ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. T Dengan Gangguan Pencernaan Gastritis

Di Klinik Ami Medika

Tanggal pengkajian : 3 November 2020

Nama pengkaji : Wahyu Ikbal Mutakin

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn.T
Umur : 70 Tahun
Alamat : Kp Cisepan Desa Kertamukti
Pendidikan :SLTP
Tanggal masuk :03 November 2020
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku : Sunda
Agama :Islam
Status perkawinan : Kawin
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.H
Umur : 30
Alamat :Kp.Cisepan Desa Kertamukti
Pendidikan :SLTA
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Agama :Islam
Hubungan dengan pasien :Anak Kandung
 2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien datang dengan keaadaan nyeri uluh hati
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sekarang nyeri uluh hati seperti di tusuk-tusuk pada perut bagian
atas dengan skala nyeri 3 dari skala 1-5 nyeri dirasakan pada saat bergerak ,
mual,muntah
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mengalami hal yang sama dan sampai dirawat dirumah sakit
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit apapun.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
kesadarannya ?????
b. Pemeriksaan TTV
TD :120/80 mmHg
N :88x/ menit
RR :22x/ menit
S :36,8 c
c. Pemeriksaan fisik Head to Toe
Pemeriksaan dari kepala sampai kaki ( hasil pemeriksaan IAPP )
⮚ Kepala dan Rambut
Inspeksi :bentuk kepala bulat ,proporsional
tidak ada lesi ,rambut berwarna
hitam dan sedikit beruban dan tidak
rontok kulit kepala bersih.
Palpasi :tidak ada benjolan pada kepala
⮚ Wajah

Inpeksi :bentuk wajah lonjong berwarna sawo matang tidak ada

lesi dan bekas trauma

Palpasi : tidak ada benjolan pada wajah

⮚ Mata

Inspeksi :bentuk kedua matab simetris mata bersih dan berair

Sklora mata berwarna putih sedikit kekuning kuningan

Penglihatan tidak berfungsi dengan baik sedikit buram.

⮚ hidung

Inspeksi :bentuk hidung pesek tidak ada lesi ,sedikit kotor

dan penciuman berfungsi dengan baik masih bisa

memberdakan bau .

Palpasi :tidak ada benjolan pada hidung

⮚ Telinga

Inspeksi :bentuk kedua telinga simetris , tidak ada lesi sedikit

Kotor dan pendengaran tidak berfungsi dengan baik

Sedikit kurang cepat dalam menjawab pertanyaan yang

diberikan .

Palpasi :tidak ada benjolan pada telinga .

⮚ Mulut

Inspeksi :keadaan mukosa bibir kering dan sedikit kotor , gigi

Tidak lengkap dn sedikit mengunig dan tidak ada lesi

⮚ Leher

Inspeksi :keadaan leher bersih ,tidak ada lesi

Palpasi :tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid

⮚ dada

Inspeksi :pengembangan dada kanan&kiri normal

Palpasi :dada simetris tidak teraba adanya benjolan

Perkusi :senor –senor

Aukultasi :tidak ada sura tambahan ,wheezing (-)

*jantung

Inpeksi :simetris

Palpasi :tidak teraba adanya benjolan , normal

Perkusi :tunjar kulit sedikit tidak estetis

Aukultasi :suara jantung regular (teratur)

*Abdomen

Inspeksi :bersih , tidak ada lesi

Palpasi :tidak adanya benjolan ,adanya nyeri di tekan

Perkusi :kulit sedikit tidak elastis

⮚ Produksi (genetal )
Inspeksi :tidak terpasang cateter
⮚ Muskule skeletal

*Ekstremitas atas

Inspeksi :tangan dapat di gerakan tidak ada lesi, jari –jari

lengkap , pergerakan terbatas pada tangan kiri

 terpasang infus RL (20 tpm) keadaan kuku jari

sedikit kotor dan kuku sedikit panjang .

Palpasi :tidak adanya benjolan pada tangan .

*Ekstremitas bawah

Inspeksi :kaki dapat di gerakan ,jari – jari lengkap simetris

tidak ada lesi, keadaan kuku kuku jari sedikit kotor

dan panjang

Palpasi Tidak ada benjolan pada kaki

4. Pola aktivitas

No Pola aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

1 Nutrisi
● Makan 3x Sehari 2x Sehari
● Minum 7 Gelas 6 Gelas

2 Eliminasi
● BAK 5x Sehari 3x Sehari
● BAB 2x Sehari 1x Sehari

3 Istirahat Tidur 6 Jam 5 Jam

4 Aktivitas Sehari – Hari Mandiri Dibantu Keluarga

5 Personal Hygine
● Mandi 2x Sehari -
● Sikat Gigi 2x Sehari 2x Sehari
● Keramas 1x Sehari -
B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : M.O masuk ke Nyeri Ulu Hati

- Pasien dalam system
mengatakan nyeri pencernaan
ulu hati
DO :
- Terlihat lemah Inflamasi pada
mukosa lambung
- Terlihat gelisah
- Meringis
- Skala nyeri 3 lambung tidak
berfungsi dengan
baik karena iritasi

di transfer ke
hipotalamus

nyeri di persepsikan

Nyeri Ulu Hati

2 DS : M.O masuk ke Gangguan Kebutuhan

- Klien mengatakan dalam system Nutrisi
mual dan muntah pencernaan
DO :
- Terlihat lemah
- Mual dan Muntah Inflamasi pada
mukosa lambung
- Gelisah
- Nafsu makan
Peningkatan asam
 berkurang lambung

Mual muntah

Pemasukan nutrisi
kurang

Gangguan
Kebutuhan Nutrisi

Masalah keperawatan sesuai prioritas :

1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d inflamasi pada lambung ditandai dengan skala nyeri 3
2. Gangguan kebutuhan nutrisi tidak adekuat b.d peningkatan asam lambung
dengan mual muntah

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Wakt Tujuan Intevensi Rasional

D u
X

1 Rabu , 19 :00 Tupan : 1. Observasi 1. Mengetahui

4 November Setelah dilakukan TTV keadaan umum
2020 tindakan selama 3x pasien
24 jam nyeri 2. Mengetahui
berkurang 2. Kaji skala kualitas nyeri
nyeri 3. Mengurangi rasa
 Tupen : 3. Ajarkan nyeri
Setelah dilakukan teknik
tindakan selama 1x relaksasi
24 jam atau nafas
- Tidak ada dalam
nyeri 4. Berikan
- Pasien posisi 4. Agar pasien
nyaman nyaman merasa
- Skala nyeri 0 pada nyaman
pasien
5. Lakukan
kompres
hangat
5. Mengurangi
6. Kolaborasi
rasa nyeri
dengan
dokter

6. Membantu
proses
penyembuhan

2 Jumat 09 : 00 Tupan : 1. Observasi 1. Mengetahui

6 November Setelah dilakukan TTV keadaan umum
2020 tindakan selama 3x pasien
24 jam mual muntah 2. Agar nafsu
berkurang 2. Melakuka makan meningkat
n oral ketika mulut
Tupen : hygine bersih
Setelah dilakukan 3. Untuk
tindakan selama 1x meningkatkan
24 jam nafsu makan
 - Kebutuhan 3. Kaji
nutrisi makanan
4. Agar nutrisi
terpenuhi kesukaan
pasien
- Tidak ada pasien
terpenuhi
mual 4. Anjurkan
- Tidak ada kepada
muntah pasien
agar
makan
sedikit
namun
sering
5. Mengetahui
5. Observasi
keadaan nutrisi
intake dan
pasien
output
makanan
pasien
6. Membantu
6. Kolaborasi
proses
dengan
penyembuhan
dokter
pasien

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Waktu Implementasi Paraf Evaluasi / Paraf

DX Respon

1 Rabu 19 :00 1. Mengobservasi S: Pasien

4 November TTV mengatakan
2020 19:30 2. Mengkaji tidak nyeri
skala nyeri lagi
20:00 3. Memberikan O: Klien
 teknik tampak
relaksasi nyaman
20:15 4. Memberikan skala nyeri 0
posisi nyaman A : Masalah
pada pasien gangguan
20:30 5. Memberikan rasa nyeri
kompres teratasi
hangat P :
intervensi di
hentikan

2 Jumat 09:00 1. Mengobservasi S : klien

6 November TTV mengatakan
2020 09:30 2. Mengkaji tidak mual dan
makanan muntah lagi
kesukaan O : pasien
pasien tampak nyaman
3. Menganjurkan TD : 120/80
pasien makan mmHg
minum sedikit N : 80x/ menit
namun sering RR : 23x/ menit
S : 36.0 C
A : Masalah
4. Mengobservasi gangguan
intak dan kebutuhan
output nutrisi teratasi
makanan P : intervensi
pasien dihentikan