Nama Lengkap NIK

No Kecamatan Desa Nama_SLS Ketua/Pengurus SLS (sesuai e-

(Sesuai KTP) KTP)

1 KARANGSAMBUNBANIORO RT 01 RW 03 AHMAD SURIPTO 3305260502

2 KARANGSAMBUNBANIORO RT 02 RW 03 EDI SUHARJO 3305263008
3 KARANGSAMBUNBANIORO RT 03 RW 03 SURATMIN 3305261010
4 KARANGSAMBUNBANIORO RT 04 RW 03 DALILAN 3305260907
5 KARANGSAMBUNBANIORO RT 01 RW 04 SUWARYO 3305261609
6 KARANGSAMBUNBANIORO RT 02 RW 04 YUSUF RADIMAN 3305260909
7 KARANGSAMBUNBANIORO RT 03 RW 04 SAMIN 3305261303
8 KARANGSAMBUNBANIORO RT 04 RW 04 MAHYUDIN 3305260506
 Jenis Kelamin Apakah bisa Apakah bisa
Tanggal Lahir No Telpon Kualitas
(bulan/tanggal/ (Laki- yang bisa Internet menggunakan menggunakan
laki/Perempu smartphone Wahtsapp
tahun) an) dihubungi (Baik/Buruk) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

05-02-1955 Laki-laki 083779070955 Baik Ya Ya

30-08-1953 Laki-laki 0821291482671 Baik Tidak Tidak
10-10-1973 Laki-laki 082133602632 Baik Ya Ya
09-07-1961 Laki-laki 081326484555 Baik Tidak Tidak
16-09-1959 Laki-laki 082325622788 Baik Ya Ya
09-09-1959 Laki-laki 081326484555 Baik Tidak Tidak
13-03-1973 Laki-laki 085601292147 Baik Ya Ya
05-06-1952 Laki-laki 085201277898 Baik Tidak Tidak
 Apakah Apakah
memiliki/menguasai memiliki/menguasai
perangkat TV perangkat Radio

memiliki dan menguasaitidak memiliki

memiliki dan menguasaimemiliki dan menguasai
memiliki dan menguasaitidak memiliki
memiliki dan menguasaimemiliki dan menguasai
memiliki dan menguasaimemiliki dan menguasai
memiliki dan menguasaimemiliki dan menguasai
memiliki dan menguasaitidak memiliki
memiliki dan menguasaitidak memiliki