PERYARATAN

PERSYARATAN IZIN PRAKTEK (BOJONEGORO)

1. Surat Permohonan

2. Foto Copy KTP

3. Foto Copy NPWP (lokasi bojonegoro)

4. Surat persettujuan atasan dalam pelaksanaan masa bakti sebagai PNS atau pegawai pada

sarana kesehatan

5. Foto Copy STRTGM (Surat Tanda Register Terapis Gigi dan Mulut)

6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

7. Surat pernyataan Memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas

pelayanan kesehatan.

8. Foto Copy Ijazah yang dilegalisasi.

9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.

10. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.

11. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro

12. Asli SIPTGM pertama (untuk permohonan SIPTGM kedua).

13. Surat Kuasa (bila tidak diurus sendiri).

14. Pernyataan Permohonan ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan

perundang-undnagan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANDER
Alamat : Jl. Raya Dander No.8, Alang-alang Kemangi, Dander, Kec. Dander, Kabupaten
Bojonegoro, Jawa Timur 62171
No Telp. (0353) 887026 Email : -
BOJONEGORO

Bojonegoro, 15 Oktober 2020

Nomor : - Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Unit Pelaksana PTSP

Kecamatan Dander
Perihal : Permohonan serta Pernyataan
Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas Di Bojonegoro
Izin Praktik Perawat Gigi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : INDRIA MARIANA

Alamat : Ds. Ngunut RT/RW: 02/01, Dander, Bojonegoro
Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro, 14 Mei 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2021
Nomor STRPG :-

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai

dengan checklist persyaratan Izin Praktik Perawat Gigi seperti yang terdapat
dalam http://sippadu.bojonegorokab.go.id/dokumen/download/26/praktek-tenaga-
kesehatan-persyaratan
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Praktik Perawat
Gigi ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen
yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan
terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….

(Perawat Gigi)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANDER
Alamat : Jl. Raya Dander No.8, Alang-alang Kemangi, Dander, Kec. Dander,
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62171
No Telp. (0353) 887026 Email : -
BOJONEGORO

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : drg. Loecia Fatmala

Alamat : Jl. Raya Dander, No. 73, Dander, Bojonegoro

No.KTP/NIK : -

Nama Badan Hukum : UPT Puskesmas Dander

(bila badan hukum/yayasan)

Alamat Perusahaan : -

(bila badan hukum/yayasan)

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : INDRIA MARIANA

Alamat : Ds. Ngunut Rt/Rw: 02/01, Kecamatan Dander,

Kabupaten Bojonegoro, Jwa Timur

3522065405000001
No.KTP/NIK :
Perawat Gigi
Jabatan :
Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis
permohonan Perizinan/ Non Perizinan surat di Unit Pelaksana PTSP Kecamatan
Dander

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Bojonegoro, 15 Oktober 2020

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

(Indria Mariana) ……………………………

(dokter gigi )
 PAS FOTO

Pas foto Pas foto

4x6 4x6

Pas foto

4x6