POLYTECHNIC CHESS CLUB

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA

Sekretariat : Gd. PUSGIWA Lt. 1 Politeknik Negeri Jakarta
Kampus Baru UI Depok 16425 Telepon 081315793643
Email : ukmpccpnj13@gmail.com

Nomor : 012/PL3/EXT/SU/PCP/KESTARI/UKMPCCPNJ/II/2019 15 Maret 2019

Lampiran : 1 (satu) Lembar Brosur dan 2 (dua) Lembar formulir Pendaftaran
Perihal : Surat Undangan

Yth.
Ketua UKM Catur Universitas Musamus
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan Piala Catur PNJ 2019 dengan tema “Feel The
Rythm of The Move”, yang merupakan acara tahunan terbesar dari Program Kerja Unit Kegiatan
Mahasiswa Polytechnic Chess Club Politeknik Negeri Jakarta, serta merupakan sarana penyaluran minat
dan bakat khususnya di cabang olahraga catur yang akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal : Sabtu – Minggu, 20 – 21 April 2019
waktu : Pukul 08.00 WIB s.d. 15.00 WIB
tempat : Aula Gedung Serba Guna (GSG) Politeknik Negeri Jakarta
Kami bermaksud untuk mengundang mahasiswa/i UKM Catur Universitas Musamus agar dapat
berpartisipasi sebagai peserta dalam acara tersebut.
Demikian surat undangan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Anda, kami ucapkan
terima kasih.
Hormat Kami,
 POLYTECHNIC CHESS CLUB
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat : Gd. PUSGIWA Lt. 1 Politeknik Negeri Jakarta
Kampus Baru UI Depok 16425 Telepon 081315793643
Email : ukmpccpnj13@gmail.com

POSTER PIALA CATUR PNJ 2019

 POLYTECHNIC CHESS CLUB
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat : Gd. PUSGIWA Lt. 1 Politeknik Negeri Jakarta
Kampus Baru UI Depok 16425 Telepon 081315793643
Email : ukmpccpnj13@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama TIM : ....................... | A | B | C | D | E |

Asal Instansi : ............................................................................................................

No. HP/WA Ketua Tim : ............................................................................................................

Nama Lengkap : ...............................................................................

NIM : ............................................................................... Foto 3 x 4

Umur : ...............................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Nama Lengkap : ...............................................................................

NIM : ............................................................................... Foto 3 x 4

Umur : ...............................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Nama Lengkap : ...............................................................................

NIM : ............................................................................... Foto 3 x 4

Umur : ...............................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

 POLYTECHNIC CHESS CLUB
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat : Gd. PUSGIWA Lt. 1 Politeknik Negeri Jakarta
Kampus Baru UI Depok 16425 Telepon 081315793643
Email : ukmpccpnj13@gmail.com

Nama Lengkap : ...............................................................................

NIM : ...............................................................................
Foto 3 x 4
Umur : ...............................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

NB :
- Untuk no. Handphone harap diisi dengan 2 nomor untuk cadangan
- Mencetak & membawa formulir ini saat registrasi.
- Untukketuatim, cantumkan(ketuatim)setelahnamalengkap. Contoh: Azmi(ketuatim)
- Sertakan 1 fotocopy KTM dan 1 fotocopy KTP untukmasing-masingpesertasaatmelakukan proses
registrasi
- Membawa 2 lembar foto ukuran 3x4, 1 untuk ditempel pada formulir dan 1 untuk dibawa saat
melakukan registrasi.