PT PERMATA DUNIA SUKSES UTAMA PT PERMATA DUNIA SUKSES UTAMA

No. Dokumen : 031/FRM/PGA/000 No. Dokumen : 031/FRM/PGA/000

FORM FORM
Revisi :0 Revisi :0
FORM SCRINING KEWASPADAAN Tanggal Efektif : 10 Maret 2020 FORM SCRINING KEWASPADAAN TERHADAP VIRUS Tanggal Efektif : 10 Maret 2020
TERHADAP VIRUS CORONA Halaman : 1 dari 2 CORONA Halaman : 2 dari 2

FORM SCRINGING KEWASPADAAN TERHADAP VIRUS CORONA FORM SCRINGING KEWASPADAAN TERHADAP VIRUS CORONA
SCRINING FORM CAUTION NOVEL CORONA VIRUSES SCRINING FORM CAUTION NOVEL CORONA VIRUSES
Diisi Oleh karyawan Diisi Oleh Para Medis

I. DATA PENGUNJUNG II. KONDISI KESEHATAN

VISITOR INFORMATION HEALTH CONDITION

1. Nama : 1. Demam : Yes No

Name Fever

2. Usia : 2. Batuk : Yes No

Age Cough

3. Asal Kota & Negar : 3. Flu : Yes No

Age

Command Cold
4. Dari Daerah Terjangkit VIRUS CORONA (dalam 14 hari kebelakang)
Ya Tidak - Dari kota & tanggal :
4. - Dari kota & tang: 4. Sesak Nafas : Yes No
Shortness Of Breath

5. Tanggal Kedatang : 5. Mata Merah : Yes No

Arrived Date Red Eye

III. KONDISI FISIK IV. KESIMPULAN

PHYSICAL CONDITION CONCLUSION
1. Kondisi Umum : 1. Boleh berkunjung
General Condition

2. Suhu Tubuh (oC) : 2. Gunakan Masker Untuk Melanjutkan Kunjungan

Body temperature
Para Medis Pengunjung
3. Lain-lain : 3. Tidak Boleh Berkunjung
Others
 No. Dokumen : 031/FRM/PGA/000 No. Dokumen : 031/FRM/PGA/000
PT PERMATA DUNIA SUKSES UTAMA PT PERMATA DUNIA SUKSES UTAMA
Revisi : 01 Revisi : 01
FORM SCRINING KEWASPADAAN Tanggal Efektif : 11 September 2020 FORM SCRINING KEWASPADAAN Tanggal Efektif : 11 September 2020
TERHADAP VIRUS CORONA Halaman : 1 dari 2
TERHADAP VIRUS CORONA Halaman : 1 dari 2
Diisi Oleh karyawan Diisi Oleh karyawan

1. Nama : Usia : Tahun, Pria Wanita 1. Nama : Usia : Tahun, Pria Wanita
3. Alamat : 3. Alamat :
3. Suhu Badan : oC 3. Suhu Badan : oC

4. Kondisi Kesehatan Saat Ini : 4. Kondisi Kesehatan Saat Ini :

- Deman Ya Tidak Batuk Ya Tidak Mata Merah Ya Tidak - Deman Ya Tidak Batuk Ya Tidak Mata Merah Ya Tidak
- Flu Pria Tidak Sesak Nafas Ya Tidak Muka Pucat Ya Tidak - Flu Pria Tidak Sesak Nafas Ya Tidak Muka Pucat Ya Tidak

5. Pernah BerKunjung Ke Luar Negeri ( dalam 14 hari ke belakang ) : Ya Tidak 5. Pernah BerKunjung Ke Luar Negeri ( dalam 14 hari ke belakang ) : Ya Tidak
Tanggal Berkunjung Ke Luar Negeri : Tanggal Berkunjung Ke Luar Negeri :
Jika "Ya", tandai negara yang dikunjungi : Jika "Ya", tandai negara yang dikunjungi :
China Brazia Mexico Maldives St. Barth China Brazia Mexico Maldives St. Barth
Italy Iceland Bulgaria Cambodia Seychelles Italy Iceland Bulgaria Cambodia Seychelles
Iran Ireland Albania Macao Guatemala Iran Ireland Albania Macao Guatemala
Spain Romania Colombia Dominican Rep. Nigeria Spain Romania Colombia Dominican Rep. Nigeria
UK Iraq *atau negara lain UK Iraq *atau negara lain

6. Berkunjung Ke Daerah Terjangkit COVID-19 (dalam 14 hari ke belakang) : Ya Tidak 6. Berkunjung Ke Daerah Terjangkit COVID-19 (dalam 14 hari ke belakang) : Ya Tidak
Tanggal Berkunjung : Tanggal Berkunjung :
Jika "Ya", tandai Daerah Yang Dikunjungi : Jika "Ya", tandai Daerah Yang Dikunjungi :
DKI Jakarta Bekasi Depok Cirebon Purwakarta DKI Jakarta Bekasi Depok Cirebon Purwakarta
bandung Tangerang Solo Pontianak Menado bandung Tangerang Solo Pontianak Menado
Bali Yogyakarta *atau daerah lain Bali Yogyakarta *atau daerah lain

7. Apakah ada anggota keluarga yang menderita COVID-19 : Ya Tidak 7. Apakah ada anggota keluarga yang menderita COVID-19 : Ya Tidak
Adakah kontak dengan penderita COVID-19 (dalam 14 hari ke belakang) : Ya Tidak Adakah kontak dengan penderita COVID-19 (dalam 14 hari ke belakang) : Ya Tidak

Diisi Oleh Para Medis Diisi Oleh Para Medis

Dari Checklist Ini Diputuskan, Bahwa Yang Bersangkutan : Dari Checklist Ini Diputuskan, Bahwa Yang Bersangkutan :
1. Boleh Melakukan Kunjungan Ya Tidak 1. Boleh Melakukan Kunjungan Ya Tidak
2. Boleh Melakukan Kunjunga Ya Tidak 2. Boleh Melakukan Kunjunga Ya Tidak
3. Tidak Boleh Melanjutkan Kunjungan Ya Tidak 3. Tidak Boleh Melanjutkan Kunjungan Ya Tidak

Keterangan: Para Medis Pengunjung Keterangan: Para Medis Pengunjung

Boleh melakukan kunjungan jika suhu badan < 37,3°C, sehat Boleh melakukan kunjungan jika suhu badan < 37,3°C, sehat
(tidak memiliki gejala yang disebutkan di pertanyaan no. 4), tidak (tidak memiliki gejala yang disebutkan di pertanyaan no. 4), tidak
ada kunjungan keluar negeri atau ke/dari daerah terjangkit Covid- ada kunjungan keluar negeri atau ke/dari daerah terjangkit Covid-
19 dalam 14 hari ini dan tidak ada anggota keluarga atau yang 19 dalam 14 hari ini dan tidak ada anggota keluarga atau yang
tinggal serumah menderita Covid-19. tinggal serumah menderita Covid-19.
FORM SCRINGING KEWASPADAAN TERHADAP VIRUS CORONA
SCRINING FORM CAUTION NOVEL CORONA VIRUSES
Diisi Oleh karyawan

1. Nama :

3. Alamat Tinggal :

4. Pernah BerKunjung Ke Luar Negeri ( dalam 14 hari ke belakang ) :

Tanggal Berkunjung Ke Luar Negeri :
Jika "Ya", tandai negara yang dikunjungi :
China Brazia Mexico
Italy Iceland Bulgaria
Iran Ireland Albania
Spain Romania Colombia
S. Korea Poland Hungary
Germany Hong Kong Palestine
France Thailand Ecuador
USA Philippines Costa Rica
Switzerland India Latvia
UK Iraq Cyprus
Norway Kuwait Armania
Belgium S. Arabia Malta
Sweden St. Mario Marocco
Austria Libanon Azerbaijan
Denmark Pakistan Senegal
Japan UAE Bosnia Herz.
D. Princess Russia Moldova
Malaysia Lueemborg Oman
Qatar Chile Sri Langka
Australia Peru Afghanistan
israel S. Africa Tunisia
Canada Slovakia N. Macedonia
Greece Taiwan Faeroe Island.
Portugal Vietnam Turkey
Czechia Argentin Lithuania
Finland Croatia Venezuela
Slovenia Panama Jordan
Singapore Serbia B. Faso
 Bahrain Algeria Jamaica
Estonia Brunei Martinique
U.S. Virgin
Islands
4. Pernah BerKunjung Ke Daerah ( dalam 14 hari ke belakang ) :
Tanggal Berkunjung :
Jika "Ya", tandai Daerah Yang Dikunjungi :
DKI Jakarta Bekasi Depok
bandung Tangerang Solo
Bali Yogyakarta

5. Memiliki Saudara Yang Pernah BerKunjung Ke Daerah ( dalam 14 hari ke

Tanggal Berkunjung Ke Luar Negeri :
Jika "Ya", tandai Daerah Yang Dikunjungi :
DKI Jakarta Bekasi Depok
bandung Tangerang Solo
Bali Yogyakarta
 : Tahun

ari ke belakang ) : Ya Tidak pernah

Maldives St. Barth

Cambodia Seychelles
Macao Guatemala
Dominican Rep. Nigeria
Bolivia Aruba
French Guiana Curacao
Kazakhstan DRC
Reunion Namibia
New Zealand Saint Lucia
Paraguay Cayman Islands
Uruguay Sudan
Liechtenstein Nepal
Monaco Antigua&Barbud
a
Ghana Bahamas
Guadeloupe Bhutan
Honduras CAR
Uzbekistan Congo
Ukraine Equatorial G
Andorra Gabon
Ethiopia Gibraltar
Puerto Rico Guuinea
Rwanda Vatican City
Cameroon Liberia
Ivory Coast Mauritania
Cuba Mayotte
Trinidad &Tobago St. Vincent Grenadines
Chennel Islands Somalia
French Polynesia Suriname
 Guam Eswatini
Kenya Tanzania

e belakang ) : Ya Tidak pernah

Cirebon Purwakarta
Pontianak Menado

Daerah ( dalam 14 hari ke belakang ) : Ya Tidak

Cirebon Purwakarta
Pontianak Menado
 PT PERMATA DUNIA SUKSES UTAMA
No. Dokumen : 031/FRM/PGA/000
FORM
Revisi :0
Tanggal Efektif : 10 Maret 2020
FORM Halaman : 1 dari 2
FORM SCRINGING KEWASPADAAN TERHADAP VIRUS CORONA
SCRINING FORM CAUTION NOVEL CORONA VIRUSES
Diisi Oleh karyawan

I. DATA PENGUNJUNG
VISITOR INFORMATION

1. Nama :
Name

2. Usia :
Age

3. Asal Kota & Negar:

 Age

4. Dari Daerah Terjangkit VIRUS CORONA (dalam 14 hari kebelakang)

Ya Tidak - Dari kota & tanggal :
4. - Dari kota & tang:

5. Tanggal Kedatang :
Arrived Date

III. KONDISI FISIK

PHYSICAL CONDITION
1. Kondisi Umum :
General Condition

2. Suhu Tubuh (oC) :

Body temperature

3. Lain-lain :
Others

1. Boleh berkunjung

2. Gunakan Masker Untuk Melanjutkan Kunjungan

3. Tidak Boleh Berkunjung