ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

T
DENGAN KASUS LUKA BAKAR DI IGD RUANG MELATI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Keperawatan Gawat Darurat Semester 4

Disusun Oleh Kelompok 1 (2A) :

1. Akhyen Nurhanifah A01301714

2. Alifatun Khasanah A01301717
3. Anggun Kusuma Dewi A01301720
4. Anis Listyaningsih A01301721
5. Anissa Shohwatul Islam A01301722
6. Arif Purnomo A01301726
7. Bambang Dedi Setiawan A01301730
8. Danang Ardiazis A01301732
9. Devi Rahayu Agustin A01301735
10. Dika Ruliyana A01301738
11. Dini Saputri A01301739

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANMUHAMMADIYAH
GOMBONG
2015
 Klien Nn. T datang dari IGD keruang Melati pukul 10.00 WIB dengan keluhan tubuh
terkena api kompor dari perut ke kepala, sadar, perih, nafsu makan berkurang, lemah,
Tekanan darah : 110/70 mmHg, Suhu : 37,30C , Nadi : 84 kali/menit, Pernafasan : 18
kali/menit.

1.      Identitas Klien

Nama : Nn. T
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Kawin
No. Register : 62614
Diagnosa Medis : Combustio
Dokter Penanggungjawab : dr. H. Chamid T, SpB
Bangsal / Kamar No. : Melati / II

2.      Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. S
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hub. Dengan pasien : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Alamat : Limpung - Batang

C. pemeriksaan primer
Data subjektif
a)      Keluhan Utama
Klien datang ke IGD dengan keluhan tubuh terkena api kompor di perut.
 b)      Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keterangan klien dan keluarga, klien belum pernah mengalami sakit seperti
ini dan belum pernah diopname di Rumah Sakit.

c)      Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang dari IGD keruang Melati pukul 10.00 WIB dengan keluhan tubuh
terkena api kompor dari perut ke kepala, sadar, perih, nafsu makan berkurang, lemah,
Tekanan darah : 110/70 mmHg, Suhu : 37,30C , Nadi : 84 kali/menit, Pernafasan : 18
kali/menit.
d)     Riwayat Pengobatan keluarga bila sakit
Klien dan keluarga biasa memeriksakan diri ke Puskesmas bila sakit. Anggota
keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular
e)      Pengobatan yang Sedang Dijalani
Klien sedang menjalani rawat inap di ruang Melati RSUD Kalisari Kabupaten Batang
dengan diagnosa Combustio.
f)       Allergi
Klien tidak mempunyai riwayat allergi terhadap obat-obatan maupun makanan.
Data objektif
a. Airway maintenance
1)      Pasien bernafas spontan
2)      Kesadaran : CM
3)      Bicara jelas
4)      Irama nafas teratur
b. Breathing
1)      RR : 24 x/menit, spontan
2)      Cappilary refill normal
3)      Warna kulit kemerahan (bagian luka bakar)
4)      Pengembangan dada dan diafragma simetris
c. Cirkulation
N : 108 x/menit, S : 36,6°C
d. disability
1. GCS :15
E:4, M:5, V:6
2. Pupil : tidak ada ikterik, kunjungtiva normal
e. exposure
terdapat luka bakar di perut

D. Pemeriksaan sekunder
1. Pemeriksaan fisik
a) Inspeksi
Muka : Lesu
Rambut : Bersih, hitam tidak rontok
Hidung : Tidak ada polip dan epitaksis
Mata : Tidak ada ikterik, konjungtiva normal
Dada : Simetris, gerakan dada normal
Perut : Terdapat lepuhan luka bakar
Kulit : Bersih, terdapat luka, turgor jelek
Kuku : Bersih, pendek
Ekstrimitas Atas : Baik, terpasang infus sebelah kiri
Ekstrimitas bawah : Baik, tidak ada odem dan Varises
b) Palpasi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Abdomen : Nyeri pada kulit perut
Ekstrimitas : Hangat, nadi 84 X/menit, irama jelas dan teratur
c) Perkusi
Dada : Tidak ada krepitasi
Perut : Tidak kembung
d) Auskultasi
Dada : Bunyi jantung normal
Abdomen : Peristaltik baik
2. TTV
Tekanan darah : 110/70 mmHg,
Suhu : 37,30C ,
Nadi : 84 kali/menit,
RR : 18 kali/menit.
3. Pemeriksaan penunjang
4. Terapi obat
-    Infus NaCl 32 tetes/menit
-    Injeksi Ampicillin 1gr/8 jam
-    Injeksi Cimetidin 1 gr/8 jam
-    Injeksi Orasic 100 gr/12 jam
-    Injeksi Gentamicyn 80 ge/12 jam

E. ANALISA DATA
No DATA PROBLEM ETIOLOGI
.
1. DS: Klien mengatakan sakit bila Risiko Perpindahan cairan
bergerak. kurangnya dari intravaskuler ke
DO DO: Odem pada daerah luka bakar volume cairan dalam rongga
( perut ), terpasang infus NaCl 32 tubuh. intestinal.
tts/mnt.

DS:
2. DS: Klien mengatakan nyeri pada Nyeri Kerusakan ujung –
daerah luka bakar. ujung saraf kulit
DO: DO: Klien menyeringai kesakitan, akibat luka bakar.
oedema pada daerah luka bakar.

3. DS: Klien mengatakan cemas Kerusakan Hilangnya lapisan

terhadap penyakitnya. integritas kulit sekunder
DO: DO: terdapat luka bakar di daerah jaringan terhadap luka bakar.
perut, luka masih basah, terdapat bula
pada luka tersebut.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko kurangnya volume cairan tubuh berhubungan dengan Perpindahan cairan
dari intravaskuler ke dalam rongga intestinal.
2. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan ujung – ujung saraf kulit akibat luka bakar.
 3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Hilangnya lapisan kulit
sekunder terhadap luka bakar.

G. INTERVENSI KEPERAWATAN
No DIAGNOSA RENCANA TTD
KEPERAWATAN
TUJUAN TINDAKAN
1. Risiko kurangnya volume cairan Kekurangan volume
1.  - berikan cairan oral
tubuh berhubungan dengan cairan dapat diatasi
2.  –berikan penggantian
Perpindahan cairan dari setelah dikakukan nasogastrik sesuai
intravaskuler ke dalam rongga tindakan keperawatan output 50-100cc per
intestinal, ditandai dengan : selama 3x24 jqm, jam
DS : Klien mengatakan sakit bila dengan criteria : 3.  – dorong keluarga
bergerak. - Volume cairan untuk membantu
DO : Odem pada daerah luka bakar kembali normal. pasien makan
( perut ), terpasang infus NaCl- Tidak ada oedem 4.  – kolaborasi
32 tts/mnt. pemberian cairan IV
5.   Anjurkan untuk
minum 8 gelas per
hari.

2. Klien dapat mengan 1.-Lakukan massase.

Gangguan rasa nyaman nyeri tisipasi rasa nyeri2.- ajarkan nafas dalam.
berhubungan dengan kerusakan setelah dilakukan3.- lakukan distraksi
ujung – ujung saraf kulit akibat tindakan keperawatan relaksasi
luka bakar, ditandai dengan : dengan criteria : 4.-Kolaborasi dengan
DS: Klien mengatakan nyeri pada-    nyeri hilang atau dokter untuk
daerah luka bakar. berkurang. pemberian analgetik.
DO: Klien menyeringai kesakitan,-    Klien merasa - Tingkatkan istirahat
oedema pada daerah luka bakar. tenang. - Berikan informasi
tentang nyeri
 T

3.

Kerusakan integritas jaringan

berhubungan dengan Hilangnya Infeksi dapat dicegah
lapisan pelindung kulit sekunder setelah dilakukan1.-anjurkan pasien
terhadap luka bakar ditandai tindakan keperawatan untuk menggunakan
dengan : selama 1x24 jam pakaian longgar.
DS: Klien mengatakan cemas terhadap dengan criteria : -jaga agar kulit tetap
penyakitnya.       Infeksi tidak ada. bersih dan kering.
DO: terdapat luka baker di daerah      perfusi jaringan-ooleskan lotion pada
perut ke kepala, luka masih normal. daerah luka.
basah, terdapat bula pada luka      Tidak ada perluasan5.-Observasi luka :
tersebut. luka karena infeksi. 6.Pemberian antibiotic.
      menunjukan7.-Memberitahukan
terjadinya proses pada keluarga tentang
penyembuhan luka. perawatan lanjut di
      Terbentuk jaringan rumah.
granulasi. - kolaborasi dengan
ahli gizi pemberian
diit TKTP