FORM FR-PTM (PKM/DINKES)

Rekapitulasi Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular Menurut Jenis Kelamin dan Umur

Puskesmas : Ledeng Kecamatan : Sukasari Kabupaten/Kota : Bandung Provinsi : JAWA BARAT

Bulan : Maret Jumlah Kelurahan :1 Jumlah Kader :
Tahun : 2020 Jumlah Posbindu :5 Jumlah Kader Terlatih :

Wawancara/Penguku
ran Jenis Kelamin dan Umur (Th)
No. Total
Laki-laki Perempuan
162
<15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 >70 JML <15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 >70 JML
Merokok
1 a. Ya 0 0 5 1 0 0 0 6 0 2 35 13 6 1 0 57 63
b. Tidak 0 1 2 1 0 0 0 4 1 1 65 17 5 3 3 94 98

Kurang Aktifitas Fisik

2
a. Ya 0 1 4 2 0 0 0 7 1 3 77 20 10 1 3 115 122
b. Tidak 0 0 3 0 0 0 0 3 0 0 23 10 1 3 0 37 40

Makan Sayur/ Buah

< 5 Porsi/ Hari
3
a. Ya 0 1 4 2 0 0 0 7 0 1 44 15 8 1 1 70 77
b. Tidak 0 0 3 0 0 0 0 3 1 2 56 15 3 3 2 82 85

Konsumsi Minuman
Beralkohol
4
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 0 1 7 2 0 0 0 10 1 3 100 30 11 4 3 152 162
Tekanan Darah
a. > 140/90 mmHg 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 6 4 1 0 0 11 12
5 b. 130-140 / 80-90
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 7 6 1 0 31 31
mmHg
c. < 130/80 0 1 6 2 0 0 0 9 1 3 77 19 4 3 3 110 119
Indeks Massa Tubuh
(kg/M²)
6 a. > 25 0 0 0
b. 23-25 0 0 0
c. 18,5 - 22,9 0 0 0
Lingkar Perut (Cm)
a. ABNORMAL(L = ≥
90), ABNORMAL(P ≥ 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 79 20 9 4 2 117 117
7 80)

b. NORMAL (L = < 90),

0 1 0 2 0 0 0 3 0 1 21 10 2 0 1 35 38
NORMAL (P = < 80)

Gula Darah (mg/dL)

a. > 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 2
8
b. 145 - 199 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 4 2 1 0 0 7 8
c. 80 - 144 0 1 6 2 0 0 0 9 0 3 88 24 7 4 3 129 138
Kolesterol Total (mg/dL)
a. ≥ 190 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9
b. 150 - 189 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. < 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 2
Trigliserida (mg/dL)
a. > 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10
b. 140 - 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. < 140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Uji Fungsi Paru
Sederhana
(Liter/Detik)
11 a. Nilai APE < Nilai
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Prediksi
a. Nilai APE > Nilai
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Prediksi
Benjolan Pada
Payudara (Khusus
bagi wanita)
12
a. Ya (ada benjolan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Tidak ada benjolan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 IVA (Khusus bagi wanita)
13 a. Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Responden Dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 4 0 0 0 13 13

Mengetahui, Bandung, Maret 2020

Kepala Puskesmas Ledeng Penanggung Jawab Program PTM

drg. Krishnawati Savitri dr. Rizka Putri Hamuktiono

NIP 19650801 199101 2 001 NIP 199301102019032012