Kepada Yth.
Rektor Universitas PGRI Yogyakarta
Di Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Mahasiswa : …………………………………..
Nomor Induk : …………………………………..
Program Studi : …………………………………..
No Telepon : …………………………………..
Demikian surat ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ……………………
Mahasiswa
(………………………………………. )