REVIEW KASUS

KEPERAWATAN MATERNITAS

PERSALINAN KALA 1

NAMA : ELLYAD PAULUS SAN

KELAS : NERS 20 B

NIM : 1490120073R

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUPANG

NUSANTARA
 KASUS

Ny. M (40 thn) datang ke rumah sakit dengan rujukan puskesmas dengan HbSAg (+),
G4P3A0 pada pukul 11.20 WIB. Saat tiba di RS klien mengeluh nyeri hebat, saat
dilakukan pemeriksaan leopold 1 tinggi fundus uteri: 33cm, leopold 2 didapatkan data
punggung janin terletak di sebelah kanan dengan Djj 137x/menit, janin telah masuk ke
pintu atas panggul, His tiap 10 menit berdurasi <20 detik sebanyak 4 kali, saat di periksa
dalam klien sudah pembukaan 5, dengan presentase kepala.
Klien mengatakan nyeri hebat dan seperti ingin BAB , skala nyeri 9 (1-10). Dan his tiap
10 menit berdurasi <20 detik sebanyak 4 kali saat dilakukan pengkajian klien sudah
pembukaan lengkap, usia kehamilan 37minggu, Djj 139x/menit.
Dari hasil pengkajian didapatkan tingkat keasadaran klien Compos Mentis E4M6V5,
akral klien teraba dingin, klien tampak ikterik, turgor kulit klien elastis, klien memiliki
riwayat penyakit HbSAg, klien tidak mengalami edema, klien tampak cemas dan gelisah.
Tanda-Tanda Vital (Tekanan darah : 120/90 mmHg, Nadi : 80x/menit, Pernafasan :
28x/menit, Suhu : 36.6 °C).
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 40 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :
Status :
perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Register :
Diagnosa :
medis : Pukul 11.20
Tanggal :
persalinan
Tanggal masuk
Tanggal
pengkajian

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien:
Alamat :

B. ALASAN MASUK RS
Rujukan Puskesmas dengan HbSAg (+)
C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
Klien mengeluh nyeri hebat
D. RIWAYAT KESEHATAN
SEKARANG PQRST
Skala nyeri 9 (1-10) dan seperti ingin BAB, his tiap 10 menit berdurasi <
20 detik sebanyak 4 kali
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
-
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
-
G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI
1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche.
2) Lamanya haid.
3) Siklus.
4) Banyaknya.
5) Sifat darah (warna, bau, cair/gumpalan, dismenor).
6) HPHT.
7) Taksiran persalinan.

b. Riwayat perkawinan (suami danistri)

1) usia perkawinan
2) lama perkawinan
3) pernikahan yang ke–

c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil.
2) Waktu dan lama penggunaan.
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut.
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan
sekarang.
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga.

2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G4P3 A0

Tgl Umur Jenis Tempat Jenis Masalah Keadaan

No BB
partus kehamilan partus penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi anak

b. Riwayat kehamilan sekarang

1) Klien merasa hamil .......... bulan.
2) Keluhan waktu hamil.

3) Gerakan anak pertama dirasakan.

4) Imunisasi.

5) Penambahan BB selama hamil.

6) Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak.

7) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan.
H. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas Kehidupan Sehari–Hari/Activity Daily Living (ADL)

No ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil

1 NUTRISI
MAKAN
- jenis menu
- frekuensi
- porsi
- pantangan
- keluhan
MINUM
- jenis minuman
- frekuensi
- jumlah
- pantangan
- keluhan
ISTIRAHAT dan
2 TIDUR
MALAM
- berapa jam
- dari jam …..s.d.
jam….
- kesukaran tidur
SIANG
- berapa jam
- dari jam …..s.d.
jam….
- kesukaran tidur
3 ELIMINASI
BAK
- frekuensi
- jumlah
- warna
- bau
- kesulitan
A
B
- frekuensi
- jumlah
- warna
- bau
- kesulitan
4 PERSONAL HYGIENE
 No ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil
MANDI
- frekuensi
menggunakan
- sabun
frekuensi gosok
- gigi
- gangguan
BERPAKAIAN
frekuensi ganti
pakaian
5 MOBILITAS dan
AKTIVITAS
- aktivitas yang
dilakukan
- kesulitan

2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum
- Kondisi umum : Tampak cemas dan gelisah
Tingkat
- kesadaran : compos mentis
- TTV (T, N, R, S) : 120/90 mmHg, 80 x/menit, 28 x/menit, 36,60c
- BB/TB :
b. Sistem pernafasan (Inspeksi : takipneu).
c. Sistem kardiovaskuler (IPPA: TD, nadi, sianosis,
konjungtiva, bunyi jantung, extremitas {edema, homan sin,
varises, CRT}).
d. Sistem pencernaan (IPPA: kelembapan membran mukosa,
edema, BU, hemoroid)
e. Sistem persyarafan (IPPA: status mental, kejang, reflex patela).
f. Sistem panca indra (IPPA: fungsi penglihatan [pandangan
kabur, pandangan berkunang–kunang], pendengaran,
penciuman, pengecapan, perabaan).
g. Sistem perkemihan (IPPA: palpasi kandung kemih,
berkemih berlebihan, hematuri).
h. Sistem integumen (akral terasa dingin, tampak ikterik,
turgor kulit elastis, ).
i. Sistem endokrin (IPPA: pembesaran kelenjar tiroid, tremor).
j. Sistem muskuloskeletal (IPPA: masaa tonus otot, kekuatan otot,
ROM, deformitas, diastasis rektur abdominis [lebar, panjang]).
k. Sistem reproduksi (IPPA: payudara [pembesaran, hiperpigmentasi
areola, keadaan putting susu, ASI/ kolostrum, bengkak, bendung/
massa, kebersihan], Uterus [TFU : 33 cm, Leopold 2 :
didapatkan data punggung janin terletak disebelah kanan,
DJJ : 137 x/menit, janin telah masuk PAP, persentase kepala
dengan bukaan 5], genitalia externa [edema (-),
I. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Pengetahuan cara pemberian ASI dan merawat bayi, rencana
pemberian ASI, jenis kelamin yang diharapkan, yang akan
membantu merawat bayi di rumah, kehamilan ini diharapkan.
b. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani
perawatan, perubahan yang dirasa setelah hamil.
c. Konsep diri
Gambaran diri, peran, ideal diri, identitas diri, harga diri.
d. Hubungan/komunikasi
Bahasa sehari–hari, kejelasan bicara, relevan, mampu mengerti
orang lain.
e. Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual, pemahaman terhadap fungsi seksual.

2. Spiritual
Sumber kekuatan, Tuhan, agama, kepercayaan, sistem nilai dan
kepercayaan.
J. DATA PENUNJANG
Laboratorium, HbSAg (+)
K. PENGOBATAN
II. ANALISA DATA
Data Kemungkinan Etiologi Masalah
S : klien mengeluh Kala 1 Nyeri persalinan
nyeri hebat dan seperti
BAB Fase laten
O : Skala nyeri 9 (1-
10). Dan his tiap 10 Estrogen dan progesteron
menit berdurasi <20
detik sebanyak 4 kali Oksitosin
saat dilakukan
pengkajian klien Kadar prostaglandin
sudah pembukaan
lengkap, usia Kontraksi uterus
kehamilan 37minggu,
Djj 139x/menit. nyeri
S: Virus hepatitis pada ibu hamil Resiko tinggi
O : HbSAg (+), ikterik infeksi
Peradangan pada hati

Kegagalan detoksikasi

Resiko tinggi infeksi

 III. PERENCANAAN dan IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No Keperawat Implementasi Evaluasi
an Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri Setelah 1. Kaji derajat nyeri 1. Mengetahui skala 1. Mengkaji 1. TTV
berhubungan dilakukan secara verbal dan nyeri pasien derajat nyeri dalam
dengan tindakan non verbal. sehingga dapat secara verbal batas
kontraksi keperawatan 2. Anjurkan berkemih ditentukan dan non verbal. normal
uterus nyeri 1-2 jam, palpitasi intervensi yang2. Mengaanjurkan 2. Nyeri
berkurang di atas simpisis tepat berkemih 1-2 berkurang
atau dapat pubis. 2. Mempertahankan jam, palpitasi 3. Klien
dapat 3. Ajarkan pasien kandung kemih di atas simpisis tampak
dikontrol untuk mengedan bebas distensi pubis. rileks dan
yang efektif dan yang dapat3. Mengajarkan tenang
relaksasi saat tidak menyebabkan pasien untuk diantara
ada his. ketidaknyamanan mengedan yang kontraksi
4. Berikan . efektif dan
analgetik/alfafrodi 3. Mengejan yang relaksasi saat
n hidroklorida atau efektif tidak ada his.
meperidin meminimalkan 4. Memberikan
hidroklorida per nyeri dan tenaga analgetik/alfafr
IV/IM diantara yang dikeluarkan odin
kontraksi. sehingga pasien hidroklorida
tidak kelelahan. atau meperidin
hidroklorida
4. Membantu per IV/IM
meringankan rasa diantara
nyeri kontraksi.