(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : An. D
b. Umur : 2 tahun
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Agama : islam
e. Suku/ Bangsa : jawa
f. Alamat : banyuwangi
g. Pekerjaan :-
h. Nomor Register : 78618
i. Tanggal MRS : 13-10-2020
j. Tanggal Pengkajian : 14-10-2020
k. Diagnosa Medis : Kejang demam

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny. H
b. Umur : 28 tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Agama : islam
e. Pekerjaan : ibu rumah tangga
f. Pendidikan : SMA
g. Status Perkawinan : menikah
h. Suku Bangsa : jawa
i. Alamat : banyuwangi

Institute of Health Sciences Banyuwangi

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan saat MR S
kejang
b. Keluhan saat Pengkajian
Ibu klien mengatakan An. D masih demam tapi sdh tidak kejang
3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Ibu klien mengatakan An. D demam sejak 2 hari. Klien kejang di rumah 2 kali selama 5
menit, kemudian oleh ibunya dibawa RS pada tanggal 13-10-2020 (09.30 WIB), di IGD
didapatkan suhu 40oC, nadi 100x/menit, RR 26x/menit. Saat dikaji pada pukul 11.00 WIB
klien mengalami kejang 1 kali. Saat kejang otot-otot seluruh tubuhnya tampak kaku, lidah
tergigit dan gigi tampak terkatup tutup, kulit teraba panas.
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Ny. H mengatakan klien belum pernah mengalami kejang seperti ini, biasanya cuma demam
dan sembuh setelah minum obat turun panas dari puskesmas atau dokter praktek terdekat
5. Riwayat Imunisasi Dasar
Hb : Ya
BCG : Ya
Polio 1 : Ya DPT-HB-Hib 1: Ya
Polio 2 : Ya DPT-HB-Hib 2: Ya
Polio 3 : Ya DPT-HB-Hib 3: Ya
Polio 4 : Ya IPV : Ya Campak : Ya
Imunisasi tambahan :
Boster :

6. Riwayat Kesehatan keluarga

Ny. H mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular atau menurun seperti
TBC, DM, Hipertensi, dll
7. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
Ibu klien mengatakan An. D sudah dapat menggenggam benda, menggambil benda dan berdiri.
b. Motorik Kasar
Ibu klien mengatakan An. D sudah bisa berjalan, berlari
c. Bahasa / Komunikasi
Ibu klien mengatakan An. D mampu menyatakan keinginannya, menirukan kegiatan orang lain
d. Adaptasi Sosial
Ibu klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik, mampu diajak ngobrol walau dengan
bahasa yang sederhana
8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
a. Status Psikologis (anak (Batasan usia anak 18 tahun)
Saat di RS An. D menangis terus karena merasa tidak nyaman akibat panas yang dirasakannya
b. Status Psikologis Orang tua
Ibu klien cemas melihat kondisi An. D
c. Status Sosial
An. D merasa tidak nyaman
d. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
Ibu klien mengatakan An. D sering mengikuti gerakan sholat saat orang tuanya melakukan sholat
5 waktu
9. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Frekuensi 3 kali
Porsi : ½ porsi
Komposisi : nasi lengkap dengan sayur dan lauk
Jumlah intake cairan : 250cc,
Jenis intake : susu formula dan air putih
Alergi : tidak
2). Saat Sakit
Frekuensi 2 kali
Porsi : ¾ porsi
Komposisi : nasi lengkap dengan sayur dan lauk
Jumlah intake 250cc
Jenis intake : susu formula dan air putih
Alergi : tidak
Keluhan : -
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar a).
Sebelum Sakit
Frekuensi 1kali
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Pampers : Ya
b). Saat Sakit
Frekuensi 1kali
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Pampers : Ya
Keluhan : -
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
Frekuensi 3-5kali
Warna : kuning
Pampers : Ya
b). Saat Sakit
Frekuensi 3 kali
Warna : kuning
Pampers : Ya
cateter : tidak
Keluhan :
Balance Cairan : Intake – output = cc

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Mandi : Ya 2 kali/hari
Gosok gigi : Ya 2 kali/hari
Keramas : Ya 2 kali/minggu
Ganti baju : Ya 2 kali/hari
Kuku : bersih
2). Saat Sakit
Mandi : tidak
Gosok gigi : tidak
Keramas : tidak
Ganti baju : Ya 2 kali/hari
Kuku : bersih
Seka : Ya 2 kali/hari
Keluhan : -
d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain 1).
Sebelum Sakit
Aktivitas : ya, jika ya sebutkan jenis aktivitas/bermain bersama teman dan keluarga
Durasi 2-3jam
2). Saat Sakit
Akititas : ya, jika ya sebutkan jenis aktivitas/bermain bersama dengan ibunya
Bermain terapeutik : ya Terapi
bermain : ya
Keluhan : -
e. Pola Istirahat dan Tidur 1).
Sebelum Sakit
Lama 11jam/24 jam
Tidur siang : ya 2 jam
Tidur malam : ya 9 jam
Waktu memulai tidur 21.00 WIB
Kebiasaan anak sebelum tidur : -
2). Saat Sakit
Lama 8 jam/24 jam
Tidur siang : ya 1 jam
Tidur malam : ya 7 jam
Waktu memulai tidur 21.00 WIB
Keluhan : klien susah tidur dan sering terbangun pada malam hari
10. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
composmentis
b. Tanda – tanda Vital
Tensi : 90/70mmHg Nadi : 100x/menit
RR : 26x/menit Suhu : 40oC
BB sebelum sakit : 12kg BB saat sakit : 11kg
PB/TB : 80cm LL : 16cm
c. Pemeriksaan Cepalo Caudal 1).
Kepala dan Rambut
normochepal
Lingkar Kepala : 48Cm kebersihan : bersih
Rambut rontok : ya nyeri tekan : tidak
nodul : ya warna : hitam
massa : ya sebaran : merata
Keluhan lain : -
2). Hidung
Lubang hidung : simetris kebersihan : ya
Posisi Septum nasi : tengah Perforasi septum : tidak
Perdarahan : tidak pembengkakan : tidak
Polip : tidak cuping hidung : tidak Keluhan lain :
-
3). Telinga
Telinga luar : normal kebersihan : bersih
Warna : tumpukan serumen : tidak Posisi
telinga dari epikantus : lebih rendah
Nyeri tekan : tidak peradangan : tidak Perforasi
membran tympani : tidak perdarahan : tidak Keluhan
lain : -
4). Mata
Jarak interkantus : 2 cm simetris : ya
Konjungtiva : anemis palpebra : tidak
reaksi pupil : isokor Sclera : putih
buta warna : tidak nistagmus : tidak
alat bantu penglihatan : tidak strabismus : tidak
keluhan lain : -
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Warna : bibir terlihat pucat gusi : normal
Kelembapan : mukosa bibir kering lidah : bersih
Simetris : ya/tidak gigi : jumlah 20, lubang : tidak
Karies : ya/tidak tonsil : T0/T1/T2/T3/T4
Palatum : utuh bibir/labia : utuh pharing :
normal
keluhan lain : -
6). Leher dan Tenggorokan (tenggorokan) Trakea :
tengah
Tyroid : tdk teraba
Retraksi Sternocleidomastoid : tidak
Keluhan lain : -
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk : normal chest
Tulang belakang : batuk :tidak
pengambangan dada : simetris sianosis : ya/tidak
Retraksi intercosta : tidak retraksi suprasternal : tidak Pola
nafas : normal
Keluhan lain : -
(2). Palpasi
Taktil fremitus : sama
Perkusi Sonor
(4). Auskultasi
Area vesikuler : bersih
Area bronchial : bersih
Area bronkovesikuler : bersih
Suara tambahan : -
keluhan lain : -
b). Pemeriksaan Jantung (1).
Inspeksi
Ictus cordis : tidak
(2). Palpasi
Pulsasi ictus cordis : tidak teraba
(3). Perkusi
Batas atas : ICS 2 pekak
Batas bawah : ICS 3-4 pekak
(4). Auskultasi
BJ I terdengar : (tunggal) (regular)
BJ II terdengar : (tunggal) (regular)
BJ tambahan : tidak
keluhan lain : -
8). Payudara
(a). Inspeksi
Simetris : ya kulit sekitar : sama
(b). Palpasi Massa :
tidak
Nyeri tekan : tidak
keluhan lain : -
9). Pemeriksaan Abdomen (a).
Inspeksi
Bentuk abdomen : datar
Massa : tidak Bising usus 20x/menit
Bayangan PD vena : tidak (b). (c). Palpasi
Auskultasi
Kesimetrisan : ya
Palpasi hepar : tidak pembesaran : tidak Palpasi
lien : tidak
Palpasi appendik (Mc.Burney): tidak
Nyeri lepas : tidak nyeri kontralateral : tidak
Palpasi ginjal : tidak pembesaran : tidak (d).
Perkusi
Tympani
Shiffing dullness : tidak undulasi : tidak
Keluhan lain : -
10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
Deformitas : tidak CRT : ≤2dtk
Kekuatan otot 5 5 Atrofi : tidak
5 5 Warna kuku : merah muda
Oedem : tidak
Warna kulit : normal akral : panas
Turgor : lemah ptekie : tdk eritema : tidak
Akrosianosis : tidak clubbing finger : tidak
Keluhan lain-
11). Genetalia dan Anus
Kebersihan : ya Lesi : tidak massa : tidak d
Nyeri tekan : tidak penyumbatan uretra : tidak
Posisi uretra : tengah
Keluhan lain -
12). Pemeriksaan Neurologi (Lihat GCS Anak)
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
Bisep : normal tricep : normal archiles : normal
N.I : normal N.II : normal N.III : normal
N.IV : normal N.V : normal N.VI : normal
N.VII : normal N.VIII : normal N.IX : normal
N.X : normal N.XI : normal N.XII : normal
Kesadaran kualitatif : -
Keluhan lain -

11. Skrining Risiko Malnutrisi: (Berdasarkan adaptasi STRONG-Kids)

No. Parameter Skor

1. Apakah pasien tampak kurus
a. Tidak 0
 b. Ya
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? (berdasarkan
penilaian objektif data berat badan bila ada/penilaian subjektif dari orang tua pasien
ATAU untuk bayi<1 tahun: berat badan naik selama 3 bulan terakhir).
a. Tidak 0
b. Ya

3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?

● Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
● Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi (lihat keterangan dibawah).
a. Tidak 0
b. Ya +

Total Skor : 0

Tabel 1 : Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

● Diare kronik (lebih dari 2 minggu). ● Kead an anatomi daerah mulut
● (Tersangka) penyakit jantung yang meny ababkan kesulitan makan
e
(misal: bibir sumbing).
bawaan.
● (Tersangka) infeksi human ● Trauma
immunodeficiency virus (HIV). ● Kelainan metabolik bawaan
(Tersangka) kanker. (inborn error metabolism)
●
Penyakit hati kronik. ● Reter asi mental
● da
Penyakit ginjal kronik. ● Keterlambatan perkembangan
●
TB paru ● Renc na/pasca operasi mayor
●
Luka bakar luas (misal: laparatomi, torakotomi).
●
● Terpasang stoma.
● Lain – lain ( Berdasarkan
......................................................................Dokter)
pertimbangan

Intepretasi skor:
1 : Risiko rendah 2 – 3 : Risiko sedang k 4 – 5 : Risiko berat
12. Risiko Cedera / Jatuh ( untuk anak usia ≥ 12-18 tahun)
Lampirkan dan isi formulir apemantauan risiko jatuh pasien ana (berdasarkan Skala Humpty
Dumpty) (interpretasi Humpty dumpty

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia <3 tahun 4 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Jenis kelamis Laki-laki 2
Perempuan 1 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,anoreksi,
sinkop, pusing, dll
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan di 4
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur
bayi/perabot rumah
 Pasien diletakkan pada tempat tidur 2 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/seda Dalam 24 jam 3
si/anastesi Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani 1 1
pembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaan Penggunaan multiple : sedative. Obat hypnosis, 3
medikamentosa barbiturate, fenotiazi, antidepresan,, pencahar,
diuretic,
narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak 1
ada medikasi
JUMLAH SKOR HUMPTY DUMPTY 17

13. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 10.8 gr/dl Pria : 13-18 g/dl, wanita : 11.5-16.5, wanita
hamil : 11-16.5 g/dl, anak : 12-34 g/dl
Hematokrit L 31 %
Leukosit 14.5 10^3/UI
Eritrosit 4.1 10^6/UI
Different count 0.10/1.40/49.60/40.50/0.40 Basofil : 0-2%, eusinofil : 1-3%, netrofil
batang : 1-6%, netrofil segmen : 4-6%,
limfosit : 20-40%, monosit : 1-8%
MCV 75# 24-102#
MCH 26 Pg
MCHC 35 g/dl 20-32 g/dl

14. Penatalaksanaan
- IVFD RL : 20 tetes/menit
- Oksigen 5L/menit sungkup muka
- Diazepam 3mg
- paracetamol
15. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya
Ibu klien berharap anaknya dapat segera sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya
16. Genogram
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Klien
Tinggal serumah

Banyuwangi, 14 -10-2020
Mahasiswa
 ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
14/10/2020 DS : ibu klien mengatakan An. D Infeksi bakteri dan parasit Hipertermi
panasnya panas, klien demam sejak 2 hari
sebelum masuk RS, klien kejang dirumah Reaksi inflamasi
2 kali selama 5 menit.
Proses demam
DO :
- S : 40oC Hipertermi
- Kulit teraba panas
- Nadi 100x/menit
- RR : 26x/menit

14/10/2020 DS : saat dikaji klien mengalami kejang 1 kejang demam Resiko Cidera
kali
perubahan kesadaran
DO : saat kejang otot-otot seluruh tubuh
klien tampak kaku, lidah tergigit, gigi Resiko cidera
tampak terkatu tutup
- S : 40oC
- Nadi 100x/menit
- RR : 26x/menit
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 14-10-2020
No. Diagnosis Keperawatan Kode Tanggal Teratasi Ttd

1. Hipertermi b.d infeksi bakteri virus dan D.0130

parasit, proses demam

2. Resiko Cidera berhubungan dengan D.0136

aktivitas kejang
 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Kode SLKI Kode SIKI
Jam (SDKI)
1 14/10/2020 Hipertermi b.d infeksi bakteri virus dan D.0130 Termoregulasi (L.14134) (L.14134) Manajemen Hipertermi (1.15506).
parasit, proses demam 1. Menggigil pada klien menurun 1. Tindakan
2. Kejang pada klien menurun a. Observasi
- Monitor suhu tubuh
b. Terapeutik
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermi atau
kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
c. Edukasi
- Anjurkan tirah baring
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

Pencegahan Cedera (1.14537)

2 14/10/2020 Resiko Cidera berhubungan aktivitas D.0136 Tingkat Cedera (L.14136) (L.14136)
kejang 1. Tindakan
1. kejadian cedera pada klien dapat
menurun a. Observasi
2. luka/lecet pada klien dapat - Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan
menurun cedera
b. Terapeutik
- Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami cedera serius
- Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam keadaan terkunci
- Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai
kebutuhan
c. Edukasi
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 IMPEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

P
Hari/ a
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) r
Dx
Shift a
f
14/10/2020 1 11.00 1. Observasi 11.00 S : ibu klien mengatakan An. D tubuhnya panas
- Monitor suhu tubuh
h/ suhu tubuuh klien 40oC O:
S : 40oC
2. Terapeutik
Nadi 100x/menit
- Longgarkan atau lepaskan pakaian RR : 26x/menit
h/ klien mengenakan kaos singlet Tubuh teraba panas
- Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermi atau
kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) A : masalah belum teratasi
h/ ibu klien mengompres klien pada dahi dan aksila
3. Edukasi P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan tirah baring
h/ ibu klien memahami
4. Kolaborasi
- Melakukakn pemberian cairan dan elektrolit intravena

14/10/2020 2 11.10 11.10 S : saat dikaji klien mengalami kejang

1. Observasi
- Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan O : tubuh tampak kaku
cedera Lidah tergigit
2. Terapeutik Gigi terkatup tutup
- Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami cedera serius S : 40oC
- Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam keadaan Nadi 100x/menit
terkunci RR : 26x/menit
- Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai
A : masalah belum teratasi
kebutuhan
3. Edukasi P : lanjutkan intervensi
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga

Institute of Health Sciences Banyuwangi

15/10/2020 1 07.00 1. Observasi 07.00 S : ibu klien mengatakan An. D tubuhnya sudah
- Monitor suhu tubuh tidak panas
h/ suhu tubuuh klien 37oC
O:
2. Terapeutik
S : 37oC
- Longgarkan atau lepaskan pakaian Nadi 100x/menit
h/ klien mengenakan kaos singlet RR : 26x/menit
3. Edukasi
- Anjurkan tirah baring A : masalah teratasi
h/ ibu klien memahami
4. Kolaborasi P : hentikan intervensi
- Melakukakn pemberian cairan dan elektrolit intravena

15/10/2020 2 07.10 1. Observasi 07.10 S : klien sudah tidak mengalami kejang

- Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan
cedera O : tubuh sudah tidak tampak kaku
2. Terapeutik S : 40oC
- Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami cedera serius Nadi 100x/menit
RR : 26x/menit
- Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam keadaan
terkunci A : masalah teratasi
- Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai
kebutuhan P : hentikan intervensi
3. Edukasi
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga