normal atau lebih tinggi dari
pada normal yang mengakibatkan kerusakan saraf penglihatan dan kebutaan (Sidarta Ilyas, 2004).
Galukoma adalah adanya kesamaan kenaikan tekanan intra okuler yang berakhir dengan kebutaan
(Fritz Hollwich, 1993). Glaukoma adalah sekelompok kelainan mata yang ditandai dengan
peningkatan tekanan intra okuler.( Long Barbara, 1996)
Menurut Martinelli (1991) dalam Sunaryo Joko Waluyo (2009),bahwa Glaukoma merupakan
kelainan mata yang mempunyai gejala peningkatan tekanan intra okuler (TIO), dimana dapat
mengakibatkan penggaungan atau pencekungan pupil syaraf optik sehingga terjadi atropi syaraf
optik, penyempitan lapang pandang dan penurunan tajam pengelihatan.
Glaukoma adalah suatu penyakit dimana tekanan di dalam bola mata meningkat,sehingga
terjadi kerusakan pada saraf optikus dan menyebabkan penurunan fungsi penglihatan (Mayenru
Dwindra, 2009)
Glukoma akut adalah penyakit mata yang disebabkan oleh tekanan intra okuler yang
meningkat mendadak sangat tinggi. (Mansjoer, Arif : 2001)
Glukoma kronik adalah penyakit mata dengan gejala peningkatan tekanan bola mata sehingga
terjadi kerusakan anatomi dan fungsi mata yang permanen. (Mansjoer, Arif : 2001). Jadi menurut
kelompok kami glaukoma adalah suatu penyakit mata dimana meningkatnya tekanan intra okuler
baik akut atau kronis, sehingga menyebabkan penurunan fungsi penglihatan.

B. Klasifikasi glaucoma :
Klasifikasi dari glaukoma dalah sebagai berikut ( Sidarta Ilyas, 2003) :
1. Glaukoma Primer
Glaukoma yang tidak diketahui penyebabnya. Pada galukoma akut yaitu timbul pada mata yang
memiliki bakat bawaan berupa sudut bilik depan yang sempit pada kedua mata. Pada glukoma
kronik yaitu karena keturunan dalam keluarga, DM Arteri osklerosis, pemakaian kartikosteroid
jangka panjang, miopia tinggi dan progresif dan lain-lain dan berdasarkan anatomis dibagi
menjadi 2 yaitu :
a. Glaukoma sudut terbuka / simplek (kronis)
Glaukoma sudut terbuka Merupakan sebagian besar dari glaukoma ( 90-95% ) , yang meliputi
kedua mata. Timbulnya kejadian dan kelainan berkembang Disebut sudut terbuka karena humor
aqueous mempunyai pintu terbuka ke jaringan trabekular. Pengaliran dihambat oleh perubahan
degeneratif jaringan trabekular, saluran schleem, dan saluran yg berdekatan. Perubahan saraf optik
juga dapat terjadi. Gejalaawal biasanya tidak ada, kelainan diagnose dengan peningkatan TIO dan
sudut ruang anterior normal. Peningkatan tekanan dapat dihubungkan dengan nyeri mata yang
timbul
b. Glaukoma sudut tertutup / sudut semut (akut)
Glaukoma sudut tertutup (sudut sempit), disebut sudut tertutup karena ruang anterior secara
otomatis menyempit sehingga iris terdorong ke depan, menempel ke jaringan trabekuler dan
menghambat humor aqueos mengalir ke saluran schlemm. Pargerakan iris ke depan dapat karena
peningkatan tekanan vitreus, penambahan cairan diruang posterior atau lensa yang mengeras
karena usia tua. Gejalah yang timbul dari penutupan yang tiba-tiba dan meningkatnya TIO, dapat
nyeri mata yang berat, penglihatan kabur. Penempelan iris memyebabkan dilatasi pupil, tidak
segera ditangni akan terjadi kebutaan dan nyeri yang hebat.
2. Glaukoma Sekunder
Adalah glaukoma yang diakibatkan oleh penyakit mata lain atau trauma didalam bola mata, yang
menyebabkan penyempitan sudut /peningkatan volume cairan dari dalam mata . Misalnya
glaukoma sekunder oleh karena hifema, laksasi / sub laksasi lensa, katarak instrumen, oklusio
pupil, pasca bedah intra okuler.
3. Glaukoma Kongenital
Adalah perkembangan abnormal dari sudut filtrasi dapat terjadi sekunder terhadap kelainan mata
sistemik jarang ( 0,05 %) manifestasi klinik biasanya adanya pembesaran mata (bulfamos),
lakrimasi.
4. Glaukoma absolut
Merupakan stadium akhir glaukoma ( sempit/ terbuka) dimana sudah terjadi kebutaan total akibat
tekanan bola mata memberikan gangguan fungsi lanjut. Pada glaukoma absolut kornea terlihat
keruh, bilik mata dangkal, papil atrofi dengan eksvasi glaukomatosa, mata keras seperti batu dan
dengan rasa sakit.sering mata dengan buta ini mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah
sehingga menimbulkan penyulit berupa neovaskulisasi pada iris, keadaan ini memberikan rasa
sakit sekali akibat timbulnya glaukoma hemoragik.
 Pengobatan glaukoma absolut dapat dengan memberikan sinar beta pada badan siliar, alkohol
retrobulber atau melakukan pengangkatan bola mata karena mata telah tidak berfungsi dan
memberikan rasa sakit.

Berdasarkan lamanya glaukoma dibedakan menjadi:

a. Glaukoma akut
penyakit mata yang disebabkan oleh tekanan intra okuler yang meningkat mendadak sangat
tinggi.
b. Glaukoma kronik
Penyakit mata dengan gejala peningkatan tekanan bola mata sehingga terjadi kerusakan anatomi
dan fungsi mata yang permanen.
Anatomi dan Fisiologi
Didalam mata terdapat dua macam cairan yaitu:
1. Aqueus humor
Cairan ini berada di depan lensa.
2. Vitreus humor
Cairan albumin berwarna keputih-putihan seperti agar-agar yang berada dibelakang mata,
mulai dari lensa hingga retina. (Evelin C Pearce: 317). Dalam hal ini ciran yang
mengalami gangguan yang dihubungkan dengan penyakit glaukoma adalah aqueus humor,
dimana cairan ini berasal dari badan sisiari mengalir kea rah bilik anterior melewati iris
dan pupil dan diserap kembali kedalam aliran darah pada sudut antara iris dan kornea
melalui vena halus yang dikenal sebagai saluran schlemm. ( Evelin C. Pearce : 317).
Secara normal TIO 10-21 mmHg karena adanya hambatan abnormal terhadap aliran
aqueus humor mengakibatkan produksi berlebih badan silier sehingga terdapat cairan
tersebut. TIO meningkat kadang-kadang mencapai tekanan 50-70 mmHg.
C. ETIOLOGI
1.      Glaukoma primer terdiri dari :
a. Akut: dapat disebabkan karena trauma.
b. Kronik : dapat disebabkan karena keturunan dalam keluarga seperti: diabetes mellitus,
arterisklerosis, pemakaian kortikosteroid jangka panjang, myopia tiggi dan progresif.
2. Sekunder
Disebabkan penyakit mata lain, seperti: katarak, perubahan lensa kelainan uvea pembedahan.
D. MANIFESTASI KLINIK

1.      Glaukoma primer

a.       Glaukoma sudut terbuka
 Kerusakan visus yang serius
 Lapang pandang mengecil dengan maca-macam skottoma yang khas
 Perjalanan penyakit progresif lambat
b.      Glaukoma sudut tertutup
 Nyeri hebat didalam dan sekitar mata
 Timbulnya halo/pelangi disekitar cahaya
 Pandangan kabur
 Sakit kepala
 Mual, muntah
 Kedinginan
 Demam baahkan perasaan takut mati mirip serangan angina, yang sangat
sedemikian kuatnya keluhan mata ( gangguan penglihatan, fotofobia dan
lakrimasi) tidak begitu dirasakan oleh klien.
2.      Glaukoma sekunder
 Pembesaran bola mata
 Gangguan lapang pandang
 Nyeri didalam mata
3.      Glaukoma kongential
 Gangguan penglihatan

E. PATOFISIOLOGI
Rongga anterior mata berada didepan dan sedikit kesamping dari lensa, terdapat/ bermuara
aqueous humor, merupakan caira bening yang menunjukan lympha. Aqueous humor diproduksi
secara terus-menerus dalam badan silianis yang terdapat dibagian posterior irisdan mengalir
melewatipupil kedalam cameraokuli anterior. Aqueous humordisalurkan melalui canal Schlemm
disekitar mata dan berada pada bagian sudut camera okuli anterior dimana terjadi pertemuan iris
perifer dan kornea dalam keadaan normal terjadi keseimbangan antara produksi dan
penyerapanaqueous humor, akan menyebabkan atau menjadikan tekanan intra okuli relative
konstan. TIO berkisar 10-20mmHg dan rata-rata 16mmHg. Tekanan intra okuler beavariasi dan
naik sampai 5mmHg. Glaukoma terjadi dimana adanya peningkatan TIO yang dapat
menimbulkan kerusakan dari saraf-saraf optic. Peningkatan tekanan disebabkan
abstruksi/sumbatan dari penyerapan aqueous humor.
 F. PATHWAY
Etiologi

 Primer  Sekunder
- Akut – Katarak 
∞ Trauma – Perubahan lensa 
- Kronis – Kelainan uvea
∞ Diabetes mellitus 
– Pembedahan
∞ Hipertensi
∞ Arterisklerosis 
∞ Pemakaian kortikosteroid
jangka panjang.
∞ Miopia tinggi dan progresif

Trauma Pemakaian Uveitis Katarak

kortikosteroid jangka
panjang
Kontusio bola mata Peradangan mengenai
sel-sel trabekular
Katarak matur Katarak hipermatur
Metabolisme
Hifema giloksaminoglikan dan
lipopolisakarida meningkat Sudut COA menutup Kapsul lensa bocor Zonulla zinni rapuh
keluar
Darah menyumbat COA Trabekulitis
Penimbunan di trabekular Dislokasi lensa
meshwork Menyumbat
saluran HA
Sudut mata menutup
Menyumbat aliran HA
 Gg. permanen fungsi
Penurunan outflow
trabekula
aqueus humor

Peningkatan TIO
Sinekia anterior
- Glaukomakongesif akut Menutup saluran
- Glaucoma sudut terbuka ekskresi HA
- Glaucoma sudut tertutup GLAUKOMA MK : Nyeri Akut
- Glaucoma sekunder

Post Op Pelepasan bradikinin

Pre Op Saraf Persepsi
dan histamin Nosiseptor
efferent nyeri

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Iritasi saraf vagus Iritasi saraf trigeminus Tekanan pada saraf Iritasi saraf Iskemia retina Penipisan lapisan serat
dan vagus optik dan retina vagus saraf dan inti bagian
dalam retina
Bronkokontriksi Nyeri
Reflek okulokardiak Kerusakan saraf optik Mual, muntah
dan retina
Visus menurun
Suplai O2 menurun Merangsang N.
Bradikardia Kehilangan trigeminus
Berkurangnya akson di
saraf optik cairan Penglihatan kabur
Peningkatan kerja
napas MK : Resiko Gg. Perfusi Nyeri menyebar ke
jaringan MK : Resiko pelipis, rahang Imobilisasi kurang
Atrofi optik
kekurangan volume
Dyspnea cairan
Anoreksia
MK : Gg. immobilitas
MK : Gg. Persepsi Menurunnya
fisik
MK : sensori (visual) lapang padang
Resiko pola napas tidak MK: Resiko perubahan
efektif nutrisi kurang dari
Hilangnya kebutuhan tubuh
MK:Resiko pandangan
cidera perifer
Pembedahan Trabekulektomi

Kurang Perawatan
pengetahuan tidak adekuat

MK : Ansietas Resiko Infeksi

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Glaukoma Akut

Pengukuran dengan tonometrischiotz menunjukkan peningkatan tekanan, parimetri
genioskopi dan tonografi dilakukan setelah edema kornea menghilang.
2.      Glaukoma Kronik
Pemeriksaan tekanan bola mata dengan palpasi dan tonomebri menunjukkan peningkatan,
nilai dianggap mencurigakan bila berkisar antara 21 – 25 mmHg dan dianggap patologik
bila berada diatas 25 mmHg.
Pada funduskopi ditemukan cekungan papil menjadi lebih lebar dan dalam, dinding
cekungan bergaung, warna memucat dan terdapat perdarahan pada pupil.
3.      Pemeriksaan lapang pandang menunjukkan lapang pandang menyempit, depresi bagian
nasal, tangga rone, atau stroma busur.
Uji provokasi minum air, uji variasi diurnal dan ujian provokasi steroid dilakukan pada
kasus-kasus yang meragukan.
4.      Pengukuran tekanan intraocular (dengan tonometer), pemeriksaan keadaan sudut bola mata
dengan genioskopi. Sedangkan pemeriksaan lapang pandangan mata dengan alat perimetri.
5.      Pengecekan terhadap kondisi syaraf mata digunakan alat Heidelberg Retinal Tomography
(HRT) atau Optical Coherence Tomography (OCT).
Pemberian obat tetes mata yang dilanjutkan pemberian obat tablet.
Fungsi obat-obatan tersebut untuk menurunkan produksi atau meningkatkan keluarnya
cairan akuos humor. Cara ini diharapkan dapat menurunkan tekanan bagi bola mata
sehingga dicapai tekanan yang diinginkan. Agar efektif pemberian obat dilakukan secara
terus menerus dan teratur.
6.      Pemasangan keran Ahmed Valve
Untuk mengatasi glaukoma yang kondisinya relatif parah, dokter akan memasang keran
buatan yang populer disebut ahmed valve. Nama ini berasal dari nama penemunya, yakni
Ahmed, warga Amerika Serikat (AS) asal Timur Tengah yang pertama kali menciptakan
klep tersebut sekitar 10 tahun silam. Alat ini terbuat dari bahan polymethyl methacrylate
(PMMA), yakni bahan dasar lensa tanam. Ahmed valve ditanamkan pada bola mata
dengan cara operasi. Bila tekanan bola mata berada pada 18 mmHg maka klep tersebut
akan terbuka sehingga cairan yang tersumbat bisa keluar, sehingga tekanan bola mata
otomatis akan turun. Sebaliknya, klep akan tertutup kembali bila tekanan sudah berada di
bawah 18 mmHg.
 7. Kartu mata Snellen/mesin Telebinokular (tes ketajaman penglihatan dan sentral
penglihatan) : Mungkin terganggu dengan kerusakan kornea, lensa, aquous atau vitreus
humor, kesalahan refraksi, atau penyakit syaraf atau penglihatan ke retina atau jalan
optik.Lapang penglihatan : Penurunan mungkin disebabkan CSV, massa tumor pada
hipofisis/otak, karotis atau patologis arteri serebral atau glaukoma.
8. Tes Provokatif :digunakan dalam menentukan tipe glaukoma jika TIO normal atau hanya
meningkat ringan.
9. Darah lengkap, LED :Menunjukkan anemia sistemik/infeksi
10. EKG, kolesterol serum, dan pemeriksaan lipid: Memastikan aterosklerosisi,PAK
11. Tes Toleransi Glukosa :menentukan adanya DM.
12. Oftalmoskopi : Untuk melihat fundus bagian mata dalam yaitu retina, discus optikus
macula dan pembuluh darah retina.
13. Pemeriksaan lampu-slit. : Lampu-slit digunakan unutk mengevaluasi oftalmik yaitu
memperbesar kornea, sclera dan kornea inferior sehingga memberikan pandangan oblik
kedalam tuberkulum dengan lensa khusus.
14. Pemeriksaan Ultrasonografi: Ultrasonografi dalai gelombang suara yang dapat digunakan
untuk mengukur dimensi dan struktur okuler.

H. PENATALAKSANAN MEDIS
1. Glaukoma Sudut Terbuka / Simplek / Kronik
a. Obat-obat miotik
 Golongan kolinergik (pilokarpin 1 – 4 % 5 kali / hari), karbakol (0,75–3 %)
 Golongan anti kolineoterase (demekarium bromid, hurmosal 0,25 %)
b. Obat-obat penghambat sekresi aquor humor (Adrenergik)
 Timolol (tetes 0,25 dan 0,5 % 2x / hari)
 Epinerprin 0,5 – 2 % 1 – 2 x / hari
c. Carbonucan hidrase intibitor
 Asetazolamid (diamol 125 – 250 mg 4 x / hari)
 Diklorfenamid (metazolamid)
d. Obat Tetes Mata Lokal
-Penyekat beta. Macam obat yang tersedia adalah timolol, betaxolol, levobunolol,
carteolol, dan metipranolol. Digunakan 2x sehari, berguna untuk menurunkan TIO.
-Steroid (prednison). Digunakan 4x sehari, berguna sebagai dekongestan mata. Diberikan
sekitar 30-40 menit setelah terapi sistemik.
 e. Laser trabeculoplasty dimana suatu laser zat organ disorotkan langsung kejaringan
trabekuler untuk merubah susunan jaringan dan membuka aliran dari humor Aguos dan
iridektomi.
f. Terapi Bedah
a) Iridektomi perifer. Digunakan untuk membuat saluran dari bilik mata belakang dan
depan karena telah terdapat hambatan dalam pengaliran humor akueus. Hal ini
hanya dapat dilakukan jika sudut yang tertutup  sebanyak 50%.
b) Trabekulotomi (Bedah drainase). Dilakukan jika sudut yang tertutup lebih dari 50%
atau gagal dengan iridektomi.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Peningkatan TIO
2. Gg. Persepsi sensori (visual) berhubungan dengan menurunnya lapang pandang
3. Gg. immobilitas fisik berhubungan dengan penglihatan kabur
4. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan
5. Resiko cidera berhubungan dengan hilangnya pandangan perifer
6. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
7. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual,muntah
8. Resiko pola napas tidak efektif berhubungan dengan suplai O2 menurun
9. Resiko Gg. Perfusi jaringan berhubungan dengan bradikardia
10. Resiko infeksi berhubungan dengan perawatan yang tidak adekuat

J. KOMPLIKASI
Komplikasi glaukoma pada umumya adalah kebutaan total akibat tekanan bola mata memberikan
gangguan fungsi lanjut. Kondisi mata pada kebutan yaitu kornea terlihat keruh, bilik mata
dangkal, pupil atropi dengan ekskavasi (penggaungan) glaukomatosa, mata keras seperti batu dan
dengan rasa sakit. Mata dengan kebutaan mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah sehingga
menimbulkan penyulit berupa neovaskularisasi pada iris yang dapat menyebabkan rasa sakit yang
hebat. Pengobatan kebutaan ini dapat dilakukan dengan memberikan sinar beta pada badan siliar
untuk menekan fungsi badan siliar, alcohol retrobulbar atau melakukan pengangkatan bola mata
karena mata sudah tidak bisa berfungsi dan memberikan rasa sakit.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identifikasi Klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan, tgl MRS,  diagnosa
medis, suku bangsa, status perkawinan.
2. Keluhan Utama
Nyeri hebat di kepala, mual muntah, penglihatan menurun, mata merah dan bengkak.
3. Riwayat Kesehatan
a.         Riwayat Penyakit Sekarang
Hal ini meliputi keluhan utama mulai sebelum ada keluhan sampai terjadi nyeri hebat
di kepala, mual muntah, penglihatan menurun, mata merah dan bengkak.
b.        Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah mengalami penyakit glaukoma sebelumnya atau tidak dan apakah terdapat
hubungan dengan penyakit yang diderita sebelumnya.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga ditemukan beberapa anggota keluarga dalam garis vertikal atau
horisontal memiliki penyakit yang serupa.
4. Pola – pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Persepsi klien dalam menilai / melihat dari pengetahuan klien tentang penyakit yang
diderita serta kemampuan klien dalam merawat diri dan juga adanya perubahan dalam
pemeliharaan kesehatan. 
b. Pola nutrisi dan metabolik
Pada umumnya klien dengan glaukoma tidak mengalami perubahan. Pada pola nutrisi
dan metabolismenya. Walaupun begitu perlu dikaji pola makan dan komposisi, berapa
banyak / dalam porsi, jenis minum dan berapa banyak jumlahnya.
c. Pola eliminasi
Pada kasus ini pola eliminasinya tidak mengalami gangguan, akan tetapi tetap dikaji
konsestansi, banyaknya warna dan baunya.
d.   Pola tidur dan istirahat
Pola tidur dan istirahat akan menurun, klien akan gelisah / sulit tidur karena nyeri / sakit
hebat menjalar sampai kepala.
e.    Pola aktivitas
 Dalam aktivitas klien jelas akan terganggu karena fungsi penglihatan klien mengalami
penurunan.
f.      Pola persepsi konsep diri
Meliputi : Body image, self sistem, kekacauan identitas, rasa cemas terhadap
penyakitnya, dampak psikologis klien terjadi perubahan konsep diri.
g.     Pola sensori dan kognitif
Pada klien ini akan menjadi /  mengalami gangguan pada fungsi penglihatan dan pada
kongnitif tidak mengalami gangguan.
Penglihatan berawan/kabur, tampak lingkaran cahaya/pelangi sekitar sinar, kehilangan
penglihatan perifer, fotofobia(glaukoma akut).
Perubahan kacamata/pengobatan tidak memperbaiki penglihatan.
Tanda : Papil menyempit dan merah/mata keras dengan kornea berawan. Peningkatan
air mata.
h.    Pola hubungan dan peran
Bagimana peran klien dalam keluarga dimana meliputi hubungan klien dengan keluarga
dan orang lain, apakah mengalami perubahan karena penyakit yang dideritanya.
i.       Pola reproduksi
Pada pola reproduksi tidak ada gangguan.
j.      Pola penanggulangan stress
Biasanya klien akan merasa cemas terhadap keadaan dirinya dan fungsi penglihatannya
serta koping mekanis yang ditempuh klien bisa tidak efektif.
k.    Pola tata nilai dan kepercayaan
Biasanya klien tidak mengalami gangguan.
5.      Pemeriksaan Fisik
a.    Keadaan Umum
Didapatkan pada klien saat pengkajian, keadaan, kesadarannya, serta pemeriksaan TTV.
b.    Pemeriksaan Kepala dan Leher
Meliputi kebersihan mulut, rambut, klien menyeringai nyeri hebat pada kepala, mata merah,
edema kornea, mata terasa kabur.
c.    Pemeriksaan Integumen
Meliputi warna kulit, turgor kulit.
d.   Pemeriksaan Sistem Respirasi
Meliputi frekwensi pernafasan bentuk dada, pergerakan dada.
e.    Pemeriksaan Kardiovaskular
 Meliputi irama dan suara jantung.
f.     Pemeriksaan Sistem  Gastrointestinal
Pada klien dengan glaukoma ditandai dengan mual muntah.
g.    Pemeriksaan Sistem Muskuluskeletal
Meliputi pergerakan ekstermitas.
h.    Pemeriksaan Sistem Endokrin
Tidak ada yang mempengaruhi terjadinya glaukoma dalam sistem endokrin.
i.     Pemeriksaan Genitouria
Tidak ada disuria, retesi urin, inkontinesia urine.
j.     Pemeriksaan Sistem Pernafasan
Pada umumnya motorik dan sensori terjadi gangguan karena terbatasnya lapang pandang.
6.      Pemeriksaan Diagnostik
a.    Kartu mata Snellen/mesin Telebinokular (tes ketajaman penglihatan dan sentral penglihatan) :
Mungkin terganggu dengan kerusakan kornea, lensa, aquous atau vitreus humor, kesalahan
refraksi, atau penyakit syaraf atau penglihatan ke retina atau jalan optik.
b.    Lapang penglihatan : Penurunan mungkin disebabkan CSV, massa tumor pada hipofisis/otak,
karotis atau patologis arteri serebral atau glaukoma.
c.    Pengukuran tonografi : Mengkaji intraokuler (TIO) (normal 12-25 mmHg)
d.   Pengukuran gonioskopi :Membantu membedakan sudut terbuka dari sudut tertutup glaukoma.
e.    Tes Provokatif :digunakan dalam menentukan tipe glaukoma jika TIO normal atau hanya
meningkat ringan.
f.    Pemeriksaan oftalmoskopi:Mengkaji struktur internal okuler, mencatat atrofi lempeng optik,
papiledema, perdarahan retina, dan mikroaneurisma.
g.    Darah lengkap, LED :Menunjukkan anemia sistemik/infeksi.
h.    EKG, kolesterol serum, dan pemeriksaan lipid: Memastikan aterosklerosis.
i.     Tes Toleransi Glukosa :menentukan adanya DM.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan Peningkatan TIO

2. Gg. Persepsi sensori (visual) berhubungan dengan menurunnya lapang pandang
3. Gg. immobilitas fisik berhubungan dengan penglihatan kabur
4. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan
5. Resiko cidera berhubungan dengan hilangnya pandangan perifer
6. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
7. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual,muntah
8. Resiko pola napas tidak efektif berhubungan dengan suplai O2 menurun
9. Resiko Gg. Perfusi jaringan berhubungan dengan bradikardia
10. Resiko infeksi berhubungan dengan perawatan yang tidak adekuat
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Nyeri akut Setelah dilakukan - Kemampuan Manajemen Nyeri
tindakan menuntaskan Observasi :
berhubungan
keperawatan aktivitas - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dengan selama 1x24 jam meningkat nyeri
diharapkan nyeri - Keluhan nyeri - Indentifikasi skala nyeri nonverbal
Peningkatan TIO
berkurang menurun - Identifikasi respons yang memperberat dan memperingan nyeri
- Meringis - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
menurun - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Gelisah Terapeutik :
menurun - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (pencahayaan,
- Diaphoresis kebisingan)
menurun - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Perasaan Edukasi :
depresi - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
(tertekan) - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
menurun - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (distraksi
dan relaksasi)
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik
2. Gg. Persepsi Setelah dilakukan - Ketajaman Minimalisasi Rangsangan
sensori (visual) tindakan penglihatan Observasi:
berhubungan keperawatan meningkat - Periksa status sensori dan tingkat kenyamanan (nyeri)
dengan selama 1x24 jam Terapeutik:
menurunnya lapang diharapkan - Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (bising, terlalu terang)
padang gangguan - Batasi stimulus lingkungan (cahaya, suara, aktivitas)
persepsi sensori Edukasi:
(visual) dapat - Ajarkan cara meminimalisasi stimulus ( mengatur pencahayaan ruangan,
teratasi mengurangi kebisingan)

Teknik Menenangkan
 Observasi:
- Identifikasi masalah yang dialami
Terapeutik:
- Ciptakan ruangan yang tenang dan nyaman
Edukasi:
- Anjurkan berdoa, berdzikir, ibadah sesuai agama yang dianut
- Anjurkan teknik menenangkan hingga perasaan menjadi tenang

Terapi Relaksasi
Observasi:
- Monitor respon terhadap terhadap terapi relaksasi
Terapeutik:
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain
Edukasi:
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (napas
dalam)
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
3. Gg. immobilitas Setelah dilakukan - Gerakan Dukungan Mobilisasi
tindakan terbatas Observasi:
fisik berhubungan
keperawatan menurun - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
dengan penglihatan selama 1x24 jam - Kelemahan fisik - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
diharapkan menurun - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
kabur
gangguan Terapeutik:
imobilitas fisik - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (pagar tempat tidur)
dapat teratasi - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Terapeutik:
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
4. Ansietas Setelah dilakukan - Verbalisasi Reduksi Ansietas:
tindakan kebingungan Observasi:
 berhubungan keperawatan menurun - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
selama 1x24 jam - Verbalisasi - Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
dengan kurang
diharapkan kwatir akibat Terapeutik:
pengetahuan ansietas dapat kondisi yang - Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
teratasi dihadapi - Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
menurun - Diskusikan perencanaan yang realistis tentang peristiwa yang akan datang
- Perilaku gelisah Edukasi:
menurun - Informasikan secar factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk bersama pasien
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
5. Resiko cidera Setelah dilakukan - Toleransi Pencegahan Cidera
tindakan aktivitas Observasi:
berhubungan
keperawatan meningkat - Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
dengan hilangnya selama 1x24 jam - Kejadian cedera Terapeutik:
diharapkan tidak menurun - Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat
pandangan perifer
terjadi cidera - Luka/lecet (penggunakan telepon, tempat tidur, lokasi kamar mandi)
pada pasien menurun - Sediakan pispot untuk eliminasi di tempat tidur
- Ekspresi wajah - Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
kesakitan - Pertahankan posisi tempat tidur terendah saat digunakan
menurun - Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam keadaan terkunci
- Gangguan - Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas
mobilitas pelayanan kesehatan
menurun - Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
- Tekanan darah - Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
membaik Edukasi:
- Jelaskan alas an intervensi pencegahan jatuh kepasien dan keluarga
6. Resiko perubahan Setelah dilakukan - Porsi makanan Manajemen nutrisi:
tindakan yang dihabiskan Observasi:
nutrisi kurang dari
keperawatan meningkat - Identifikasi status nutrisi
kebutuhan tubuh selama 1x24 jam - Verbalisasi - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
diharapkan untuk - Monitor asupan makanan
berhubungan
kebutuhan nutrisi meningkatkan - Monitor berat badan
dengan anoreksia dapat terpenuhi nutrisi Terapeutik:
meningkat - Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 - Frekuensi - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
makan - Berikan suplemen makanan
membaik Edukasi:
- Nafsu makan - Ajarkan diet yang diprogramkan
membaik Kolaborasi:
- Perasaan cepat - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
kenyang nutrient yang dibutuhkan
menurun
- Membrane
mukosa
membaik
7. Resiko kekurangan Setelah dilakukan - Intake cairan Manajemen Hipovolemia
tindakan membaik Observasi:
volume cairan
keperawatan - Output urine - Periksa tanda dan gejala hipovolemia (frekuensi nadi meningkat, nadi
berhubungan selama 1x24 jam meningkat teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor
diharapkan - Kekuatan nadi kulit menurun, membrane mukosa kering, volume uruine menurun)
dengan
kebutuhan meningkat - Monitor intake dan output cairan
mual,muntah volume cairan Terapeutik:
dapat terpenuhi - Hitung kebutuhan cairan
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi:
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis( NaCl. RL)
8. Resiko pola napas Setelah dilakukan - Frekuensi nafas Manajemen Jalan Nafas
tindakan menurun Observasi:
tidak efektif
keperawatan - Saturasi oksigen - Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
berhubungan selama 1x24 jam menurun - Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
diharapkan resiko - Monitor sputum
dengan suplai O2
pola nafas tidak Terapeutik:
menurun efektif dapat - Posisikan semi-fowler atau fowler
teratasi - Berikan minum hangat
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen, jika perlu
 Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml perhari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
9. Resiko Gg. Perfusi Setelah dilakukan - Warna kulit Perawatan Sirkulasi
tindakan pucat menurun Observasi:
jaringan
keperawatan - Pengisian - Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna,
berhubungan selama 1x24 jam kapiler suhu, ankle brachial indexs)
diharapkan resiko membaik - Identifikasi factor resiko gangguan sirkulasi (diabetes, perokok, orang tua,
dengan bradikardia
gangguan perfusi - Akral membaik hipertensi dan kadar kolestrol tinggi)
jaringan dapat Terapeutik:
teratasi - Lakukan pencegahan infeksi
Edukasi:
- Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, hilangnya rasa)
10. Resiko infeksi Setelah dilakukan - Demam Pencegahan Infeksi
tindakan menurun Observasi:
berhubungan
keperawatan - Nyeri menurun - Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
dengan perawatan selama 1x24 jam - Kemerahan Terapeutik:
diharapkan tidak menurun - Batasi jumlah pengunjung
yang tidak adekuat
ada infeksi pada - Bengkak - Pertahankan teknik aseptic pada pasien
pasien menurun Edukasi:
- Nafsu makan - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
meningkat - Ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi
- Kadar sel darah - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
putih membaik - Anjurkan meningkatkan asupan cairan
D. IMPLEMENTASI
Implementasi/tindakan keperawatan dilakukan sesuai intervensi/rencana tindakan.

E. EVALUASI
Setelah mendapat implementasi keperawatan, maka pasien dengan glaukoma diharapkan sebagai
berikut:
a. Nyeri akut berhubungan dengan Peningkatan TIO dapat teratasi
b. Gg. Persepsi sensori (visual) berhubungan dengan menurunnya lapang pandang dapat teratasi
c. Gg. immobilitas fisik berhubungan dengan penglihatan kabur dapat teratasi
d. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan dapat teratasi
e. Resiko cidera berhubungan dengan hilangnya pandangan perifer dapat teratasi
f. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia dapat
teratasi
g. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual,muntah dapat teratasi
h. Resiko pola napas tidak efektif berhubungan dengan suplai O2 menurun dapat teratasi
i. Resiko Gg. Perfusi jaringan berhubungan dengan bradikardia dapat teratasi
j. Resiko infeksi berhubungan dengan perawatan yang tidak adekuat dapat teratasi
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.scribd.com/doc/231479230/LAPORAN-PENDAHULUAN-
GLAUKOMA#download
http://linaayupramatasari.blogspot.com/2012/05/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan.html
https://www.academia.edu/37854485/Askep_glaukoma.docx
https://nanopdf.com/download/askep-pada-pasien-dengan-glukoma_pdf
PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
KASUS

Ny. O (45 tahun) saat ini sedang dirawat di ruang Matahari RSUD ISKAK dengan keluhan mata
kanan terasa sakit, penglihatan kabur padahal Ny.O sudah menggunakan kaca minus 4 pada mata
dextra dan sinistra, Ny.O mempunyai riwayat DM. Klien mengeluh mual dan muntah serta tidak
nafsu makan. Klien mengeluh badannya lemas. Klien mengatakan BB turun 3 kg. Klien mengeluh
penglihatannya menurun. Oleh dokter spesialis mata dilakukan pemeriksaan Tonometri dan ukur
lapang pandang. Hasil pemeriksaan ternyata Ny.B menderita Glaukoma. Tanda-tanda vital saat ini
TD : 140/90 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 37 oC , Pernapasan : 20x/menit. Tekanan intra okuli
25 mmHg.

24
 FORMAT PENGKAJIAN
ASKEP DATA DASAR DAN FOKUS
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI NERS
MAHASISWA STIKES “HUTAMA ABDI HUSADA”
TULUNGAGUNG

NAMA : VIA GESTI ARDIYANTI

NIM : A2R17036

STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

Jl. Wahidin Sudiro Husodo Telp / Fax (0355) 322738
TULUNGAGUNG (66224)
Alamat e-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

25
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 27 Juli 2020 Jam : 13.00 WIB

Tanggal Masuk : 27 Juli 2020 No. reg : 01 02 03
Ruangan / Kelas : Matahari / I
No. Kamar : 01
Diagnosa Masuk : Glaukoma
Diagnosa Medis : Glaukoma

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. O
2. Umur : 45 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Bahasa : Jawa & Indonesia
7. Pendidikan : S1
8. Pekerjaan : PNS (Guru SD)
9. Alamat : Serut, Tulungagung
10. Alamat yg mudah dihubungi : RT 01/RW 02, Dsn. Pelem, Serut, Tulungagung
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengatakan sudah 2 hari kepala sangat nyeri, penglihatan kabur dan tidak jelas,
mata kanan merah dan menonjol, mual, muntah 4-5xsehari, tidak nafsu makan.
b. Keluhan Utama :
Kepala sangat nyeri, penglihatan kabur, mual dan muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Pasien datang ke IGD RSUD ISKAK Tulungagung pada tanggal 27 Juli 2020 pukul
08.00 WIB dengan keluhan nyeri di bagian mata sebelah kanan, cenut-cenut, nyeri terus

1
 menerus, skala 5, nyeri bertambah  pada saat kepala lebih rendah / saat untuk sujud dan
ruku, tidak begitu jelas melihat objek disekitarnya, demam, lemas, bila diraba pasien
mengatakan nyeri pada mata yang sakit, sejak satu hari yang lalu. Mata yang kanan
terlihat lebih menonjol dan membesar. GCS 4-5-6. Pada saat dilakukan pengukuran
tanda-tanda vital didapatkan hasil TD 140/90 mm/Hg, RR 24x/ menit, S 37 C, N 90 x/
menit. Pasien mengalami peningkatan tekana intra okuli 25 mmHg diagnosa sementara
pasien menderita glaukoma.
Pada pukul 09.30.00 WIB pasien dipindahkan ke ruang Matahari untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut sampai sekarang.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Pasien mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ada riwayat penyakit keturunan, keluarga klien yaitu ayah dari klien mempunyai riwayat
penyakit Diabetes Melitus dan juga menderita glaukoma.

POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur 21.00 WIB Sewaktu-waktu

2. Waktu Bangun 05.00 WIB Sewaktu-waktu

3. Masalah Tidur Tidak ada Nyeri mata

4. Hal-hal yang Kesunyian Pengaruh obat

mempermudah tidur

5. Hal-hal yang
mempermudah pasien Kebisingan/kegaduhan Saat nyeri datang dan
terbangun kegaduhan

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
- Bau Khas feses Khas feses
- Konsistensi Lembek Lembek
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 1x sehari 1x sehari
- Masalah BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. B A K Spontan Spontan
- Warna Kuning Kuning
- Bau Ammonia Ammonia
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi ±3x sehari ±4x sehari
- Masalah BAK Tidak ada Tidak ada
2
 - Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Frekwensi 3x sehari 3x sehari , porsi 5 sendok
- Jenis Nasi, lauk pauk, sayur, buah Bubur
- Diit Rendah gula Rendah gula
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Bakso Tidak ada
- Yang Tdk disukai Daging kambing Semua tidak suka
- Alergi Udang, belalang Udang, belalang
- Masalah makan Tidak ada Tidak nafsu makan, mual
- Upaya mengatasi Tidak ada Memberikan makan sedikit-
sedikit tapi sering
2. Minum
- Oral / NGT Oral Oral
- Frekwensi 1500 ml 1500 ml
- Jenis Air putih Air putih
- Diit Rendah gula Rendah gula
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Semua suka Semua suka
- Yang Tdk disukai Kopi Kopi
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2x sehari Belum mandi, hanya dilap
2. Keramas 3x seminggu Belum keramas
3. Pemeliharaan gigi dan Sikat gigi 3x sehari (pagi,siang, 1x sehari
mulut sebelum tidur)
4. Pemeliharaan kuku Potong kuku 3 minggu sekali Tidak memotong kuku
5. Ganti pakaian 2-3x sehari 1x sehari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Bekerja dan beraktifitas Pasien berbaring di tempat

Lain tidur (bedrest)

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak Tidak
- Alkohol Tidak Tidak
- Jamu, dll Tidak Tidak

III. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Komunikasi baik
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
Pasien dekat dengan suami
C. Rekreasi
Hobby : memasak
Penggunaan Waktu Senggang: Berkumpul dengan keluarga
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Pasien tidak dapat bekerja dan beraktifitas seperti biasanya
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Pasien bersifat terbuka kepada siapa saja
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Suami

3
IV. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
Pasien suka dengan semua anggota tubuhnya
B. Harga Diri
Pasien tidak bersikap menarik diri dari ligkungan
C. Ideal Diri
Seharusnya pasien bekerja mengajar murid-muridnya dan sebagai ibu yang mengurus
suami dan anak-anaknya di rumah
D. Identitas Diri
Pasien mengatakan dia seorang perempuan dan bekerja sebagai PNS
E. Peran
Pasien sebagai istri dan seorang ibu
V. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Pasien tetap beribadah saat di rumah sakit walaupun di atas tempat tidur
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Pasien meyakini sehat dan sakit merupakan pemberian dari Alloh SWT, dan saat sakit
harus tetap menerima dengan iklas
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Pasien yakin dengan berdoa kepada Alloh SWT dan mendapat terapi dari dokter pasien
akan segera sembuh dan pulang

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Lemah, kesadaran composmentis, GCS 4-5-6
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 37oC Nadi : 90x/menit
Tekanan darah : 140/90 mmHg Respirasi : 24x/menit
Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 65 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris, kanan dan kiri sama
Ubun-ubun : tidak ada benjolan
Kulit kepala : kotor
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
Penyebaran rambut merata, kotor
Bau : apek
Warna : hitam
c. Wajah
Warna Kulit : sawo matang
Struktur Wajah : oval
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Lengkap, dan simetris ka/ki
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
kelopak mata bagian kanan terlihat lebih membesar (oedema)
c. Konjuctiva dan sklera :
konjuctiva bulbi kemotik sclera cenderung kemerahan dan keruh pada mata
kanan
4
 d. Pupil :
ukuran pupil kanan dan kiri tidak sama, pupil kanan melebar
e. Kornea dan iris
kornea kanan odema dan keruh, iris berwarna coklat keruh, sebagaian iris
tersembunyi
f. Ketajaman penglihatan / visus :
penglihatan kabur, sulit melihat walaupun sudah menggunakan kaca mata minus
4 pada mata dextra dan sinistra, penyempitan lapang pandang, waving hand test
1/300
g. Tekanan bola mata :
peningkatan tekanan intra okuli 25 mmHg
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
tidak ada sumbatan, posisi simetris
b. Lubang Hidung :
bersih, tidak ada kotoran
c. Cuping hidung :
tidak ada pernafasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris ka/ki
Ukuran telinga : sedang ka/ki
Ketegangan telinga : elastis ka/ki

b. Lubang telinga :
bersih
c. Ketajaman pendengaran :
normal, pasien mampu mendengar detak jam tangan dengan telinga ka/ki
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
kering
b. Keadaan gusi dan gigi :
gusi bersih dan berwarna merah muda, gigi lengkap dan tidak caries
c. Keadaan lidah :
kotor
d. Orofarings :
tidak ada tonsil dan tidak ada selaput pseudo membran
6. Leher
a. Posisi trakhea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembesaran
c. Suara : tidak ada kelainan
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis : tidak ada bendungan
f. Denyut nadi Carotis : teraba
Pemeriksaan Integumen ( Kulit )
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : akral hangat
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : baik
e. Tekstur : halus
f. Kelembaban : lembab

5
 g. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit
D. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
normal, simetris ka/ki
b. Warna payudara dan areola :
sawo matang, aerola berwarna coklat
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
tidak ada kelainan, tidak ada benjolan dan luka
d. Axila dan clavicula :
normal, simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

E. Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris, normal chest
b. Pernafasan
Frekwensi : 20x/menit
Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
tidak ada ronchi/wheerzing
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
normal, getran ka/ki teraba sama
b. Perkusi :
sonor
c. Auskultasi
Suara Nafas :
Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Suara Ucapan :
Normal, bergetar jelas, sonor, dilapang paru
Suara Tambahan :
Tidak ada suara tambahan
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : terlihat
- Ictus cordis : ICS V linea mid clavicula sinestra
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
Kanan atas : ICS II linea sternalis dekstra, kiri atas: ICS II linea sternalis sinistra,
kanan bawah: ICS IV linea sternalis dekstra, kiri bawah: ICS IV linea sternalis
sinistra
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : terdengar lup tunggal
- Bunyi jantung II : terdengar dup tunggal
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan
- Bising / Murmur : tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : reguler

F. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : normal, tidak ada tanda-tanda acites
- Benjolan / Massa : tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
Tidak terlihat
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 5x/menit

c. Palpasi
6
 - Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : tidak ada
- Tanda-tanda ascites : tidak ada tanda-tanda acites
- Hepar : tidak ada pembesaran & nyeri tekan hepar
- Lien : tidak ada pembesaran & nyeri tekan lien
- Titik Mc. Burne : tidak nyeri tekan Mc. Burne
d. Perkusi
- Suara Abdomen
Timpani
- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada ascites

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
normal, tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
ada, tidak ada lesi
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
tidak ada kelainan pada anus dan parineum

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :
simetris
b. Pemeriksaan Oedem :
tidak ada oedem
c. Kekuatan Otot :
5 5
5 5
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
tidak ada kelainan pada ekstrimitas dan kuku

I. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
Composmentis, 4-5-6
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Tidak ada kaku kuduk
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
Tidak ada parese (kelemahan)
4. Fungsi Motorik :
Normal, mampu berjalan, bergerak bebas, berbicara, bernafas,mencengkeram
5. Fungsi Sensorik :
Pasien bisa mendengar,mengenal bau, meraskan rangsang sentuhan, suhu, rasa nyeri,
ada gangguan pada penglihatan
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : reflek patella normal
b. Refleks Patologis : tidak ada

J. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
Kondisi emosi pasien tidak stabil, pasien merasa tertekan dengan ras nyerinya
b. Orientasi
pasien sekarang ada di rumah sakit dan tahu sekarang jam 1 siang, dan sedang
berbicara dengan perawat
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
proses berfikir baik, pasien mampu menjawab soal 2+3+5-1
d. Motivasi ( Kemauan )
pasien yakin segera sembuh
7
 e. Persepsi
pasien merasa sakit adalah cobaan
f. Bahasa
Jawa dan Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Glaucoma
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
DL
Leukosit = 13.000
Hemoglobin = 11 mg/dl

Tes Toleransi Glukosa = 215 mg/dL

……………………………………………………………………………………………
2. Rontgen
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. E C G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. U S G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain
Pengukuran tekanan intraocular = 25 mmHg

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Miotik (Pilocarpine) : tiap menit 1 tetes selama 5 menit, kemudian 1 tetes tiap jam selama 6 jam
obat tetes mata untuk mengecilkan pupil mata, mengobati glaukoma
Carbonic anhidrase inhibitor/ azetazolamid : @ 250 mg tab sekaligus, kemudian tiap 4 jam 1
tab sampai 24 jam
Mencegah dan meringankan gejala penyakit ketinggian.
Menangani glaukoma dan epilepsi.
Morfin 10 mg inj.
 Obat pereda nyeri dan sakit dengan intensitas sedang hingga parah

Mahasiswa

VIA GESTI ARDIYANTI

NIM: A2R17036

8
 ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. O

Umur : 45 Tahun
No. Register : 01 02 03

KEMUNGKINAN PENYEBAB
NO KELOMPOK DATA MASALAH
(Pokok Masalah)
1 DS : Peningkatan TIO
- Pasien mengeluh nyeri
pada matanya
- Pasien mengatakan Glaukoma
kepalanya sangat pusing
DO :
- Pasien tampak meringis Pelepasan Bradikinin dan
- Pasien tampak gelisah Histamin
- Pasien sulit tidur
- Ny.O tidak nafsu makan
- Ny. O berkeringat dingin Nosiseptor
- P: Nyeri mata dan kepala
- Q : nyeri cenut-cenut Nyeri akut
- R : Pada mata kanan dan Saraf Efferent
seluruh kepala
- S : skala nyeri 5
- T : Nyeri hilang timbul, Persepsi Nyeri
bertambah saat dibuat
membungkuk dan
menghadap ke bawah
- TTV:
TD :140/90 mm/Hg
RR :24x/ menit
S : 37 C
N : 90 x/ menit
2 DS : Glaucoma Gg. Persepsi sensori (visual)
- Ny. O mengatakan
penglihatannya kabur, tidak
jelas, buram, dan sakit Kerusakan saraf optic dan retina
- Pasien terlihat kesal
DO :
- Ny. O cenderung Berkurangnya akson di saraf optic
menutup mata
- Penurunan kemampuan
identifikasi lingkungan
(benda, orang, tempat) Atrofi optic
- Ny. O sulit
membedakan warna
- Pemeriksaan lapang Menurunnya lapang pandang
pandang Ny. O menurun
- Ny. O tidak bisa
berkonsentrasi
- Saat dirangsang cahaya
yg terang pasien mengeluh
silau dan melihat pelangi
- Mata tampak merah
- Mata kanan terlihat
lebih menonjol
- terjadi udema kornea
- konjungtiva bulbi
9
 kemotik
- lensa menjadi keruh
- Kornea mata kanan
terlihat keruh
- tekanan intra okuli 25
mmHg
3 DS : Menurunnya lapang pandang Resiko Cidera
- Ny. O mengatakan
penglihatan kabur,buram,
tidak jelas dan pusing Hilangnya pandangan perifer
DO :
- Ny. O terlihat
sempoyongan
- Ny. O lebih sering
menutup mata
- tekanan intra okuli 25
mmHg
4 DS : Nyeri
- Ny. O mengatakan tidak
nafsu makan
- Ny.O mengatakan terasa Merangsang N. Trigeminus
mual
DO :
- Ny. O tampak lemah Nyeri menyebar ke pelipis, rahang Resiko perubahan nutrisi kurang
- Muntah ≥3x sehari dari kebutuhan tubuh
- BB Ny. O turun 3kg
- Makan hanya 5 sendok Anoreksia
BB sebelum sakit : 68 kg
BB sesudah sakit : 65 kg
- Mukosa bibir Ny. O
kering

10
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. O

Umur : 45 Tahun
No. Register : 01 02 03

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
Nyeri akut berhubungan dengan
1 27-07-2020
Peningkatan TIO
Gg. Persepsi sensori (visual)
2 27-07-2020 berhubungan dengan menurunnya
lapang padang
Resiko cidera berhubungan dengan
3 27-07-2020
hilangnya pandangan perifer
Resiko perubahan nutrisi kurang dari
4 27-07-2020 kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia

11
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. O
Umur : 45 Tahun
No. Register : 01 02 03

DIAGNOSA KRITERIA TANDA

NO TUJUAN RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN STANDART TANGAN
1 Nyeri akut Setelah dilakukan - Kemampuan Manajemen Nyeri
berhubungan dengan tindakan menuntaskan Observasi :
Peningkatan TIO keperawatan aktivitas - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
selama 1x24 jam meningkat kualitas, intensitas nyeri
diharapkan nyeri - Keluhan nyeri - Indentifikasi skala nyeri nonverbal
berkurang menurun - Identifikasi respons yang memperberat dan memperingan
- Meringis nyeri
menurun - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Gelisah Terapeutik :
menurun - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Diaphoresis (pencahayaan, kebisingan)
menurun - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Perasaan Edukasi :
depresi - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
(tertekan) - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
menurun nyeri (distraksi dan relaksasi)
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik
2 Gg. Persepsi sensori Setelah dilakukan - Ketajaman Minimalisasi Rangsangan
(visual) berhubungan tindakan penglihatan Observasi:
dengan menurunnya keperawatan meningkat - Periksa status sensori dan tingkat kenyamanan (nyeri)
lapang padang selama 1x24 jam Terapeutik:
diharapkan - Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori
gangguan (bising, terlalu terang)
persepsi sensori - Batasi stimulus lingkungan (cahaya, suara, aktivitas)
(visual) dapat Edukasi:

12
 teratasi - Ajarkan cara meminimalisasi stimulus ( mengatur
pencahayaan ruangan, mengurangi kebisingan)

Teknik Menenangkan
Observasi:
- Identifikasi masalah yang dialami
Terapeutik:
- Ciptakan ruangan yang tenang dan nyaman
Edukasi:
- Anjurkan berdoa, berdzikir, ibadah sesuai agama yang
dianut
- Anjurkan teknik menenangkan hingga perasaan menjadi
tenang

Terapi Relaksasi
Observasi:
- Monitor respon terhadap terhadap terapi relaksasi
Terapeutik:
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis lain
Edukasi:
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (napas dalam)
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang
dipilih
3 Resiko cidera Setelah dilakukan - Toleransi Pencegahan Cidera
berhubungan dengan tindakan aktivitas Observasi:
hilangnya pandangan keperawatan meningkat - Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
perifer selama 1x24 jam - Kejadian cedera menyebabkan cedera
diharapkan tidak menurun Terapeutik:
terjadi cidera - Luka/lecet - Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan

13
 pada pasien menurun ruang rawat (penggunakan telepon, tempat tidur, lokasi
- Ekspresi wajah kamar mandi)
kesakitan - Sediakan pispot untuk eliminasi di tempat tidur
menurun - Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
- Gangguan - Pertahankan posisi tempat tidur terendah saat digunakan
mobilitas - Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam keadaan
menurun terkunci
- Tekanan darah - Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan
membaik fasilitas pelayanan kesehatan
- Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat
mendampingi pasien
- Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien,
sesuai kebutuhan
Edukasi:
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh kepasien dan
keluarga
4 Resiko perubahan Setelah dilakukan - Porsi makanan Manajemen nutrisi:
nutrisi kurang dari tindakan yang dihabiskan Observasi:
kebutuhan tubuh keperawatan meningkat - Identifikasi status nutrisi
berhubungan dengan selama 1x24 jam - Verbalisasi - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
anoreksia diharapkan untuk - Monitor asupan makanan
kebutuhan nutrisi meningkatkan - Monitor berat badan
dapat terpenuhi nutrisi Terapeutik:
meningkat - Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Frekuensi - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
makan - Berikan suplemen makanan
membaik Edukasi:
- Nafsu makan - Ajarkan diet yang diprogramkan
membaik Kolaborasi:
- Perasaan cepat - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kenyang kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan
menurun
- Membrane
mukosa

14
membaik

15
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. O Umur : 45 Tahun No. Register :01 02 03 Kasus : Glaukoma

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
DX
1 DX 1 Selasa, 1. Mengidentifikasi lokasi, Selasa, S:
28-07-2020 karakteristik, durasi, frekuensi, 28-07-2020 - Pasien mengatakan nyeri pada
kualitas, intensitas nyeri mata dan pusing pada kepalanya
08.00 WIB Nyeri pada mata terutama mata 13.30 WIB sudah mulai berkurang setelah
kanan dan kepala pusing, nyeri minum obat yang diberikan dan
hilang timbul, durasi 5-10 menit, melakukan teknik distraksi dan
skala 4, nyeri cenut-cenut relaksasi yang telah diajarkan
O:
08.05 WIB 2. Mengidentifikasi skala nyeri - Ny. O tampak meringis saat
nonverbal nyeri datang
 Pasien tampak meringis kesakitan - Ny. O sudah tidak terlalu
gelisah
3. Mengidentifikasi respons yang - Tidur Ny.O masih sulit
08.10 WIB memperberat dan memperingan - Ny. O sudah tidak berkeringat
nyeri dingin
Nyeri bertambah saat dibuat - Skala nyeri 3
menunduk dan berkurang saat dibuat - TTV:
berbaring TD :130/90 mm/Hg
RR :20x/ menit
08.15 WIB 4. Mengidentifikasi pengaruh nyeri S : 36,8 C
pada kualitas hidup N : 83 x/ menit.
Nyeri sangat mengganggu aktivitas A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Perawatan Nyeri akut dilanjutkan
5. Mengkontrol lingkungan yang sesuai dengan intervensi keperawatan
08.15 WIB memperberat rasa nyeri I:
(pencahayaan, kebisingan) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
 Pencahayaan pada ruang rawat durasi, frekuensi, kualitas,

16
 pasien sudah dikurangi dan suasana intensitas nyeri
tidak bising (tenang) 2. Indentifikasi skala nyeri
nonverbal
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur 3. Identifikasi respons yang
08.20 WIB  pasien sudah dianjurkan untuk memperberat dan memperingan
istirahat dan tidur nyeri
4. Control lingkungan yang
7. Menjelaskan penyebab, periode, dan memperberat rasa nyeri
pemicu nyeri (pencahayaan, kebisingan)
08.25 WIB  pasien memperhatikan penjelasan 5. Fasilitasi istirahat dan tidur
dari perawat 6. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
8. Mengajarkan teknik 7. Kolaborasi pemberian analgetik
nonfarmakologis untuk mengurangi
08.30 WIB rasa nyeri E:
mengajarkan teknik distraksi - Pasien masih merasakan nyeri
(imajinasi terbimbing) dan relaksasi dan pusing namun sudah
(nafas dalam, massage) berkurang
- Pasien sudah melakukan teknik
9. Berkolaborasi pemberian analgetik nonfarmakologis yang diajarkan
Pemberian terapi obat: perawat saat nyeri datang
08.40 WIB - Miotik (Pilocarpine) : tiap menit
1 tetes selama 5 menit, kemudian
1 tetes tiap jam selama 6 jam
- Carbonic anhidrase inhibitor/
azetazolamid : @ 250 mg tab
sekaligus, kemudian tiap 4 jam 1
tab sampai 24 jam
- Morfin 10 mg inj.
2 DX 2 Selasa, 1. Memeriksa status sensori dan tingkat Selasa, S:
28-07-2020 kenyamanan 28-07-2020 - Ny. O mengatakan sudah bisa
penglihatan pasien buram,kabur, melihat objek dan orang didepannya
08.00 WIB tidak jelas, dan sakit 13. 30 WIB namun masih sedikit buram
- Pasien mengatakan sakit pada

17
 2. Mendiskusikan tingkat toleransi
08.05 WIB terhadap beban sensori (bising,
terlalu terang)
 pasien sudah mengetahui
kondisinya tidak bisa terlalu bising
dan pencahayaan tidak bisa terlalu
terang.
3. Membatasi stimulus lingkungan
08.10 WIB (cahaya, suara, aktivitas)
 ruang rawat pasien sudah tenang,
cahaya sudah dikurangi, dan pasien
dianjurkan bedrest)
4. Mengajarkan cara meminimalisasi
08.15 WIB stimulus ( mengatur pencahayaan
ruangan, mengurangi kebisingan)
 dianjurkan untuk menutup tirai,
mematikan lampu saat malam hari,
dan pembatasan penjenguk)
08.15 WIB 5. Mengidentifikasi masalah yang
dialami
 penglihatan kabur, tidak jelas,
mual, pusing
08.20 WIB 6. Menciptakan ruangan yang tenang
dan nyaman
ruangan tidak bising, suhu normal
7. Menganjurkan berdoa, berdzikir,
08.25 WIB ibadah sesuai agama yang dianut
Pasien beribadah di tempat tidur
08.30 WIB 8. Menganjurkan teknik menenangkan
18
matanya mulai berkurang
O:
- Ny. O sudah mulai membuka
mata
- Kemampuan identifikasi
lingkungan (benda, orang, tempat)
mulai kembali
- Ny. O mulai bisa membedakan
warna
- Pemeriksaan lapang pandang
Ny. O masih menurun
- Saat dirangsang cahaya yg
terang pasien masih mengeluh silau
dan melihat ada pelangi
- Kemerahan pada mata mulai
berkurang
- Oedema pada kornea berkurang
- Konjungtiva masih mengalami
bulbi kemotik
- tekanan intra okuli 23 mmHg
A: Masalah gangguan persepsi sensori
(visual) teratasi sebagian
P: Perawatan gangguan persepsi
sensori (visual) dilanjutkan sesuai
dengan intervensi keperawatan
I:
1. Periksa status sensori dan
tingkat kenyamanan
2. Diskusikan tingkat toleransi
terhadap beban sensori (bising,
terlalu terang)
3. Batasi stimulus lingkungan
(cahaya, suara, aktivitas)
4. Identifikasi masalah yang
 hingga perasaan menjadi tenang dialami
pasien mendengarkan anjuran 5. Ciptakan ruangan yang tenang
perawat dan mengikuti anjuran dan nyaman
perawat 6. Anjurkan berdoa, berdzikir,
ibadah sesuai agama yang
9. Memonitor respon terhadap terhadap dianut
08.35 WIB terapi relaksasi 7. Gunakan relaksasi sebagai
pasien mau melakukan tarik nafas strategi penunjang dengan
dalam analgetik atau tindakan medis
lain
10. Menggunakan relaksasi sebagai 8. Anjurkan mengambil posisi
08.35 WIB strategi penunjang dengan analgetik nyaman
atau tindakan medis lain 9. Anjurkan sering mengulangi
 pasien melakukan teknik relaksasi atau melatih teknik yang dipilih
dan juga minum obat yang diberikan
E:
11. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, - Kemampuan identifikasi
dan jenis relaksasi yang tersedia lingkungan (benda, orang, tempat)
08.40 WIB (napas dalam) mulai kembali
pasien mendengarkan penjelasan - Pasien melakukan anjuran
perawat perawat untuk mencegah
keparahan pada matanya
12. Anjurkan mengambil posisi - Tekanan bola mata berkurang
08.40 WIB nyaman
Pasien terbaring

13. Anjurkan sering mengulangi atau

08.40 WIB melatih teknik yang dipilih
pasien mengikuti anjuran perawat
3 DX 3 Selasa, 1. Mengidentifikasi area lingkungan Selasa, S:
28-07-2020 yang berpotensi menyebabkan 28-07-2020 - Ny. O mengatakan penglihatannya
cedera masih belum terlalu jelas
08.00 WIB  terdapat tembok yang bisa 13. 30 WIB O:
mengakibatkan pasien cidera - Ny. O mulai bisa

19

08.05 WIB 2. Mensosialisasikan pasien dan
keluarga dengan lingkungan ruang
rawat (tempat tidur, lokasi kamar
mandi)
pasien dan keluarga mendengarkan
perawat
3. Menyediakan pispot untuk eliminasi
08.10 WIB di tempat tidur
pasien mau menggunakan pispot
4. Memastikan barang-barang pribadi
mudah dijangkau
barang pribadi sudah di dekat
08.15 WIB pasien
5. Mempertahankan posisi tempat tidur
terendah saat digunakan
tempat tidur yang digunakan pasien
rendah
08.15 WIB
6. Memastikan roda tempat tidur atau
kursi roda dalam keadaan terkunci
roda tempat tidur sudah dikunci
08.20 WIB 7. Menggunakan pengaman tempat
tidur sesuai dengan kebijakan
fasilitas pelayanan kesehatan
memasang pagar tempat tidur
08.25 WIB 8. Mendiskusikan bersama anggota
keluarga yang dapat mendampingi
08.30 WIB pasien
20
mengidentifikasi (benda, orang,
tempat)
- Ny. O terlihat sempoyongan saat
berdiri
- Pasien masih terbaring
- Ny. O masih merasa pusing saat
bergerak terutama saat
membungkuk
A: Masalah resiko cidera teratasi
sebagian
P: Perawatan resiko cedera dilanjutkan
sesuai dengan intervensi
keperawatan
I:
1. Identifikasi area lingkungan
yang berpotensi menyebabkan
cedera
2. Sosialisasikan pasien dan
keluarga dengan lingkungan
ruang rawat ( tempat tidur,
lokasi kamar mandi)
3. Sediakan pispot untuk eliminasi
di tempat tidur
4. Pastikan barang-barang pribadi
mudah dijangkau
5. Pertahankan posisi tempat tidur
terendah saat digunakan
6. Pastikan roda tempat tidur atau
kursi roda dalam keadaan
terkunci
7. Gunakan pengaman tempat tidur
sesuai dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
 pasien didampingi oleh suami dan 8. Diskusikan bersama anggota
anaknya keluarga yang dapat
mendampingi pasien
9. Meningkatkan frekuensi observasi 9. Tingkatkan frekuensi observasi
dan pengawasan pasien, sesuai dan pengawasan pasien, sesuai
kebutuhan kebutuhan
08.35 WIB observasi dan pengawasan pasien E:
sudah ditingkatkan - Resiko cedera pada pasien
menurun
10. Menjelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh kepasien dan
08.35 WIB keluarga
pasien dan keluarga mendengarkan
penjelasan perawat
4 DX 4 Selasa, 1. Mengidentifikasi status nutrisi Selasa, S:
28-07-2020 28-07-2020 - Ny. O mengatakan tidak nafsu
2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori
08.00 WIB makan
08.05 WIB dan jenis nutrient 13. 30 WIB - Ny.O mengatakan merasa mual
O:
3. Memonitor asupan makanan
08.10 WIB - Ny. O tampak lemah
08.15 WIB 4. Memonitor berat badan - Muntah 1x sehari
- BB Ny. O turun 3kg
5. Memberikan makanan tinggi serat
08.15 WIB BB sebelum sakit : 68 kg
untuk mencegah konstipasi BB sesudah sakit : 65 kg
- Makan habis setengah porsi
6. Memberikan makanan tinggi kalori
08.20 WIB - Mukosa bibir Ny. O kering
dan tinggi protein
08.25 WIB A: Masalah perubahan nutrisi kurang
7. Memberikan suplemen makanan
dari kebutuhan tubuh teratasi
08.30 WIB 8. Mengajarkan diet yang sebagian
diprogramkan
P: Perawatan perubahan nutrisi kurang
08.35 WIB 9. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk dari kebutuhan tubuh dilanjutkan
sesuai dengan intervensi

21
 menentukan jumlah kalori dan jenis keperawatan
I:
nutrient yang dibutuhkan
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan
5. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
6. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
7. Berikan suplemen makanan
8. Ajarkan diet yang diprogramkan
9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
E:
- Nafsu makan meningkat dari
sebelumnya
- Pasien masih merasa mual
- Muntah berkurang, hanya 1x
sehari

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
DX
1 DX 1 Rabu, 1. Mengidentifikasi lokasi, Rabu, S:
29-07-2020 karakteristik, durasi, frekuensi, 29-07-2020 - Ny. O mengatakan matanya
kualitas, intensitas nyeri sudah tidak terlalu nyeri dan sudah
08.00 WIB Nyeri pada mata terutama mata 13. 30 WIB tidak terlalu pusing setelah minum
kanan dan kepala pusing, nyeri obat yang diberikan dan masih
hilang timbul durasi 2-3 menit, skala melakukan teknik distraksi dan
2, nyeri cenut-cenut relaksasi yang telah diajarkan

22
 - Ny. O nyeri dan pusing hanya saat
08.05 WIB 2. Mengidentifikasi skala nyeri dibuat membungkak
nonverbal O:
 Pasien tampak rileks - Ekspresi Ny. O terlihat rileks
- Ny. O sudah tidak gelisah
08.10 WIB 3. Mengidentifikasi respons yang - Ny.O sudah bisa tidur
memperberat dan memperingan - Skala nyeri 2
nyeri - TTV:
Nyeri bertambah saat dibuat TD :130/80 mm/Hg
menunduk,membungkuk dan RR :20x/ menit
berkurang saat dibuat berbaring S : 36,4 C
N : 80 x/ menit.
08.15 WIB 4. Mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri A: Masalah nyeri akut teratasi
(pencahayaan, kebisingan) sebagian
 Pencahayaan pada ruang rawat P: Perawatan Nyeri akut dilanjutkan
pasien sudah dikurangi dan suasana sesuai dengan intervensi keperawatan
tidak bising (tenang) I:
1. Identifikasi lokasi,
08.15 WIB 5. Memfasilitasi istirahat dan tidur karakteristik, durasi, frekuensi,
 pasien sudah dianjurkan untuk kualitas, intensitas nyeri
istirahat dan tidur 2. Indentifikasi skala nyeri
nonverbal
08.20 WIB 6. Mengajarkan teknik 3. Identifikasi respons yang
nonfarmakologis untuk mengurangi memperberat dan memperingan
rasa nyeri nyeri
mengajarkan teknik distraksi 4. Control lingkungan yang
(imajinasi terbimbing) dan relaksasi memperberat rasa nyeri
(nafas dalam, massage) (pencahayaan, kebisingan)
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
7. Berkolaborasi pemberian analgetik 6. Kolaborasi pemberian analgetik
08.30 WIB Pemberian terapi obat:
- Miotik (Pilocarpine) : tiap menit E:
1 tetes selama 5 menit, kemudian 1 - Nyeri berkurang

23
 tetes tiap jam selama 6 jam - Pasien tetap melakukan teknik
- Carbonic anhidrase inhibitor/ nonfarmakologis yang diajarkan
azetazolamid : @ 250 mg tab perawat saat nyeri datang
sekaligus, kemudian tiap 4 jam 1 tab
sampai 24 jam
- Morfin 10 mg inj.
2 DX 2 Rabu, 1. Memeriksa status sensori dan tingkat Rabu, S:
29-07-2020 kenyamanan 29-07-2020 - Ny. O mengatakan sudah bisa
penglihatan mulai membaik, namun melihat objek, orang, dan
08.00 WIB masih sedikit kabur, sakit berkurang 13. 30 WIB membedakan warna,
dan hanya hilang timbul penglihatannya mulai membaik
ditambah memakai kacamata
08.05 WIB 2. Mendiskusikan tingkat toleransi - Pasien mengatakan sakit pada
terhadap beban sensori (bising, terlalu matanya mulai membaik, namun
terang) jika dibuat membungkuk masih
 pasien sudah mengetahui kondisinya sedikit sakit
tidak bisa terlalu bising dan O:
pencahayaan tidak bisa terlalu terang. - Ny. O membuka mata
- Kemampuan identifikasi
3. Membatasi stimulus lingkungan lingkungan (benda, orang, tempat)
08.10 WIB (cahaya, suara, aktivitas) kembali
 ruang rawat pasien sudah tenang, - Ny. O mulai bisa membedakan
cahaya sudah dikurangi, dan pasien warna
dianjurkan bedrest) - Pemeriksaan lapang pandang
Ny. O mulai bertambah
4. Mengidentifikasi masalah yang - Saat dirangsang cahaya yg
08.15 WIB dialami terang pasien masih mengeluh
 penglihatan kabur, tidak jelas, mual, silau dan tapi sudah tidak melihat
pusing pelangi lagi
- Kemerahan pada mata tampak
5. Menciptakan ruangan yang tenang dan menghilang
08.15 WIB nyaman - Kornea terlihat mulai normal,
ruangan tidak bising, suhu normal kekeruhan tampak menghilang
- Konjungtiva mulai normal dan

24
 6. Menganjurkan berdoa, berdzikir,
ibadah sesuai agama yang dianut
08.20 WIB Pasien beribadah di tempat tidur
7. Menggunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan analgetik
08.25 WIB atau tindakan medis lain
 pasien melakukan teknik relaksasi
dan juga minum obat yang diberikan
8. Menganjurkan mengambil posisi
08.30 WIB nyaman
Pasien terbaring
08.35 WIB 9. Menganjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang dipilih
pasien mengikuti anjuran perawat
berwarna merah muda
- tekanan intra okuli 21 mmHg
A: Masalah gangguan persepsi sensori
(visual) teratasi sebagian
P: Perawatan gangguan persepsi
sensori (visual) dilanjutkan sesuai
dengan intervensi keperawatan
I:
1. Periksa status sensori dan
tingkat kenyamanan
2. Diskusikan tingkat toleransi
terhadap beban sensori (bising,
terlalu terang)
3. Batasi stimulus lingkungan
(cahaya, suara, aktivitas)
4. Identifikasi masalah yang
dialami
5. Ciptakan ruangan yang tenang
dan nyaman
6. Anjurkan berdoa, berdzikir,
ibadah sesuai agama yang
dianut
7. Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis
lain
8. Anjurkan mengambil posisi
nyaman
9. Anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang dipilih

E:
- Kemampuan identifikasi
lingkungan (benda, orang, tempat)

25
 sudah kembali
- Pasien melakukan anjuran
perawat untuk mencegah
keparahan pada matanya
- Tekanan bola mata berkurang
- Masih agak pusing jika dibuat
membungkuk
3 DX 3 Rabu, 1. Mengidentifikasi area lingkungan Rabu, S:
29-07-2020 yang berpotensi menyebabkan 29-07-2020 - Ny. O mengatakan penglihatannya
cedera sudah mulai jelas dan dengan
08.00 WIB  terdapat tembok yang bisa 13. 30 WIB bantuan kacamatanya
mengakibatkan pasien cidera O:
- Ny. O sudah bisa
08.05 WIB 2. Mensosialisasikan pasien dan mengidentifikasi (benda, orang,
keluarga dengan lingkungan ruang tempat)
rawat (tempat tidur, lokasi kamar - Ny. O sudah bisa duduk dan
mandi) berdiri
pasien dan keluarga mendengarkan - Ny. O Ny.O tidak pusing saat
perawat bergerak, namun kepalanya masih
pusing jika dibuat membungkuk
3. Menyediakan pispot untuk eliminasi
08.10 WIB di tempat tidur A: Masalah resiko cidera teratasi
pasien mau menggunakan pispot sebagian
P: Perawatan resiko cedera dilanjutkan
4. Memastikan barang-barang pribadi sesuai dengan intervensi
08.15 WIB mudah dijangkau keperawatan
barang pribadi sudah di dekat I:
pasien 1. Identifikasi area lingkungan
yang berpotensi menyebabkan
08.15 WIB 5. Mempertahankan posisi tempat tidur cedera
terendah saat digunakan 2. Sosialisasikan pasien dan
tempat tidur yang digunakan pasien keluarga dengan lingkungan
rendah ruang rawat ( tempat tidur,
lokasi kamar mandi)

26
 08.20 WIB 6. Memastikan roda tempat tidur atau 3. Sediakan pispot untuk eliminasi
kursi roda dalam keadaan terkunci di tempat tidur
roda tempat tidur sudah dikunci 4. Pastikan barang-barang pribadi
mudah dijangkau
7. Menggunakan pengaman tempat 5. Pertahankan posisi tempat tidur
08.25 WIB tidur sesuai dengan kebijakan terendah saat digunakan
fasilitas pelayanan kesehatan 6. Pastikan roda tempat tidur atau
memasang pagar tempat tidur kursi roda dalam keadaan
terkunci
08.30 WIB 8. Mendiskusikan bersama anggota 7. Gunakan pengaman tempat
keluarga yang dapat mendampingi tidur sesuai dengan kebijakan
pasien fasilitas pelayanan kesehatan
pasien didampingi oleh suami dan 8. Diskusikan bersama anggota
anaknya keluarga yang dapat
mendampingi pasien
9. Meningkatkan frekuensi observasi 9. Tingkatkan frekuensi observasi
08.35 WIB dan pengawasan pasien, sesuai dan pengawasan pasien, sesuai
kebutuhan kebutuhan
observasi dan pengawasan pasien E:
sudah ditingkatkan Resiko cedera pada pasien menurun
4 DX 4 Rabu, 1. Mengidentifikasi status nutrisi Rabu, S:
29-07-2020 29-07-2020 - Ny. O mengatakan sudah ada
2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori
08.00 WIB nafsu makan
08.05 WIB dan jenis nutrient 13. 30 WIB - Ny.O mengatakan mual
08.10 WIB berkurang
3. Memonitor asupan makanan
O:
08.15 WIB 4. Memonitor berat badan - Ny. O tampak lemah
- Ny. O sudah tidak muntah
5. Memberikan makanan tinggi serat
08.15 WIB - BB Ny. O turun 3kg
untuk mencegah konstipasi BB sebelum sakit : 68 kg
BB sesudah sakit : 65 kg
6. Memberikan makanan tinggi kalori
08.20 WIB - Makan 1 porsi tidak habis
dan tinggi protein - Makan 3x sehari
08.25 WIB - Mukosa bibir mulai lembab

27
 7. Memberikan suplemen makanan
08.30 WIB A: Masalah perubahan nutrisi kurang
8. Mengajarkan diet yang
dari kebutuhan tubuh teratasi
diprogramkan sebagian
08.35 WIB
9. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
P: Perawatan perubahan nutrisi kurang
menentukan jumlah kalori dan jenis dari kebutuhan tubuh dilanjutkan
sesuai dengan intervensi
nutrient yang dibutuhkan
keperawatan
I:
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrient
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan
5. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
6. Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
7. Berikan suplemen makanan
8. Ajarkan diet yang
diprogramkan
9. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan
E:
- Nafsu makan meningkat dari
sebelumnya
- Mual berkurang
- Pasien sudah tidak muntah

28