PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

KECAMATAN ……..
DESA ……

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa …………. Kecamatan …………
Kabupaten Pinrang Provinsi Sulawesi Selatan pada :
Hari dan Tanggal : 2020
Jam :
Tempat :

telah dilakukan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP Desa sebagiman daftar hadir terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RKP desa adalah sebagai berikut:
1. Penyusunan Rancangan RKP Desa Tahun 2021
2
3

Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir,

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………... , Tanggal ….. Juli 2020

Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RKP Desa

___________________ ______________________________
 DAFTAR HADIR
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP-DESA 2021
Hari/Tanggal : 2020

No Nama Jabatan TTD

1 2
1 KETUA TIM

2 SEKRETARIS

3 4
3 ANGGOTA

4 ANGGOTA

5 6
5 ANGGOTA

6 ANGGOTA

7 8
7 ANGGOTA

8 ANGGOTA

9 10
9 ANGGOTA

10 ANGGOTA

11 12
11 ANGGOTA

12

13 14
13

14

15 16
15

16

17 18
17

18
 NOTULEN
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

I Hari/ Tanggal :
Waktu :
bertempat :
Agenda : 1……………………………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………………………………………………

II Pimpinan Rapat :
Notulen :
Peserta yang hadir : L = ….. , P = …… Total …….
Unsur yang hadir :

III Notulen Kegiatan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pimpinan Rapat Notulen

(…….…………………) (…………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
KECAMATAN ……..
DESA ……

BERITA ACARA
MUSRENBANG DESA PEMBAHASAN
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA

Berkaitan dengan Penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa …………. Kecamatan ………… Kabupaten
Pinrang Provinsi Sulawesi Selatan pada :
Hari dan Tanggal : ,November 2020
Jam : 08.00 s/d selesai
Tempat : …………..

Telah diadakan acara Musrenbang Desa Pembahasan Rancangan Rencana Kerja Pemerintah Desa ni yang
dihadiri oleh Kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil-wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar
hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam Musrenbang Desa Pembahasan Rancangan Rencana Kerja Pemerintah Desa
bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan Narasumber adalah :

A. Materi
1 Menyampaikan laporan Tim hasil Pencermatan pagu indikatif, program yang akan masuk ke desa
dan hasil pencermatan ulang Dokumen RPJMDesa
2 Membahas rancangan RKP Desa melalui pembahasan bidang dan prioritas bidang dituangkan dalam
Rancangan RKP Desa

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …………………………………… dari …………………………………
Notulen : …………………………………… dari …………………………………
Narasumber : 1 …………………………………… dari …………………………………
2 …………………………………… dari …………………………………
3 …………………………………… dari …………………………………
4 …………………………………… dari …………………………………
5 …………………………………… dari …………………………………

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta Musrenbang Desa Pembahasan
Rancangan Rencana Kerja Pemerintah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan
akhir dari Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu
:

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………... , Tanggal November 2020

Kepala Desa Ketua BPD

___________________ ______________________________
Wakil Masyarakat

____________________
 DAFTAR HADIR
MUSRENBANG DESA PEMBAHASAN
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA
Hari/Tanggal : / November 2020

No Nama L/P Unsur / Perwakilan Alamat TTD

1 2
1

2
3 4
3

4
5 6
5

6
7 8
7

8
9 10
9

10
11 12
11

12
13 14
13

14
15 16
15

16
17 18
17

18
19 20
19

20
21 22
21

22
23 24
23

24
25 26
25

26
27 28
27

28
29 30
29

30
31 32
31

32
No Nama L/P Unsur / Perwakilan Alamat TTD

33 34
33

34
35 36
35

36
37 38
37

38
39 40
39

40
41 42
41

42
43 44
43

44
45 46
45

46
47 48
47

48
49 50
49

50
51 52
51

52
53 54
53

54
55 56
55

56
57 58
57

58
59 60
59

60
61 62
61

62
63 64
63

64
 NOTULEN
MUSRENBANG DESA PEMBAHASAN RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA

I Hari/ Tanggal :
Waktu :
bertempat :
Agenda : 1……………………………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………………………………………………

II Pimpinan Rapat :
Notulen :
Peserta yang hadir : L = ….. , P = …… Total …….
Unsur yang hadir :

III Notulen Kegiatan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pimpinan Rapat Notulen

(…….…………………) (…………………….)

Pemimpin Rapat Notulen

(…….…………………) (…………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
KECAMATAN ….
DESA …

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PEMBAHASAN DAN PENETAPAN RKP DESA

Berkaitan dengan Penyusunan RKP Desa, di Desa ……... Kecamatan …….. Kabupaten Pinrang
Provinsi Sulawesi Selatan pada :
Hari dan Tanggal : November 2020
Jam :
Tempat :

Telah diadakan acara Musyawarah Desa ini yang dihadiri oleh Kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD,
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam Musyawarah Desa bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan Narasumber
adalah :

A. Materi
1. Pelaporan Hasil Rancangan RKP Desa
2. Pembahasan dan Penetapan RKP Desa

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …………………………………… dari …………………………………
Notulen : …………………………………… dari …………………………………
Narasumber : 1 …………………………………… dari …………………………………
2 …………………………………… dari …………………………………
3 …………………………………… dari …………………………………
4 …………………………………… dari …………………………………
5 …………………………………… dari …………………………………

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta Musyawarah Desa menyepakati
beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari Musyawarah Desa dalam rangka penyusunan
RKP Desa yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab.

Kariango, 10 Juli 2020

Kepala Desa Ketua BPD

________________ ________________

Wakil Masyarakat

____________________
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA
PEMBAHASAN DAN PENETAPAN RKP DESA
Hari/Tanggal : / November 2020

No Nama L/P Unsur / Perwakilan Alamat TTD

1 2
1

2
3 4
3

4
5 6
5

6
7 8
7

8
9 10
9

10
11 12
11

12
13 14
13

14
15 16
15

16
17 18
17

18
19 20
19

20
21 22
21

22
23 24
23

24
25 26
25

26
27 28
27

28
29 30
29

30
31 32
31

32
No Nama L/P Unsur / Perwakilan Alamat TTD

33 34
33

34
35 36
35

36
37 38
37

38
39 40
39

40
41 42
41

42
43 44
43

44
45 46
45

46
47 48
47

48
49 50
49

50
 NOTULEN
MUSYAWARAH DESA PEMBAHASAN DAN PENETAPAN RKP DESA

I Hari/ Tanggal :
Waktu :
bertempat :
Agenda : 1……………………………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………………………………………………

II Pimpinan Rapat :
Notulen :
Peserta yang hadir : L = ….. , P = …… Total …….
Unsur yang hadir :

III Notulen Kegiatan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pimpinan Rapat Notulen

(…….…………………) (…………………….)
 BERITA ACARA
MUSYAWARAH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA PENETAPAN
PERATURAN DESA RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA
DESA… KECAMATAN…. KABUPATEN PINRANG
"Dalam Rangka Pembahasan dan Penetapan Rancangan Peraturan Desa tentang
Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKP Desa) Tahun 2021"

Berkaitan dengan Rancangan Peraturan Desa tentang Rencana Kerja Pemerintah Desa Tahun 2021, telah
diadakan Musyawarah Badan Permusyawaratan Desa di Desa ……... Kecamatan ……..
Kabupaten Pinrang Provinsi Sulawesi Selatan pada :
Hari dan Tanggal : November 2020
Jam :
Tempat :

Yang dihadiri oleh pengurus Badan Permusyawaratan Desa sebagaimana daftar hadir terlampir :

Materi yang dibahas dalam Musyawarah Badan Permusyawaratan Desa Penetapan Peraturan Desa Rencana
Kerja Pemerintah Desa bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan Narasumber adalah :

A. Materi
1. Pembahasan dan Penetapan Peraturan Desa tentang Rencana Kerja Pemerintah Desa ….. Tahun 2021

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pimpinan Rapat : …………………………………… dari Ketua BPD
Notulen : …………………………………… dari Sekretaris BPD
Narasumber : 1 …………………………………… dari Kepala Desa
2 …………………………………… dari Sekretaris Desa
3 …………………………………… dari …………………………………

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal yang
menjadi kesepakatan akhir dari Rapat Bersama yaitu :

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab.

, November 2020
Ketua BPD Sekretaris BPD

________________ ________________

Mengetahui
Kepala Desa

____________________
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA PENETAPAN
PERATURAN DESA RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA
Hari/Tanggal : / November 2020

No Nama Jabatan TTD

1 2
1 Ketua BPD

2 Wakil Ketua BPD

3 4
3 Sekretaris BPD

4 Anggota

5 6
5 Anggota

6 Anggota

7 8
7 Anggota

8 Kepala Desa

9 10
9 Sekretaris Desa
 NOTULEN
MUSYAWARAH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA PENETAPAN
PERATURAN DESA RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA

I Hari/ Tanggal :
Waktu :
bertempat :
Agenda : 1……………………………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………………………………………………

II Pimpinan Rapat :
Notulen :
Peserta yang hadir : L = ….. , P = …… Total …….
Unsur yang hadir :

III Notulen Kegiatan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pemimpin Rapat Notulen

(…….…………………) (…………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
KECAMATAN ….
DESA …

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA

Berkaitan dengan Penyusunan RKP Desa, di Desa ……... Kecamatan …….. Kabupaten Pinrang
Provinsi Sulawesi Selatan pada :
Hari dan Tanggal :
Jam :
Tempat :

Telah diadakan acara Musyawarah Desa ini yang dihadiri oleh Kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD,
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam Musyawarah Desa bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan Narasumber
adalah :

A. Materi
1. Mencermati ulang dokumen RPJM-Desa
2. Menyepakati hasil pencermatan ulang dokumen RPJM-Desa
3. Pembentukan Tim RKP Desa
4. Pembentukkan Tim Verifikasi

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …………………………………… dari …………………………………
Notulen : …………………………………… dari …………………………………
Narasumber : 1 …………………………………… dari …………………………………
2 …………………………………… dari …………………………………
3 …………………………………… dari …………………………………
4 …………………………………… dari …………………………………
5 …………………………………… dari …………………………………

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta Musyawarah Desa menyepakati
beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari Musyawarah Desa dalam rangka penyusunan
RKP Desa yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab.

Kariango, 10 Juli 2020

Kepala Desa Ketua BPD

________________ ________________

Wakil Masyarakat

____________________
 DAFTAR HADIR
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA
Hari/Tanggal : Jumat, 10 Juli 2020

No Nama L/P Unsur / Perwakilan Alamat TTD

1 2
1

2
3 4
3

4
5 6
5

6
7 8
7

8
9 10
9

10
11 12
11

12
13 14
13

14
15 16
15

16
17 18
17

18
19 20
19

20
21 22
21

22
23 24
23

24
25 26
25

26
27 28
27

28
29 30
29

30
31 32
31

32
No Nama L/P Unsur / Perwakilan Alamat TTD

33 34
33

34
35 36
35

36
37 38
37

38
39 40
39

40
41 42
41

42
43 44
43

44
45 46
45

46
47 48
47

48
49 50
49

50
 NOTULEN
PENYUSUNAN RKP MELALUI MUSYAWARAH DESA

I Hari/ Tanggal :
Waktu :
bertempat :
Agenda : 1……………………………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………………………………………………

II Pimpinan Rapat :
Notulen :
Peserta yang hadir : L = ….. , P = …… Total …….
Unsur yang hadir :

III Notulen Kegiatan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pimpinan Rapat Notulen

(…….…………………) (…………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
KECAMATAN ……
DESA …….

BERITA ACARA
REMBUK STUNTING DESA

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Konvergensi Stunting di Desa …... Kecamatan ……. Kabupaten Pinrang
Provinsi Sulawesi Selatan maka pada :
Hari dan Tanggal :
Jam :
Tempat :

Telah diadakan Rembuk Stunting Desa yang dihadiri oleh, sebagaimana yang tercantum dalm lampiran daftar
hadir.

Materi yang dibahas dalam Rembuk Stunting bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan Narasumber
adalah :

A. Materi

Pembahasan dan penyepakatan Prioritas Usulan Program/Kegiatan penanganan stunting

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Rembug Stunting : …………………………………… dari …………………………………
Notulen : …………………………………… dari …………………………………
Narasumber : 1 …………………………………… dari …………………………………
2 …………………………………… dari …………………………………
3 …………………………………… dari …………………………………
4 …………………………………… dari …………………………………
5 …………………………………… dari …………………………………

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari pertemuan/musyawarah yaitu :

Kesepakatan Prioritas Usulan Program/Kegiatan penanganan stunting :

………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab.

……….., Tanggal …….. 2020

Kepala Desa Ketua BPD

__________________ ____________________

Mengetahui dan menyepakati

Wakil dari Peserta Rembuk Stunting Desa

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ………………………………………….. …………………………………. ……………………………

2 ………………………………………….. …………………………………. ……………………………

3 ………………………………………….. …………………………………. ……………………………

4 ………………………………………….. …………………………………. ……………………………

5 ………………………………………….. …………………………………. ……………………………

 NOTULEN
KEGIATAN REMBUK STUNTING

I Hari/ Tanggal :
Waktu :
bertempat :
Agenda : 1……………………………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………………………………………………

II Pimpinan Rapat :
Notulen :
Peserta yang hadir : L = ….. , P = …… Total …….
Unsur yang hadir :

III Notulen Kegiatan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pemimpin Rapat Notulen

(…….…………………) (…………………….)
 DAFTAR HADIR
REMBUK STUNTING DESA
Hari/Tanggal : Rabu, 08 Juli 2020

No Nama L/P Unsur / Perwakilan Alamat TTD

1 2
1

2
3 4
3

4
5 6
5

6
7 8
7

8
9 10
9

10
11 12
11

12
13 14
13

14
15 16
15

16
17 18
17

18
19 20
19

20
21 22
21

22
23 24
23

24
25 26
25

26
27 28
27

28
29 30
29

30
31 32
31

32
No Nama L/P Unsur / Perwakilan Alamat TTD

33 34
33

34
35 36
35

36
37 38
37

38
39 40
39

40
41 42
41

42
43 44
43

44
45 46
45

46
47 48
47

48
49 50
49

50