LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A
DENGAN DEFISIT NUTRISI PADA PASIEN CEDERA OTAK BERAT

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

OLEH :
VIVI ALVIONITA
NIM. 40220029

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2020
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
1. KONSEP DEFISIT NUTRISI

A. Definisi Nutrisi
Nutrisi adalah proses pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh tubuh yang
bertujuan menghasilkan energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh (Alimul, A. A,
2006). Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan
penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan
atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan tersebut
untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan sisanya. Nutrisi dapat
dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat lain yang terkandung, aksi,
reaksi, dan keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit (Tarwoto &
Wartonah, 2006).
B. Sistem Tubuh Yang Berperan Dalam Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Sistem tubuh yang berperan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi adalah sistem
pencernaan yang terdiri atas saluran pencernaan yang dimulai dari mulut sampai usus
halus (Alimul, A. A, 2006).
a. Mulut
Mulut merupakan bagian awal dari saluran pencernaan dan terdiri atas dua bagian
luar yang sempit (vestibula), yaitu ruang diantara gusi, gigi, bibir, pipi, dan
bagian dalam, yaitu rongga mulut.
b. Faring dan esofagus
Faring merupakan bagian saluran pencernaan yang terletak dibelakang hidung,
mulut, dan laring. Faring langsung berhubungan dengan esofagus. Esofagus
merupakan bagian yang berfungsi menghantarkan makanan dari faring menuju
lambung.
c. Lambung
Lambung berhubungan langsung dengan esofagus melalui orifisium atau kardia
dan dengan duodenum melalui orifisium pilorik. Makanan berada pada lambung
selama 2-6 jam.
d. Usus Halus
Usus halus merupakan tabung berlipat-lipat dengan panjang kurang lebih 2,5
meter dalam keadaan hidup. Kemudian akan bertambah panjang menjadi kurang
 lebih 6 meter pada orang yang telah meninggal, akibat adanya relaksasi otot yang
telah kehilangan tonusnya. Usus halus berfungsi mencerna dan mengabsorpsi
chime dari lambung. Zat-zat makanan yang telah halus akan diabsorpsi didalam
usus halus, yaitu pada duodenum, dan disini terjadi absorpsi besi, kalsium dengan
bantuan vitamin D, vitamin A, D, E dan K dengan bantuan empedu dan asam
folat.
e. Usus Besar
Usus besar atau disebut juga sebagai kolon merupakan sambungan dari usus halus
yang memiliki panjang kurang lebih 1,5 meter. Kolon terbagi atas asenden,
transversum, desenden, sigmoid, dan berakhir di rektum yang panjangnya kira-
kira 10 cm dari usus besar, dimulai dari kolon sigmoideus dan berakhir pada
saluran anal.
C. ETIOLOGI
1. Fsiologi
a. Intake nutrient
b. Kemampuan mendapat dan mengolah makanan
c. Pengetahuan
d. Gangguan penelan / menelan
e. Perasaan tidak nyaman setelah makan
f. Anoreksia
g. Nausea & vomitus
h. Intake kalori & lemak yg berlebihan
2. Kemampuan mencerna nutrient
a. Obstruksi mencerna cairan,mal absorbsi nutrient,DM
3. Kebutuhan metabolisme
a. Pertumbuhan,stres,kondisi yang meningkatkan bmr,kanker.
4. Gaya hidup dan betrlebihan
a. Kebiasaan makanan yang baik perlu diterapkan pada usia foddierlusia
menginjak 1 tahun
b. Kebiasaan makanan lansia menghindari yg penting untuk dimakan
5. Jenis kelamin
Metabolisme  basal pada laki laki lebih besar dibandingkan dengan wanita pada
laki laki dibutuhkan BMRIO Kkal /kg/bb/jam dan pada wanita oigkkal/kg/bb/jam
6. Tinggi bdan dan berat badan
 Tinggi badan dan berat badan berpengaruh terhadap luas permukaan
tubuh,semakin luas permukaan tubuh maka semakin besar pengeluarn panas
,sehingga kebutuhn metabolisme basal tubuh juga menjadi besar
7. Status kesehatan
Nafsu makan yg baik adalah tanda yg sehat
8. Ekonomi
Status ekonomi dapat mempengruhi perubahan status gizi karena penyediaan
makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak sedikit
9. Alkohol & obat
Penggunaan alkohol dan obat yang berlebihan memberi konstribusi pada
defisiensi nutrisi karena uang mungkin dibelanjakan untuk alkohol daripada
makanan . Obat obataan yg menekan nafsu makan dapat menurunkan asupan zat
gizi esensial .Obat obatan juga menghabiskan zat gizi yang tersimpan dan
mengurangi absorpsi zat gizi inteostin.
D. KARAKTERISTIK
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi dibagi menjadi beberapa kategori yaitu :
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Karakteristik status nutrisi ditentukan dengan :
1.  Body Mass Index
Merupakan ukuran dari gambaran berat badan seseorang dengan tinggi badan,
BMI dihubungkan dengan total lemak dalam tubuh dan sebagai panduan untuk
mengkaji kelebihan berat badan (over weight) dan obesitas.
2. Ideal Body Weight
Merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang sehat. Berat
badan ideal adalah jumlah tinggi dalam sentimeter dikurangi 10% dari jumlah itu.

E. Jenis-jenis Nutrien
a. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energi utama. Hampir 80% energi dihasilkan dari
karbohidrat. Fungsi karbohidrat adalah membuat cadangan tenaga tubuh, pengaturan
metabolisme lemak, untuk efisiensi penggunaan protein, dan memberikan rasa
kenyang. Sumber karbohidrat umumnya adalah makanan pokok, yang berasal dari
tumbuh-tumbuhan seperti beras, jagung, sagu, singkong, dan lain-lain.
 Berdasarkan susunan kimianya karbohidrat digolongkan menjadi tiga jenis yaitu
monosakarida, disakarida, dan polisakarida.
- Monosakarida
Monosakarida merupakan jenis karbohidrat yang paling sederhana dan
merupakan molekul yang paling kecil. Jenis dari monosakarida adalah glukosa
dektrosa yang banyak terdapat pada buah-buahan dan sayuran, fruktosa banyak
terdapat pada buah, sayuran, dan madu.
- Disakarida
Jenis disakarida adalah sukrosa, maltosa, dan laktosa. Sukrosa dan maltosa
banyak pada makanan nabati, sedangkan laktosa yaitu merupakan jenis gula
dalam air susu, baik susu ibu maupun susu hewan.
- Polisakarida merupakan gabungan dari beberapa molekul monosakarida. Jenis
polisakarida adalah zat pati, glikogen, dan selulosa.
b. Protein
Protein berfungsi sebagai pertumbuhan, mempertahankan dan mengganti jaringan
tubuh. Bentuk sederhana dari protein adalah asam amino. Asam amino disimpan
dalam jaringan dalam bentuk hormon dan enzim. Protein berfungsi sebagai sumber
energi disamping karbohidrat dan lemak, mempertahankan kesehatan dan vitalitas
tubuh, pembentukan enzim, antibodi, dan pembentukan susu saat proses laktasi.
Sumber protein terdiri dari protein hewani yaitu protein yang berasal dari hewan
seperti susu, daging, telur, hati, udang, ikan, kerang, dan ayam, serta protein nabati
yaitu protein yang berasal dari tumbuhan seperti jagung, kedelai, kacang hijau, dan
sebagainya.
c. Lemak
Lemak atau lipid merupakan sumber energi yang kedua setelah karbohidrat. Lemak
berfungsi sebagai sumber cadangan energi, komponen dari membran sel, melarutkan
vitamin A, D, E, dan K sehingga dapat diserap oleh dinding usus, dan memberikan
asam-asam lemak esensial.
Lemak terdiri dari lemak nabati yaitu mengandung lebih banyak asam lemak tak
jenuh seperti yang terdapat pada kacang-kacangan dan lemak hewani yaitu yang
banyak mengandung asam lemak jenuh dengan rantai panjang seperti pada daging
sapi, kambing, dan lain-lain.
d. Vitamin
 Vitamin adalah substansi organik, keberadaannya sangat sedikit pada makanan dan
tidak dapat dibuat dalam tubuh. Vitamin sangat berperan dalam proses metabolisme
karena fungsinya sebagai katalisator. Fungsi utama vitamin adalah untuk
pertumbuhan, perkembangan, dan pemeliharaan kesehatan.
Vitamin dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu vitamin yang larut dalam air terdiri
dari vitamin B kompleks, B1, B2, B3, B12, serta vitamin C dan vitamin yang larut
dalam lemak seperti vitamin A, D, E, dan K.
e. Mineral
Mineral adalah elemen organik esensial untuk tubuh karena peranannya sebagai
katalis dalam reaksi biokimia. Secara umum fungsi dari mineral adalah membangun
jaringan tulang, mengatur tekanan osmotik dalam tubuh, memberikan elektrolit untuk
keperluan otot-otot dan saraf serta membuat berbagai enzim.
f. Air
Air merupakan zat makanan paling mendasar yang dibutuhkan oleh tubuh manusia.
Tubuh manusia terdiri atas 50%-70% air. Asupan air sangat penting bagi makhluk
hidup untuk bertahan hidup dibandingkan dengan pemasukan nutrisi lain.
F. TANDA DAN GEJALA
1. SUBJEKTIF
a. Nyeri abdomen dengan atau tanpa penyakit
b. Merasakan ketidak mampuan
c. Melaporkan perubahan sensasi rasa
d. Melaporkan kurangnya makan
e. Merasa kenyang segera setelah mengingesti makanan
2. OBJEKTIF
a. Tidak tertarik untuk makan
G. PENATALAKSANAAN
1. Menstimulasi nafsu makan
a. Berikan makanan yang sudah dikenal yang memang disukai klien yang
disesuaikan dengan kondisi klien
b. Pilih porsi sedikit sehingga tidak menurunkan nafsu makan klien yang
anoreksik
c. Hindari terapi yang tidak menyenangkan atau tidak nyaman sesaat
sebelum atau setelah makan
 d. Berikan lingkungan rapi dan bersih yang bebas dari penglihatan dan bau
yang tidak enak. Balutan kotor, pispot yang telah dipakai, set irigasi yang
tidak tertutup atau bahkan piring yang sudah dipakai dapat memberikan
pengaruh negative pada nafsu makan
e. Redakan gejala penyakit yang menekan nafsu makan sebelum waktu
makan; istirahat bila mengalami keletihan
f.  Kurangi stress psikologi
g. Berikan oral hygiene sebelum makan
2. Membantu klien makan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan diet sesuai dengan kondisi.
H. KOMPLIKASI
1. Malnutrisi
Kekurangan zat makanan (nutrisi) ataupun kelebihan (nutrisi)
2. Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang mencapai lebih dari
20% berat badan normal. Status nutrisinya adalah melebihi kebutuhan metabolism
karena kelebihan asupan kalori dan penurunan dalam pengguanaan kalori.
3. Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga disebabkan oleh berbagai
masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab dari adanya obesitas, serta
asupan kalsium, natrium, dan gaya hidup yang berlebihan.
4. Penyakit jantung koroner
Merupakan gangguan nutrisi yangs sering disebabkan oleh adanya peningkatan
kolesterol darah dan merokok. Saat ini, gangguan ini sering dialami karena adanya
perilaku atau gaya hidup yang tidak sehat, obesitas, dan lain-lain.
5. Kanker
Kanker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang disebabkan oleh
pengonsumsian lemak secara berlebihan.
6. Anoreksia nervosa
Merupakan penurunan berat badan secara mendadak dan berkepanjangan, ditandai
dengan adanya konstipasi, pembengkakan badan, nyeri abdomen, kedinginan,
letargi, dan kelebihan energi.
I. PATOFISIOLOGI
Abnormalitas saluran gastrointestinal bermacam-macam dan menunjukkan banyak
patologi yang dapat mempengaruhi system organ lain : perdarahan, perforasi, obstruksi,
inflamasi dan kanker. Lesi congenital, inflamasi, infeksi, traumatic dan neoplastik telah
ditemukan pada setiap bagian dan pada setiap sisi sepanjang saluran gastrointestinal.
Bagian dari penyakit organic di mana saluran gastrointestinal dicurigai, terdapat banyak
factor ekstrinsik yang menimbulkan gejala. Stress dan ansietas sering menjadi keluhan
utama berupa indigesti, anoreksia/ gangguan motorik usus, kadang-kadang menimbulkan
konstipasi/ diare.
Selain itu status kesehatan mental, factor fisik: seperti kelelahan dan ketidakseimbangan/
perubahan masukan diet yang tiba-tiba dapat mempengaruhi saluran gastrointestinal
sehingga menyebabkan perubahan nutrisi ( Smeltzer, 2002).

2. KONSEP COB

A. Definisi

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara
langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi
neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent
(PERDOSSI, 2007).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik (Snell, 2006). Cedera otak adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi
otak yang disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak (Hudak & Gallo, 2010).
Cidera kepala berat merupakan cidera kepala yang mengakibatkan
penurunan kesadaran dengan skor GCS 3 sampai 8, mengalami amnesia > 24 jam
(Haddad, 2012).
 B. Klasifikasi

Klasifikasi Cedera Kepala antara lain:

Tabel2.1 Kategori Penentuan Keparahan Cedera Kepala berdasarkan Nilai

Glasgow Coma Scale(GCS)
Penentuan Deskripsi
Keparahan
Minor/ Ringan GCS 13 – 15
Sadar penuh, membuka mata bila dipanggil. Dapat terjadi
kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30
menit dan disorientasi. Tidak adafraktur tengkorak, tidak
ada kontusia
cerebral, hematoma.
Sedang GCS 9 – 12
Kehilangan kesadaran, namun masih menuruti perintah
yang sederhana atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi
kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
Berat GCS 3 – 8
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari
24 jam. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi atau
hematoma intracranial. Dengan perhitungan GCS
sebagaiberikut:
 Eye : nilai 2 atau 1
 Motorik: nilai 5 atau<5
 Verbal : nilai 2 atau1
Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat ringanya gejala yang muncul
setelah cedera kepala. Ada berbagai klasifikasi yang dipakai dalam penentuan derajat cedera
kepala. Menurut Judha (2011), berdasarkanderajat penurunan tingkat kesadaran serta ada
tidaknya defisit neurologik fokal cidera kepaladikelompokan.

C. Etiologi
 a. Trauma tajam Menyebabkan cidera setempat dan menimbulkan cidera lokal.
Kerusakan lokal merupakan: contusion serebral, hematom serebral, kerusakan
otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia.

b. Trauma tumpul Trauma benda tumpul menyebabkan cidera menyeluruh (difusi)

kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam bentuk: cidera akson,
kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragik kecil,
multiple pada otak koma terjadi karena cidera menyebar pada heimisfer, serebral,
batang otak, atau kedua-duanya. (Wijaya, 2012).

D. Manifestasi Klinis

a. Pada cidera otak, kesadaran seringkali menurun.

b. Pola nafas menjadi abnormal secara progresif.

c. Respon pupil mungkin tidak ada atau secara progresif mengalami deteriorasi.

d. Sakit kepala dapat terjadi dengan segera atau terjadi bersama peningkatan tekanan
intrakranal.

e. Muntah dapat terjadi akibat peningkatan tekanan intrakranial.

f. Perubahan perilaku, kognif, dan fisik pada gerakan motorik dan berbicara dapat
terjadi dengan kejadian segera atau secara lambat. Amnesia yang berhubungan
dengan kejadian ini biasa terjadi (Corwin,2009).

E. Patofisiologi

Trauma pada kepala bisa disebabkan oleh benda tumpul maupun benda tajam.
Cidera yang disebabkan benda tajam biasanya merusak daerah setempat atau lokal
dan cidera yang disebabkan benda tumpul lebih luas. Berat ringannya cidera
tergantung pada lokasi benturan, penyerta cidera, kekuatan benturan dan rotasi saat
cidera. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses mekanik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pebuluh
darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan
asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis
metabolik. Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow (CBF) adalah 50 – 60 ml /
 100 gr jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala
menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas myocardial.

F. Komplikasi

a. Gejala sisa cedera kepala berat: beberapa pasien dengan cedera kepala berat dapat
mengalami ketidakmampuan baik secara fisik (disfasia, hemiparesis, palsi saraf
cranial) maupun mental (gangguan kognitif, perubahan kepribadian). Sejumlah
kecil pasien akan tetap dalam status vegetatif.
b. Kebocoran cairan serebrospinal: bila hubungan antara rongga subarachnoid dan
telinga tengah atau sinus paranasal akibat fraktur basis cranii hanya kecil dan
tertutup jaringan otak maka hal ini tidak akan terjadi. Eksplorasi bedah diperlukan
bila terjadi kebocoran cairan serebrospinal persisten.
c. Epilepsi pascatrauma : terutama terjadi pada pasien yang mengalami kejang awal
(pada minggu pertama setelah cedera), amnesia pascatrauma yang lama, fraktur
depresi kranium dan hematom intrakranial.
d. Hematom subdural kronik.
e. Sindrom pasca concusio : nyeri kepala, vertigo dan gangguan konsentrasi dapat
menetap bahkan setelah cedera kepala ringan. Vertigo dapat terjadi akibat cedera
vestibular (konkusi labirintin) (Adams, 2000).

G. Pemeriksaan Penunjang

a. CT Scan: untuk melihat adanya dan letak perdarahan, massa, lesi pada saraf,
perubahan kepadatan jaringan, kejadian iskemik, atau fraktur.
b. Lumbal pungsi: untuk mengetahui adanya perdarahan atau PTIK melalui analisa
CSF. Pada kasus subdural hematom kronis CSF berwarna kuning dengan
kandungan protein rendah).
c. EEG: menganalisa gelombang otak. Pada kasus contusion akan ditemukan
gelombang theta dan delta dengan amplitude yang tinggi.
d. X-Ray: untuk mengetahui aliran darah di otak atau adanya fraktur pada tulang
tengkorak.
e. MRI: untuk mengetahui adanya massa di otak atau perubahan struktur dalam otak.

H. Penatalaksanaan
 Resusitasi jantung paru ( circulation, airway, breathing = CAB). Pasien
dengan trauma kepala berat sering terjadi hipoksia, hipotensi dan hiperkapnia akibat
gangguan kardiopulmoner. Oleh karena itu urutan tindakan yang benar adalah:
A. Sirkulasi (circulation)

Hipotensi menyebabkan iskemik yang dapat mengakibatkan kerusakan sekunder.

Hipotensi disebabkan oleh hipovolemia akibat perdarahan luar, ruptur organ dalam,
trauma dada disertai temponade jantung atau pneumotoraks dan syok septic.
Tindakan adalah menghentikan perdarahan, perbaikan fungsi jantung dan
mengganti darah yang hilang dengan plasma atau darah.
B. Jalan nafas (airway)

Bebaskan jalan nafas dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala
ekstensi dengan memasang orofaryngeal airway (OPA) atau pipa endotrakheal,
bersihkan sisa muntahan, darah, lendir atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan
melalui pipa nasogastrik untuk menghindarkan aspirasi muntahan.
C. Pernafasan (breathing)

Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral dan perifer. Kelainan
sentral dalah depresi pernafasan pada lesi medulla oblongata, pernafasan cheyne
stokes, ataksik dan central neurogenic hyperventilation. Penyebab perifer adalah
aspirasi, trauma dada, edema paru, emboli paru, infeksi. Gangguan pernafasan
dapat menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia. Tindakan dengan pemberian O2
kemudian cari dan atasi factor penyebab dan kalau perlu memakai ventilator.

J. WOC
K. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
a. Pengkajian identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat,
diagnose medis, tanggal dan jam masuk, sumber informasi, keluarga terdekat yang
dapat dihubungi.
b. Status kesehatan saat ini
 pemasukan dan pengeluaran cairan dalam makanan
 tanda umum masalah elektrolit
 tanda kekurangan dan kelebihan cairan
 proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan
elektrolit
 pengobatan yang sedang dijalani
 status perkembangan seperti usia dan status sosial
 faktor psikologis
c. Pengukuran klinik
 Berat badan
 Intake cairan
 Oral : NGT, oral
 Parenteral : Iv termasuk obat-obatan
 Makanan yang cenderung mengandung air
 Output cairan : urine (volume, kejernihan), feses (jumlah konsistensi), muntah,
tube drainase, IWL
 Ukur keseimbangan cairan (normal -+ 200cc)
d. Pemeriksaan fisik
 Kesadaran : compos mentis, somnolen, apatis,stupor, saporo koma, koma
 Penampilan/keadaan umum : lemah, pucat
 Vital sign : tekanan darah, suhu, nadi, pernapasan
 Kepala : bentuk; rambut : warna, kebersihan, rontok, ketombe
 Kulit : turgor, edema, sensasi rasa, kelainan, warna, lesi, kelembapan, pruritus,
ruam, benjolan, tekstur, kebersihan
 Mata : cekung, air mata kering, operasi mata, fungsi penglihatan,
baik/kabut/tidak jelas/dua bentuk/nyeri
 Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, pendarahan, pernah mengalami
flu/frekuensi dalam setahun
 Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi,
tinnitus
 Mulut dan tenggorokan : kesulitan/gangguan bicara, pemeriksaan gigi, warna,
bau, nyeri, kesulitan mengunyah/menelan
 Leher : distensi vena jugularis
 Dada
 Jantung : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
 Paru-paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
 Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpusi
 Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi dan palpasi (tulang, otot, sendi), reflex, gangguan motoriK dan sensorik
(ROM), kelemahan
 Keadaan kaku : capillary refill
 Genetalia : discharge, bau
e. Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, pH, berat badan, jenis urine, dan analisa gas
darah (AGD)
f. Terapi
 Pemberian cairan melalui infus
 Transfuse darah
g. Data focus
Data subjektif
 Pasien mengatakan lemas dan haus
 Pasien mengatakan pusing
 Pasien mengatakan nyeri pada abdomen
Data objektif
 Pasien tampak lemas, bibir pecah-pecah dan pucat
 Bising usus hiperaktif
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Devisit nutrisi
- Defisit perawatan diri
C. INTERVENSI

No Dx. Kep SLKI SIKI

1. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Observasi :
berhubungan tindakan keperawatan 1. Identifikasi status nutrisi
dengan selama 1x 24 jam 2. Identifikasi alergi dan
ketidakmamp diharapkan intoleransi makanan
uan menelan keadekuatan nutrisi 3. Identifikasi makanan yang
makanan meningkat dengan disukai
keriteria hasil : 4. Identifikasi perlunya
1. Kekuatan otot penggunaan selang nasogastri
menelan meningkat 5. Monitor asupan makanan
2. Reflek menelan Terapeutik :
meningkat 1. Lakukan oral hyhine sebelum
Usaha menelan makan, jika perlu
meningkan 2. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
3. Berikan makanan tinggi
protein dan tinggi kalori
4. Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan.
3. Defisit Setelah dilakukan Observasi :
perawatan tindakan keperawatan 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
diri 1 x 24 jam diharapkan perawatan diri sesuai usia
berhubungan defisit perawatan px 2. Monitor tingkat kemandirian
dengan meningkat dengan 3. Identifikasi kebutuhan alat
kelemahan kriteria hasil: bantu kebersihan diri,
1. Verbalisasi berpakaian, berhias dan makan
keinginan Terapeutik :
meningkat 1. Sediakan lingkungan yang
2. Melakukan terapeutik
perawatan diri 2. Siapkan keperluan pribadi
meningkat (mis. Parfum, sikat gigi, dan
3. Minat melakukan sabun mandi)
perawatan diri 3. Dampingi dalam melakukan
meningkat perawatan dirisampai mandiri
4. Mempertahankan 4. Fasilitasi untuk menerima
kebersihan diri keadaan ketergantungan
meningkat 5. Fasilitasi kemandirian, bantu
Mempertahankan jika tidak mampu melakukan
kebersihan mulut perawatan diri
meningkat 6. Jadwal rutinitas perawatan diri
Edukasi :
Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan.

Format Asuhan Keperawatan

 PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 02/11/20 Jam Masuk : 16.00

Tanggal Pengkajian : 07/11/20 No. RM : 06102020
Jam Pengkajian : 08.00 Diagnosa Medis : cob

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. A
Umur : 55 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/ Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : guru
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kediri
     
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nn. I
Umur : 20
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : Sma
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kediri
Hubungan dengan pasien  : anak

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. KELUHAN UTAMA :
a. Saat Masuk Rumah Sakit
: pasien tidak sadar
b. Saat Pengkajian
: pasien dalam kondisi koma dan terpasang ngt , terpasang monitoring, keluarga
pasien mengatakan pasien sudah satu minggu dirawat di rs

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini
mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi (PQRST) : keluarga pasien
mengatakan Ny. A jatuh dari kamar mandi dan kepalanya terbentur lantai dan tidak
sadarkan diri kemudian dibawa ke rumah sakit. Kemudian dilakukan TTV : RR : 20 /mnt ,
S : 37°C , N : 60x/mnt , TD : 130/80 mmhg
a. P = Provoking atau Paliatif
................................................................................................................................
b. Q = Quality
 ................................................................................................................................
c. R = Regio
................................................................................................................................
d. S = Severity
................................................................................................................................
e. T = Time
................................................................................................................................
Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi
1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak nyeri
2 Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
ringan
Pasien nampak gelisah
3 Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan /
sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm
keperawatan
4 Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan /
berat
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
Berubah
5 Nyeri Sangat Pasien mengataan nyeri tidak tertahankan /
Berat sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
(Ketergantungan), putus asa

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya √ tidak kapan :…......…
Diagnosa :…………......
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya √ tidak
Jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi : ya √ tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi : ya √ tidak kapan……………………

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

√ Ya Jenis penyakit : Hipertensi
Tidak

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
TD : 80/palpasi
ND : 60 x/menit
SH : 37 ˚C
RR : 16x/menit
BB :
TB :
 Kesadaran : Compos Mentis Somnolen √ Koma
Sopor Koma Apatis
2. Keadaan Umum
Lemah .............................................................................
3. HEAD TO TOE
KEPALA
Bentuk kepala √ simetris tidak
Ketombe √ ada tidak
Kotoran pada kulit kepala √ ada tidak
Pertumbuhan rambut √ merata tidak
Lesi ada √ tidak
Nyeri tekan ya √ tidak
KULIT
Kulit ikterik sianos kemerahan hiperpigmentasi
Turgor kulit baik kurang √ jelek
Lesi ada √ tidak
Oedema √ ya tidak
Peradangan √ ya tidak

PENGLIHATAN
Bola mata √ simetris tidak
Pergerakan bola mata √ normal tidak
Refleks pupil terhadap cahaya √ normal tidak
Kornea √ bening tidak
Konjungtiva √ anemis tidak
Sclera ikterik tidak √ Kemerahan
Pupil √isokor anisokor
ketajaman pengelihatan normal tidak

PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk √ simetris tidak
Fungsi penciuman √ baik tidak
Peradangan ada √ tidak
Polip ada √ tidak
Perdarahan ya √ tidak

PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun telinga √ simetris tidak
Letak √ simetris tidak
Peradangan ada √ tidak
Fungsi pendengaran √ baik tidak
Serumen ada √ tidak
Cairan ada √ tidak
Perdarahan ya √ tidak

MULUT
Mulut bersih kotor √berbau
Bibir √ pucat cyanosis merah
Mukosa bibir lembab √ kering stomatitis
Gigi bersih √ tidak
Gusi berdarah ya √ tidak
Tonsil radang √ tidak
Lidah tremor ya √ tidak
Fungsi pengecapan √ baik tidak

LEHER
Benjolan/massa ada √ tidak
Kekakuan ya √ tidak
Nyeri tekan ya √,tidak
Kedudukan trachea normal √ tidak
Gangguan bicara √ ada tidak

DADA/PERNAFASAN
PARU
Inspeksi
Keluhan : √ sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif Kering Darah
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
Irama nafas : teratur √ tidak teratur
Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bentuk dada Simetris Asimetris
Bentuk thorax Normal chest Pigeon chest
Funnel chest Barrel chest
Retraksi Intercosta ya tidak
Retraksi Suprasternal ya tidak
Pernafasan cuping hidung ya tidak
Alat bantu napas ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama), lebih bergetar pada sisi........................
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )
Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub

JANTUNG
Inspeksi
Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm
Palpasi
 Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas :................................( N = ICS II )
Batas bawah :................................( N = ICS V )
Batas Kiri :................................( N = ICS V Mid clavikula Sinistra )
Batas Kanan :................................( N = ICS IV Mid sternalis Dextra )
Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal/ganda), (Keras/lemah), (reguler/irreguler)
BJ II terdengar (tunggal/ganda), Keras/lemah), (reguler/irreguler)
Bunyi jantung tambahan :
BJ III (+ / -), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / -)
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya √ tidak
b. Irama jantung reguler √ ireguler
S1/S2 tunggal √ ya tidak
c. CRT : > 3.detik
d. Akral hangat panas √ dingin
kering basah
e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger ya tidak

ABDOMEN
Bentuk √ simetris tidak
Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya √ tidak
Peristaltik usus : ..........................x/menit
Oedem ya √ tidak

REPRODUKSI
Radang pada genitalia eksterna ya √ tidak
Lesi ya √ tidak
Siklus menstruasi √ teratur tidak
Pengeluaran cairan ya √ tidak

EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Pembatasan gerak √ ya tidak
Varises ada √ tidak
Tromboplebitis ada √ tidak
Nyeri ya √ tidak
Kemerahan ya √ tidak
Kelemahan tungkai/tidak ya √ tidak
Kekuatan otot

Oedem

IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

 a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Pemenuhan
No makan dan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : 1 porsi Pagi : 150cc
Siang : 1 porsi Siang : 250 cc
Malam : 1 porsi Malam : 250 cc
2 Jenis Nasi : putih Nasi :..................
Lauk :. ayam Lauk :...................
Sayur : bayam sawi Sayur :...................
Minum : air putih , teh Minum / Infus: susu
3 Pantangan / - -
Alergi
4 Kesulitan makan - Makan dan minum
dan minum melalui sonde
5 Usaha untuk - Pemberian makan dan
mengatasi minum melalui sonde
masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi BAB /
BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi
BAK: 1x 300cc BAK: 1x 500cc
BAB: - BAB: -
Siang Siang
BAK: 2x 250cc BAK: 1x 400cc
BAB: - BAB: -
Malam Malam
BAK: 2x 200 BAK: 1x 600
BAB: 1x BAB : -
2 Warna BAK : BAK :
Kuning jernih Kuning keruh
BAB :
Kuning kecoklatan BAB : -
3 Bau BAK : BAK :
Khas urin Khas urin
BAB : BAB :
Khas feses -
4 Konsistensi BAK : BAK :
cair cair
BAB : BAB :
Lunak -
5 Masalah eliminasi
Tidak ada
Tidak ada
6 Cara mengatasi Tidak ada Tidak ada
 masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi :
- 8 jam
Siang : Siang:
1 jam 8jam
Malam : Malam:
5 jam 8 jam
2 Gangguan tidur - -
3 Upaya mengatasi masalah
- -
gangguan tidur
4 Hal yang mempermudah Suasana kamar yang
-
tidur bersih dan sepi
5 Hal yang mempermudah
Suara berisik
bangun

d. Pola Kebersiah diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit

Hygiene
1 Frekuensi mencuci rambut 2 hari sekali Tidak mencuci rambut
2 Frekuensi Mandi 2x sehari Tidak mandi tapi
diseka
3 Frekuensi Gosok gigi 2x sehari Tidak meggosok gigi
4 Memotong kuku 1x sehari Tidak memotong kuku
5 Ganti pakaian 3x sehari 1x sehari

e. Merokok ya √ tidak
f. Alkohol ya √ tidak

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman √ lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah
tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi Kooperatif
tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah Keperawatan:.............................................................................................
VI. PENGKAJIAN SPRIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang √ tidak pernah
 Masalah Keperawatan :...........................................................................

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit :......................... ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin :..........................( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )
B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )
C. Analisa aelektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
Rl 1000cc/500cc
20tpm/hari

DATA TAMBAHAN LAIN :

................................................................................................................................... ............
....................................................................................................................... ........................
 ........................................................................................................... ....................................
............................................................................................... ................................................
...................................................................................

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan ditandai dengan otot
penguyah lemah, otot menelan lemah,membran mukosa pucat
2. defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan tidak mampu
mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri
3. ...................................................................................................................................

……….. , ………….…

(………………………)

A. Analisa Data

NO ANALISA DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

1. Ds : Edema serebri Defisit Nutrisi
 - anak pasien mengatakan px tidak berhubngan dngan
bisa bergerak dan perawatan px Peningkatan Tik ketidakmampuan
dilakukan keluarga menelan
Do : Mual & mual
- Px terpasang ngt
- Px diet susu dan kacang hijau
- N : 40x/mnt
- RR : 16x/mnt
- TD : 80/palpasi
- S : 37° C
2. Ds : edeme serebri Defisit perawatan
- Anak px mengatakan aktifitas px diri berhubungan
dibantu oleh keluarga peningkatan tik dengan kelemahan
- Keluarga pasien mengatakan px
sudah dirawat 1 minggu mesensefalon
Do : tertekan
- Pasien terpasang ngt
- Px terpasang monitoring gangguan
- Px tampak lemah kesadaran
- N : 40x/mnt
- RR : 16x/mnt imobilisasi
- TD : 80/palpasi
- S : 37° C

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
- Defisit perawatan diri berhungan dengan kelemahan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx. Kep SLKI SIKI

1 Defisit nutrisi Setelah dilakukan Observasi :
berhubungan tindakan keperawatan 1. Identifikasi status nutrisi
dengan selama 1x 24 jam 2. Identifikasi alergi dan
ketidakmamp diharapkan intoleransi makanan
uan menelan keadekuatan nutrisi 3. Identifikasi makanan yang
makanan meningkat dengan disukai
ditandai keriteria hasil : 4. Identifikasi perlunya
dengan otot 3. Kekuatan otot penggunaan selang nasogastri
penguyah menelan meningkat 5. Monitor asupan makanan
lemah,otot 4. Reflek menelan Terapeutik :
menelan meningkat 1. Lakukan oral hyhine sebelum
lemah,membr 5. Usaha menelan makan, jika perlu
an mukosa meningkan 2. Berikan makanan tinggi serat
pucat untuk mencegah konstipasi
3. Berikan makanan tinggi
protein dan tinggi kalori
 4. Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan.
2 Defisit Setelah dilakukan Observasi :
perawatan tindakan keperawatan 1. Identifikasi kebiasaan
diri 1 x 24 jam diharapkan aktivitas perawatan diri sesuai
berhubungan defisit perawatan px usia
dengan meningkat dengan 2. Monitor tingkat kemandirian
kelemahan kriteria hasil: 3. Identifikasi kebutuhan alat
ditandai 5. Verbalisasi bantu kebersihan diri,
dengan tidak keinginan berpakaian, berhias dan
mampu meningkat makan
mandi/menge 6. Melakukan Terapeutik :
nakan perawatan diri 1. Sediakan lingkungan yang
pakaian/maka meningkat terapeutik
n/ke 7. Minat melakukan 2. Siapkan keperluan pribadi
toilet/berhias perawatan diri (mis. Parfum, sikat gigi, dan
secara meningkat sabun mandi)
mandiri 8. Mempertahankan 3. Dampingi dalam melakukan
kebersihan diri perawatan dirisampai mandiri
meningkat 4. Fasilitasi untuk menerima
Mempertahankan keadaan ketergantungan
kebersihan mulut 5. Fasilitasi kemandirian, bantu
meningkat jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
6. Jadwal rutinitas perawatan diri
Edukasi :
Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N
DX WAKTU IMPLEMENTASI
O
1 Defisit nutrisi 4 Oktober 2020 Observasi :
berhubungan Pukul 08.15- a. mengidentifikasi status nutrisi
dengan 08.30 b. mengidentifikasi alergi dan
ketidakmampuan intoleransi makanan
 menelan makanan c. mengidentifikasi makanan yang
ditandai dengan disukai
otot penguyah d. mengidentifikasi perlunya
lemah,otot penggunaan selang nasogastri
menelan e. memonitor asupan makanan
lemah,membran Terapeutik :
mukosa pucat a. melakukan oral hyhine sebelum
makan, jika perlu
b. memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
c. memberikan makanan tinggi protein
dan tinggi kalori
d. menghentikan pemberian makanan
melalui selang nasogatrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Kolaborasi :
Berolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan.
2 Defisit perawatan Observasi :
diri berhubungan a. mengidentifikasi kebiasaan
dengan kelemahan aktivitas perawatan diri sesuai
ditandai dengan usia
tidak mampu b. memonitor tingkat kemandirian
mandi/mengenakan c. mengidentifikasi kebutuhan alat
pakaian/makan/ke bantu kebersihan diri, berpakaian,
toilet/berhias berhias dan makan
secara mandiri Terapeutik :
a.menyediakan lingkungan yang
terapeutik
b.menyiapkan keperluan pribadi (mis.
Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
c. mendampingi dalam melakukan
perawatan dirisampai mandiri
d. memfasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
e. memfasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
f. menjadwal rutinitas perawatan
diri
Edukasi :
menganjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan

E. EVALUASI KEPERAWATAN

N
DX WAKTU EVALUASI
O
1. Defisit nutrisi 4 Oktober S:
berhubungan dengan 2020 - Keluarga pasien mengatakan px
ketidakmampuan Pukul 11.00 tidak sadar
menelan makanan O:
ditandai dengan otot a. Px terpasang ngt
penguyah lemah,otot b. Px terpasang monitoring
menelan c. Pasien diet susu dan kcang hijau
lemah,membran A:
mukosa pucat Defisit nutrisi belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. mengidentifikasi status nutrisi
2. mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan
3. mengidentifikasi makanan yang
disukai
4. mengidentifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastri
5. memonitor asupan makanan
6. melakukan oral hyhine sebelum
makan, jika perlu
7. memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
8. memberikan makanan tinggi
protein dan tinggi kalori
9. menghentikan pemberian makanan
melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
10. Berkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan.
5 Oktober S:
2020 - Keluarga pasien mengatakan px
Pukul 07.00 tidak sadar
O:
1. Px terpasang ngt
2. Px terpasang monitoring
3. Pasien diet susu dan kacang hijau
A:
Defisit nutrisi belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. mengidentifikasi status nutrisi
2. mengidentifikasi makanan yang
disukai
3. mengidentifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastri
4. memonitor asupan makanan
5. melakukan oral hyhine sebelum
makan, jika perlu
6. memberikan makanan tinggi serat
 untuk mencegah konstipasi
7. memberikan makanan tinggi protein
dan tinggi kalori
8. menghentikan pemberian makanan
melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
9. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan.
6 Oktober S:
2020  Px sudah sadar
Pukul 14.00 O:
 Selang ngt sudah dilepas
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
2 Defisit perawatan diri 4 Oktober S:
berhubungan dengan 2020  Keluarga pasien mengatkan px tidak
kelemahan ditandai Pukul 11.00 sadar
dengan tidak mampu  Px dibantu keluarga dalam perawatan
mandi/mengenakan diri
pakaian/makan/ke O:
toilet/berhias secara  Px tampak lemah
mandiri A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. mengidentifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
2. memonitor tingkat kemandirian
3. mengidentifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias dan makan
4. menyediakan lingkungan yang
terapeutik
5. menyiapkan keperluan pribadi (mis.
Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
6. mendampingi dalam melakukan
perawatan dirisampai mandiri
7. memfasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
8. memfasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
9. menjadwal rutinitas perawatan diri
10. menganjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan
5 Oktober S:
2020  Keluarga pasien mengatkan px tidak
Pukul 07.00 sadar
 Px dibantu keluarga dalam perawatan
diri
O:
 Px tampak lemah
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. mengidentifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
2. memonitor tingkat kemandirian
3. mengidentifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias dan makan
4. menyediakan lingkungan yang
terapeutik
5. menyiapkan keperluan pribadi (mis.
Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
6. mendampingi dalam melakukan
perawatan dirisampai mandiri
7. memfasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
8. memfasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
9. menjadwal rutinitas perawatan diri
10. menganjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan
6 Oktober S:
2020  Px sudah sadar
Pukul 14.00 O:
 Px sudah bisa mengerakkan anggota
badan
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Hentikan intervensi