TERAKREDITASI “B” NSM : 131262710049 NPSN : 69728212

Alamat: Jl. Sulawesi No 76  (0536) 3309850 Palangka Raya Kal-Teng 73111

Website : http://www.mahidayatulinsan.praya.sch.id Email: ma_hidayatulinsan@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor Surat : MA.010./15.06/PP.01.1/459/XI/2020

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Salasiah, M.Pd
NIP / NIK : 197410082000032002
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Instansi : Jalan Sulawesi No. 76 Komp. Pondok Pesantren Hidayatul Insan

Sesuai dengan Anggaran Dasar dan/atau peraturan lembaga/instansi (cantumkan nomor dan perihal
bila penerima bantuan merupakan lembaga Nega), berwenang untuk dan atas nama MA Hidayatul
Insan Palangka Raya. *)

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Bantuan berupa BRI Melihat Dunia adalah benar bersumber dari PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk, dan BUKAN berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Nasional (APBN), Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD), dan/atau Anggaran
lainnya serta tidak mendapatkan pendanaan dari perusahaan atau BUMN lain;
2. Bantuan berupa BRI Melihat Dunia tidak akan dialih fungsikan;
3. Branding yang telah ditetapkan oleh PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk tidak akan
dihilangkan dan/atau tidak akan melakukan rebranding (baik logo maupun warna);
4. Membebaskan PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk dari segala tanggung jawab
apabila terdapat penyalahgunaan bantuan dalam bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta
dan hal material apapun, dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan di sini, demikian pula akan bersedia bertanggung jawab
baik secara perdata maupun pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya.

Palangka Raya, 19 November 2020

Hj. Salasiah, M.Pd

NIP. 197410082000032002

*) Cantumkan pernyataan ini jika penerima bantuan merupakan instansi/lembaga negara