PANDUAN PENGKAJIAN KOMUNITAS DEWASA PADA ASAM URAT

A. Variabel Sosial
1. Sub Variabel Demografi
 Identitas diri

Nama:

Jenis kelamin:

Usia:

Agama:

Pendidikan terakhir:

 Ekonomi
(metode kuesioner)
1. Jenis pekerjaan
 PNS
 TNI/ POLRI
 Wirausaha
 Karyawan swasta
 Tenaga Kesehatan
 Ibu rumah tangga
 Lainnya
2. Berapa penghasilan keluarga per bulan?
 kurang dari Rp 3.000.000,-
lebih dari Rp 3.000.000,-

2. Sub Variabel Kualitas Hidup kuesioner Quality of Life (WHOQOL-BREF)

 Aspek Fisik
(metode kuesioner)
1. Seberapa jauh rasa nyeri yang Anda rasakan, yang mencegah Anda untuk
beraktivitas sesuai kebutuhan?
 Tidak sama sekali
  Sedikit
 Dalam jumlah sedang
 Sangat sering
 Dalam jumlah berlebihan
2. Seberapa sering Anda membutuhkan terapi medis untuk dapat beraktivitas
sehari-hari?
 Tidak sama sekali
 Sedikit
 Dalam jumlah sedang
 Sangat sering
 Dalam jumlah berlebihan
3. Apakah Anda memiliki kebugaran tubuh yang cukup untuk beraktivitas
sehari-hari?
 Tidak sama sekali
 Sedikit
 Sedang
 Sering kali
 Sepenuhnya dialami
4. Seberapa baik kemampuan anda dalam bergaul?
 Sangat buruk
 Buruk
 Biasa-biasa saja
 Baik
 Sangat baik
5. Seberapa puaskah Anda dengan tidur Anda?
 Sangat tidak memuaskan
 Tidak memuaskan
 Biasa-biasa saja
 Memuaskan
 Sangat memuaskan
 Pengkajian tidur PSQI ((Pittsburgh Sleep Quality Index)
No Pertanyaan Jawaban
1 Kapan (jam berapa) biasanya anda tidur
pada malam hari?
2 Berapa lama (dalam menit) anda perlukan
untuk dapat tertidur tiap malam?
3 Kapan (jam berapa) biasanya anda bangun
di pagi hari?
4 Berapa jam lama tidur anda yang sebenarnya
tiap malam?
1x 2x ≥ 3 x
Tidak
semin semin semin
pernah
ggu ggu ggu
5. Selama 1 bulan terakhir, seberapa sering
anda mengalami
a. Tidak dapat tidur dimalam hari dalam
waktu 30 menit
b. Bangun tengah malam atau dini hari
c. Harus bangun dimalam hari untuk ke
kamar mandi
d. Tidak dapat bernafas dengan nyaman saat
tidur dimalam hari
e. Batuk atau mendenur keras saat tidur
dimalam hari
f. Merasa kedinginan atau menggigil demam
saat tidur dimalam hari
g. Merasa terlalu kepanasan dimalam hari
h. Mengalami mimpi buruk saat tidur
dimalam hari
i. Merasa kesakitan saat tidur dimalm hari
(misal kram, pegal, nyeri)
j. Hal-hal lain yang membuat tidur anda
terganggu dimalam hari
6. Selama 1 bulan terakhir, bagaimana anda
menilai kualitas tidur anda?
7. Selama 1 blan terakhir, seberapa sering anda
mengonsumsi obat yang bisa menyebabkan
rasa kantuk?
8 Selama 1 bulan terkahir, seberapa sering
anda mengalami kesulitan untuk tetap
terjaga/ segar/ tidak merasa ngantuk ketika
makan atau melakukan aktivitas lain?
Tidak
Kecil Sedang Besar
antusias
9 Seberapa antusias anda ingin menyelesaikan
masalah yang anda hadapi?

6. Seberapa puaskah Anda dengan kemampuan diri untuk melakukan aktivitas

sehari-hari?
 Sangat tidak memuaskan
 Tidsk memuaskan
 Biasa-biasa saja
 Memuaskan
 Sangat memuaskan

7. Seberapa puaskah Anda dengan kemampuan untuk bekerja Anda?

 Sangat tidak memuaskan
 Tidak memuaskan
 Biasa-biasa saja
 Memuaskan
 Sangat memuaskan

 Aspek Psikologis
(metode kuesioner)
1. Seberapa jauh anda menikmati hidup anda?
 Tidak sama sekali
 Sedikit
 Dalam jumlah sedang
 Sangat sering
 Dalam jumlah berlebihan
2. Seberapa jauh Anda merasakan hidup Anda berarti?
 Tidak sama sekali
 Sedikit
 Dalam jumlah sedang
 Sangat sering
  Dalam jumlah berlebihan
3. Seberapa jauh Anda mampu berkonsentrasi?
 Tidak sama sekali
 Sedikit
 Dalam jumlah sedang
 Sangat sering
 Dalam jumlah berlebihan
4. Apakah Anda dapat menerima penampilan Anda?
 Tidak sama sekali
 Sedikit
 Sedang
 Seringkali
 Sepenuhnya dialami
5. Seberapa puaskah anda terhadap diri anda?
 Sangat tidak memuaskan
 Tidak memuaskan
 Biasa-biasa saja
 Memuaskan
 Sangat memuaskan
6. Seberapa sering Anda memiliki perasaan kesepian, putus asa, cemas, dan
depresi?
 Tidak pernah
 Jarang
 Cukup sering
 Sangat sering
 Selalu

 Aspek Sosial
(metode kuesioner)
1. Seberapa puaskah hubungan personal atau sosial Anda?
 Sangat tidak memuaskan
 Tidak memuaskan
  Biasa-biasa saja
 Memuaskan
 Sangat memuaskan
2. Seberapa puaskah Anda dengan kehidupan seksual Anda?
 Sangat tidak memuaskan
 Tidak memuaskan
 Biasa-biasa saja
 Memuaskan
 Sangat memuaskan
3. Seberapa puaskan Anda dengan dukungan yang Anda peroleh dari teman
Anda?
 Sangat tidak memuaskan
 Tidak memuaskan
 Biasa-biasa saja
 Memuaskan
 Sangat memuaskan

 Aspek Lingkungan
(metode kuesioner)
1. Seberapa amankah yang Anda rasakan dalam menjalani kehidupan sehari-
hari?
 Tidak sama sekali
 Sedikit
 Dalam jumlah sedang
 Sangat sering
 Dalam jumlah berlebihan
2. Seberapa sehat lingkungan dimana Anda tinggal (berkaitan dengan sarana
prasarana)?
 Tidak sama sekali
 Sedikit
 Dalam jumlah sedang
 Sangat sering
  Dalam jumlah berlebihan
3. Apakah memiliki cukup uang untuk memenuhi kebutuhan Anda?
 Tidak sama sekali
 Sedikit
 Sedang
 Seringkali
 Sepenuhnya dialami
4. Seberapa jauh ketersediaan informasi bagi kehidupan anda dari hari ke hari?
 Tidak sama sekali
 Sedikit
 Sedang
 Seringkali
 Sepenuhnya dialami
5. Seberapa sering anda memiliki kesempatan untuk bersenang-senang/
berekreasi?
 Tidak sama sekali
 Sedikit
 Sedang
 Seringkali
 Sepenuhnya dialami
6. Seberapa puaskah Anda dengan kondisi tempat Anda tinggal saat ini?
 Sangat tidak memuaskan
 Tidak memuaskan
 Biasa-biasa saja
 Memuaskan
 Sangat memuaskan
7. Seberapa puaskah anda dengan akses anda pada layanan kesehatan?
 Sangat tidak memuaskan
 Tidak memuaskan
 Biasa-biasa saja
 Memuaskan
 Sangat memuaskan
 8. Seberapa puaskah anda dengan transportasi yang harus anda jalani?
 Sangat tidak memuaskan
 Tidak memuaskan
 Biasa-biasa saja
 Memuaskan
 Sangat memuaskan

B. Variabel Epidemiologi
1. Sub Variabel Kesehatan
 Morbiditas
(metode wawancara)
1. Berapa jumlah kejadian penyakit asam urat pada dewasa yang terdata
seluruhnya?
2. Bagaimana tingkat keparahan asam urat yang terjadi?

(metode kuesioner)
Keluhan Asam urat
1. Apakah Anda sering mengalami nyeri sendi?

 Ya

 Tidak

2. Apakah Anda sering mengalami kesemutan?

 Ya

 Tidak

3. Apakah Anda sering merasakan kaku pada sendi?

 Ya

 Tidak

4. Apakah Anda sering merasakan sendi bengkak, kemerahan, dan panas?

  Ya

 Tidak

5. Apakah Anda mengalami sulit tidur?

 Ya

 Tidak

6. Apakah ada benjolan di jari-jari tangan dan kaki?

 Ya

 Tidak

Pengkajian nyeri (PQRST)

1. Apakah anda mengalami keluhan nyeri dalam kurun waktu 1 bulan ini?
2. Apa yang menyebabkan rasa nyeri tersebut?
3. Bisakah anda menjelaskan nyeri yang anda alami?
 Diremas
 Ditusuk
 Terbakar
 Lainnya____________
4. Pada area mana anda merasakan nyeri?
5. Berapa skala nyeri yang anda rasakan?
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. Kapan nyeri mulai muncul?

Pengkajian indeks katz

1. Tingkat ketergantungan
- Mandi
 Mandiri
 Tergantung
- Berpakaian
 Mandiri
  Tergantung
- Ke kamar kecil
 Mandiri
 Tergantung
- Berpindah
 Mandiri
 Tergantung
- Kontinen (BAB & BAK)
 Mandiri
 Tergantung
- Makan
 Mandiri
 Tergantung
2. Apakah Anda memiliki kesulitan melakukan aktivitas fisik?
3. Bagaimana dampak asam urat dalam keseharian anda?

3. Faktor resiko fisiologis

(metode kuesioner)
1. Apakah anda mempunyai riwayat penyakit asam urat sebelumnya?
 Ya, siapa?
 Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit asam urat?
 Ya, siapa?
 Tidak

C. Variabel Perilaku & lingkungan

1. Sub Variabel Perilaku & Gaya Hidup
 Aktivitas hidup
(metode kuesioner)
1. Apakah Anda suka berolahraga atau melakukan aktivitas berat?

 Ya

 Tidak
 Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu?

 Sering (lebih dari 3x dalam seminggu)

 Sedang (1-2x dalam seminggu)

 Jarang (1 kali dalam seminggu)

 Pola makan
(metode kuesioner)
1. Apakah Anda suka makan jeroan?
 Ya

 Tidak

Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan diatas setiap harinya?

 Sering (lebih dari 3x dalam seminggu)

 Sedang (1-2x dalam seminggu)

 Jarang (1 kali dalam seminggu)

 Tidak Pernah

2. Apakah Anda suka makan makanan yang mengandung melinjo?

 Ya  Tidak

Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan diatas setiap harinya?

 Sering (lebih dari 3x dalam seminggu)

 Sedang (1-2x dalam seminggu)

 Jarang (1 kali dalam seminggu)

 Tidak Pernah

3. Apakah Anda suka makan makanan dan minuman dalam kemasan kaleng?

 Ya  Tidak
 Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan diatas setiap harinya?

 Sering (lebih dari 3x dalam seminggu)

 Sedang (1-2x dalam seminggu)

 Jarang (1 kali dalam seminggu)

 Tidak Pernah

4. Apakah Anda sering mengonsumsi daun singkong dan kangkung?

 Ya  Tidak

Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan diatas setiap harinya?

 Sering (lebih dari 3x dalam seminggu)

 Sedang (1-2x dalam seminggu)

 Jarang (1 kali dalam seminggu)

 Tidak Pernah

5. Apakah Anda sering mengkonsumsi makanan yang bersantan?

 Ya  Tidak

Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan diatas setiap harinya?

 Sering (lebih dari 3x dalam seminggu)

 Sedang (1-2x dalam seminggu)

 Jarang (1 kali dalam seminggu)

 Tidak Pernah

6. Apakah Anda sering mengkonsumsi kacang-kacangan?

 Ya  Tidak

Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan diatas setiap harinya?

 Sering (lebih dari 3x dalam seminggu)

  Sedang (1-2x dalam seminggu)

 Jarang (1 kali dalam seminggu)

7. Apakah Anda sering mengkonsumsi seafood?

 Ya  Tidak

Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan diatas setiap harinya?

 Sering (lebih dari 3x dalam seminggu)

 Sedang (1-2x dalam seminggu)

 Jarang (1 kali dalam seminggu)

8. Apakah Anda mengonsumsi obat asam urat?

 Ya
 Tidak
9. Jika Ya, sebutkan nama obatnya:……
10. Selain makanan diatas, apa saja makanan yang sering anda konsumsi?

 Kepatuhan terhadap aturan yang dianjurkan

(metode kuesioner)

1. Saya sangat ketat dalam mengontrol mengonsumsi makanan yang

mengandung banyak purin (protein)
 Ya
 Tidak
2. Saya sangat ketat dalam minum obat asam urat sesuai aturan dokter
 Ya
 Tidak
3. Saya periksa ke dokter sesuai dengan waktu yang dijadwalkan
 Ya
 Tidak
4. Saya mengikuti saran dokter atau perawat dalam mengontrol asam urat saya.
 Ya
 Tidak
D. Variabel Edukasi & Organisasi
1. Sub Variabel Faktor predisposisi (pendukung)
 Pengetahuan
(metode kuesioner)
1. Apakah anda pernah mendapatkan informasi kesehatan terkait asam urat?
 Ya
 Tidak
2. Penyakit asam urat adalah suatu penyakit yang menyerang sendi atau
jaringan di sekitar sendi
 Benar  Salah
3. Penyakit nyeri sendi merupakan penyakit yang menyerang pembuluh darah
dan saraf
 Benar  Salah
4. Nyeri dan kaku pada sendi di pagi hari adalah tanda gejala dari asam urat
tinggi
 Benar  Salah
5. Kadar normal asam urat pada wanita 2,4-5-7 mg/dl dan untuk pria 3,4-7
mg/dl
 Benar  Salah
6. Buah-buahan yang sebaiknya dihindari bagi penderita asam urat adalah
alpukat, durian, dan nanas
 Benar  Salah
7. Lauk-pauk yang dapat menyebabkan asam urat tinggi adalah jeroan, udang,
kepiting
 Benar  Salah
8. Sayur bayam dapat menyebkan asam urat tinggi
 Benar  Salah
9. Makanan tinggi kalsium dapat menyebabkan asam urat tinggi
 Benar  Salah
 10. Kompres hangat pada sendi merupakan salah satu cara untuk mengurangi
nyeri sendi
 Benar  Salah

 Keyakinan
(metode kuesioner)
1. Apakah anda mempunyai keyakinan bisa menurunkan asam urat anda?
 Ya
 Tidak
2. Apakah anda mempunyai keyakinan bisa sembuh dari masalah asam urat?
 Ya
 Tidak
3. Apakah anda mempunyai keyakinan jika mengonsumsi makanan tertentu
seperti jeroan dan seafood bisa memperparah asam urat?
 Ya
 Tidak

 Nilai
(metode kuesioner)
1. Apakah anda mempunyai nilai-nilai yang dipercayai dalam menghadapi
penyakit asam urat ini?
 Ya
 Tidak

 Kepercayaan diri
(metode kuesioner)
1. Apakah anda percaya jika makan makanan yang mengandung banyak purin
seperti jeroan dan seafood tidak akan menyebabkan asam urat?
 Ya
 Tidak
2. Apakah Anda pernah berpikir tentang keparahan kondisi yang terjadi akibat
pola makan yang salah?
 Ya
  Tidak
3. Apakah anda yakin pada kemampuan anda untuk melakukan perawatan
terhadap asam urat?
 Ya
 Tidak

2. Sub Variabel Faktor enabling (pemampu)

 Ketersediaan sumber daya kesehatan
(metode wawancara)
1. Bagaimana ketersediaan pelayanan kesehatan masyarakat terkait asam urat
di tempat anda?

 Aksesabilitas sumber daya kesehatan

(metode wawancara)
1. Seberapa jauh tempat pelayanan kesehatan yang ada di sekitar rumah anda?
2. Apakah anda dapat menjangkau tempat layanan kesehatan?
3. Bagaimana ketersediaan transportasi untuk menuju tempat pelayanan
kesehatan?
4. Seberapa sering anda pergi ke tempat pelayanan kesehatan?

3. Sub Variabel Faktor Reinforcing (penguat)

 Dukungan keluarga
(metode kuesioner)
1. Apakah terdapat dukungan yang diberikan oleh keluarga terhadap anda?
 Ya
 Tidak
2. Apakah keluarga mengantar anda ke fasilitas kesehatan untuk periksa atau
kontrol?
 Ya
 tidak
3. Apakah keluarga membantu pembiayaan pengobatan anda?
  Ya
 tidak
4. Apakah keluarga mendukung atau turut serta perawatan asam urat?
 Ya
 Tidak
5. Apakah keluarga menanyakan kebiasaan anda memeriksa kadar asam urat?
 Ya
 Tidak
6. Apakah keluarga mengingatkan tentang makanan dan minuman yang harus
dihindari untuk mengontrol asam urat?
 Ya
 Tidak

E. Variabel Administrasi & Kebijakan

1. Sub Variabel Pelayananan kesehatan
 Ketersediaan pelayanan kesehatan
(metode kuesioner)
1. Apakah fasilitas layanan kesehatan yang digunakan untuk memeriksa
kesehatan anda?
 Puskesmas
 Praktik dokter
 Klinik pratama
 Rumah sakit umum/swasta
2. Apa anda sering mengikuti layanan pemeriksaan kadar asam urat
 Tidak pernah
 Jarang
 Sering
 Selalu

 Sumber dana
(metode kuesioner)
1. Apakah sumber dana yang digunakan terkait pelayanan kesehatan?
  Dana pribadi
 BPJS
 Askes
 Lainnya

2. Sub Variabel Pendidikan Kesehatan

 Komponen dalam promosi kesehatan
(metode wawancara)
1. Apa saja program pendidikan kesehatan yang diberikan untuk mengatasi
asam urat?
2. Bagaimana pelaksanaan program pendidikan kesehatan untuk mengatasi
asam urat tersebut?
3. Apa program untuk mengatasi asam urat sudah berjalan optimal? Jika
belum, apa yang membuat program belum berjalan optimal?

3. Sub Variabel Kebijakan & Regulasi

(metode wawancara)
1. Apakah ada kebijakan yang mengatur tentang masalah asam urat?
2. Bagaimana keberjalanan kebijakan?
Jika tidak mengapa program yang mengatur tentang masalah asam urat tidak
berjalan?
3. Apakah faktor pendukung dan penghambatnya?