FORM KONSELING GIZI

HARI/TGL/BLN/THN :
KONSELING YANG KE :
NRM :

BIODATA

Nama : Jenis kelamin : laki-laki/perempuan

Alamat : Status pernikahan :belum menikah/menikah/duda/janda
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tempat/tgl lahir : Pekerjaan suami/istri :
Status ekonomi :
No.telp/hp : Agama :
Suku/bangsa :

ASSESMENT

1. DATA ANTROPOMETRI 2. DATA KLINIS

BB : Rambut Mata
TB :
BBI :
LILA : Leher Mulut
LIKA :
TL :
Kulit Kuku

PENILAIAN : PENILAIAN :

3. DATA BIOKIMIA
Albumin GDP SGPT
Bikarbonat GD2PP SGOT
Bilirubin GD sewaktu Asam urat
Kalsium HaA1C Urea
Klorida Fosfat HB
Kolesterol total Magnesium Hematokrit
HDL Osmolalitas
LDL Kalium
Trigliserida Natrium
Kreatinin Protein total

PENILAIAN
4. DATA RIWAYAT GIZI
Asupan zat gizi makro Pola makan Alergi thd makanan :
Energi : kkal: %keb Frekuensi sehari :
Protein: gr: %keb Makanan utama : kali
Lemak: gr: %keb Makanan selingan: kali
KH : gr: %keb
Asupan zat gizi mikro Jenis/jumlah makanan sehari : Pantang thd makanan :
Vit A Mkn pokok :
Vit C PH :
Kalsium PN :
Kalium Sayur :
Fe Buah : Pengetahuan ttg gizi :

Suplemen Jamu :

Motivasi : Sikap thd makanan :

Alkohol

5. RIWAYAT PERSONAL
Riwayat penyakit : Riwayat pembedahahan :
Keluhan utama terkait gizi :

Penyakit kronik/risiko komplikasi :

Penyakit terdahulu : Kemampuan kognitif :

Penyakit sekarang : Status kesehatan mental :

Riwayat penyakit keluarga : Aktifitas fisik/olahraga :

DIAGNOSIS GIZI

Domain asupan zat gizi makro : Domain Klinis

Energi : Fungsional :
Protein :
Lemak : Biokimia :
KH :
Asupan zat gizi mikro : BB:
Vitamin : Domain prilaku
Pengetahuan:
Mineral :
Aktifitas dan fungsi:
Asupan cairan
Akses dan keamanan pangan :
RENCANA INTERVENSI

Tujuan diet Terapi diet

Bentuk makanan
Frekuensi
Jenis
Prinsip dan syarat diet Jumlah

Rencana Edukasi
Hitungan kebutuhan zat gizi
Energi
Protein
Lemak
KH
Vitamin
Mineral

MONITORING DAN EVALUASI

1. Monitoring perkembangan 2. Mengukur hasil :

Pemahaman dan ketaatan diet Perubahan status gizi
1.taat
2.tidak taat

Pelaksanaan Intervensi Perubahan nilai biokimia

1.Sesuai rencana
1.tidak sesuai rencana

Perubahan Status Kesehatan

1.Membaik Perubahan fisik
2.Tetap
3.Memburuk

Identifikasi hasil
1. positif Perubahan pola makan
2. negatif

3. Evaluasi Hasil
1. Proses

Perubahan tanda dan gejala

2.Dampak