Contoh

KOP LURAH/DESA

( Di mana orang tua/wali berdomisili )

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/MISKIN

NOMOR………………………………/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Lurah/Desa……………….Kecamatan,

Kabupaten/Kota ……………………Provinsi……..dengan ini menerangkan bahwa,

Nama orang Tua/ Wali :

Tempat Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Jabatan :

Alamat lengkap sekarang :

adalah Benar Orang Tua kandung dari

Nama :

Tempat Tgl Lahir :

NIM :

Fakultas / Jurusan :

Alamat lengkap sekarang :

Yang kehidupan social ekonominya kurang mampu dan mengalami kendala finansial karena
berdampak pandemi covid-19 dan tidak sanggup membayar UKT/SPP semester gasal tahun
akademik 2020/2021 dan berpenghasilan orang tua rata-rata perbulan Rp…….. dengan
tanggungan ……… orang anggota keluarga.

Demikian surat keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan bantuan UKT/SPP melalui
STKIP Muhammadiyah Bangka Belitung.

……………………….2020
Lurah .....................

Catatan: Redaksi ( isi keterangan ) dapat di tambahkan menurut kebutuhan setempat

dengan tidak mengurangi contoh aslinya.