DATA PERKEMBANGAN UPAYA KESE

UPT PUSKESMAS

Periode Pelaporan : TRIWULAN III

POSYANDU
TINGKAT KADER
GEDUNG SARANA
PERKEMBANGAN

JU MLAH
JML

DILATIH (dlm org)

JUMLAH TOTAL

JML KADER SDH

KADER (dlm org)
NO NAMA DESA/KEL.

PURNAMA
PRATAMA

MANDIRI
DUSUN

MADYA
TIDAK

TIDAK
ADA

ADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Ajallasse 2 1 1 1 1 5 5
2 Awang Cenrana 3 4 1 3 4 4 20 20
3 Cakkeware 4 4 4 4 4 20 20
4 Kel.Cenrana 4 2 2 2 2 10 10
5 Labotto 3 2 2 2 1 1 10 10
6 Laoni 2 2 2 2 2 10 10
7 Latonro 2 2 2 2 2 10 10
8 Lebongnge 6 5 1 4 5 5 25 25
9 Nagauleng 2 2 1 1 2 1 1 10 10
10 Pacubbe 3 2 1 1 2 2 15 15
11 Pallae 2 1 1 0 1 1 5 5
12 Pallime 3 2 2 2 2 10 10
13 Panyiwi 4 2 2 2 2 10 10
14 Pusungnge 2 1 1 1 1 5 5
15 Watang Ta 2 2 2 2 2 10 10
16 Watu 3 2 2 2 1 1 10 10
Jumlah 29 21 6 15 21 0 0 0 18 3 110 110
Prosentase 29 71 100 0 0 0 85.714 14.286 100

Mengetahui:
Kepala UPT Puskesmas Cenrana

H.ABD. RAHMAN ALY, SKM,M.Kes

Nip 19681025198803 1 004
ANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBER MASYARAKAT (UKBM)
UPT PUSKESMAS CENRANA TAHUN 2020

POSKESTREN SBH POD

KADER TINGKAT TINGKAT TINGKAT
GEDUNG SARANA
PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
JU MLAH

JU MLAH

JU MLAH
DILATIH (dlm org)
JML YANG SDH

PURNAMA

PURNAMA
PRATAMA

PRATAMA

PRATAMA
MANDIRI

MANDIRI
JML TOTAL

MADYA

MADYA

MADYA
(dlm org)
TIDAK

TIDAK
ADA

ADA

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

Cenrana, 30 Septe

Pelaksana

SYAHRUDDIN, Am
 FORMAT : 1.a.

POD KARANG TARUNA

TINGKAT TINGKAT
PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
JU MLAH
PURNAMA

PURNAMA
PRATAMA
MANDIRI

MANDIRI
MADYA

29 30 26 27 28 29 30
0 0 1 1 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0
### ### 100 0 0 0

Cenrana, 30 September 2020

Pelaksana

SYAHRUDDIN, Amd.Kep
 LAPORAN INDIKATOR JUMLAH PETUGAS KESEHATAN DAN KADER KESEHATAN MELAKUKAN KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI (KAP)
UPT PUSKESMAS CENRANA KECAMATAN CENRANA KAB. BONE

Tahun : 2020
Triwulan : III

KEGIATAN IMPLEMENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI OLEH PETUGAS KESEHATAN (BIDAN, PERAWAT, GIZI, PROMKES, SANITASI)
LOKUS ATAU KADER
NO DESA/ KELURAHAN STUNTING 70% DESA
REKAPIT MELAKUKAN KAP
TAHUN LANGKAH 4 KUNJUNGAN ULASI
STBM/ PEMICUAN KELAS IBU HAMIL KELAS IBU BALITA PLA MALARIA KONSELING PENYULUHAN KLP
POSYANDU RUMAH
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Ajallasse 2019 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1
2 Awang Cenrana 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1
3 Cakkeware 2019 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1
4 Kel.Ujung Tanah 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1
5 Labotto 2019 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1
6 Laoni 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1
7 Latonro 2019 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1
8 Lebongnge 2019 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1
9 Nagauleng 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1
10 Pacubbe 2019 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1
11 Pallae 2019 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1
12 Pallime 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1
13 Panyiwi 2019 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1
14 Pusungnge 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1
15 Watang Ta 2019 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1
16 Watu 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1
JUMLAH 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0
Persentase

Mengetahui: Cenrana, 30 September 2020

Kepala UPT Puskesmas Cenrana
Pelaksana

H.ABD. RAHMAN ALY, SKM,M.Kes

Nip 19681025198803 1 004
SYAHRUDDIN, Amd.Kep
Cara Pengisian Matrik :
Kolom 1 : Diisi sesuai nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 3 : Diisi tahun lokus stunting
Kolom 4 : Diisi angka 1 jika telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran di langkah 4 di Posyandu setiap bulan minimal 8 kali setahun
Kolom 5 : Diisi angka 1 jika telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan pemicuan di masyarakat dengan tujuan agar
masyarakat tidak buang air besar sembarangan (1 kali dlm 1 tahun)
Kolom 6 : Diisi angka 1 jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan kelompok yang
dilakukan saat pelaksanaan kelas ibu hamil minimal 1 bulan sekali
Kolom 7 : Diisi angka 1jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan yang dilakukan
pada kelas ibu balita minimal 1 bulan sekali
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan pengendalian malaria dengan
melibatkan partsipasi masyarakat
Kolom 9 : Diisi angka 1jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan konseling kesehatan yang dilakukan
oleh nakes minimal 4 kali dalam sebulan di desa atau di pelayanan kesehatan
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan saat nakes dan atau
kader melakukan kunjungan rumah untuk memberi informasi/edukasi kesehatan terkait faktor risiko stunting minimal 1 bulan sekali
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan dan atau kader saat melaksanakan penyuluhan kelompok kepada masyarakat minimal 1 bulan sekali, misalnya di forum-forum kesehatan
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika dalam periode 1 tahun desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada salah satu kegiatan di kolom 8-14
Kolom 13 : Diisi angka 1 jika 70% desa lokus stunting melaksanakan KAP
 KRITERIA 1 : DOKUMEN KEBIJAKAN GERMAS

LAPORAN INDIKATOR PERSENTASE KECAMATAN/KELURAHAN/DESA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

UPT PUSKESMAS CENRANA KECAMATAN CENRANA KAB. BONE

Tahun : 2020
Triwulan : III

Dokumentasi Kebijakan (pdf)

Kecamatan / Kelurahan Waktu Terbit dilampirkan
No / Desa Bentuk/Jenis Kebijakan Judul Kebijakan Nomor Kebijakan Kebijakan Pejabat Penandatangan Ruang Lingkup Kebijakan

Ada Tidak Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Ajallasse

Awang Cenrana

Cakkeware

Kel.Cenrana

Labotto

Laoni

Latonro

Lebongnge

Nagauleng

Pacubbe

Pallae

Pallime
1
Panyiwi
2
Pusungnge
3
Watang Ta
4
Watu
dst

Jumlah
 .............................., Tgl.......................................
Mengetahui Pel. Promkes & PM
Kepala UPT Puskesmas ...................................

NIP. NIP.
Cara Pengisian Matrik :
Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kecamatan/Kelurahan/Desa
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan atau Regulasi yang Dikeluarkan (Percam/Perlu/Perdes/Intruksi /SE )
Kolom 4 : Diisi Judul Kebijakan, sesuai dengan Dokumen Kebijakan yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Kebijakan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Kebijakan
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang Menandatangani Kebijakan
kolom 8 : Diisi ruang lingkup kebijakan
Kolom 9 : Diisi 1, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf) pada kolom tidak ada. Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf) pada kolom ada
 KRITERIA 2 : PELAKSANAAN KEBIJAKAN GERMAS

LAPORAN INDIKATOR PERSENTASE KECAMATAN/KELURAHAN/DESA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

UPT PUSKESMAS CENRANA KECAMATAN CENRANA KAB. BONE

Tahun :
Triwulan :

Dokumentasi Surat Dokumentasi Kegiatan

Keputusan Gerakan/ Waktu Pelaksanaaan Tempat Pelaksanaaan Mendukung Minimal
Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kecamatan / Nama Surat Keputusan Tim Forum (pdf) dilampirkan Kegiatan Kegiatan 5 Klaster Germas Lintas Sektor yang terlibat dalam
No Kelurahan / Desa Penggerakan Gerakan/Forum Penggerakan Penggerakan Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf) dilampirkan
Masyarakat
Masyarakat Masyarakat
Ada Tidak Ada Ya Tidak Ada Tidak Ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pertama

Kedua

Ketiga

dst

2 Pertama

Kedua

Ketiga

dst

3 Pertama

Kedua

Ketiga

dst

dst Pertama

Kedua

Ketiga

dst

Jumlah

.............................., Tgl.......................................
Mengetahui Pel. Promkes & PM
Kepala UPT Puskesmas ...................................
 NIP. NIP.

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kecamatan/Kelurahan/Desa
Kolom 3 : Diisi Urutan Kegiatan Penggerakan Masyarakat yang dilakukan (Gerakan Pertama, Gerakan Kedua, Gerakan Ketiga, dst)
Kolom 4 : Diisi Nama Surat Keputusan Tim terkait Gerakan/Forum yang dilakukan
Kolom 5 : Diisi 1, Jika belum melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf).
Kolom 6 : Diisi Waktu Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 7 : Diisi Tempat Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 8 : Diisi 1, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan belum mendukung 5 Klaster GERMAS. Diisi 1, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan mendukung 5 Klaster GERMAS.
Kolom 9 : Diisi Nama Lintas Sektor yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 10 : Diisi 1, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf).
 LAPORAN KEGIATAN 5 TEMA GERMAS
UPT PUSKESMAS ......................TRIWULAN .......... TAHUN 2020

NO DESA / KELURAHAN TEMA KAMPANYE

1

8
Melakukan Aktifitas Fisik ,Cek kesehatan, Konsumsi sayur dan buah,
9 Bone Tidak Merokok, Gunakan Jamban Sehat, Kebersihan Lingkungan, Tidak
Konsumsi Alkohol

10

11

12

dst

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas ...................................

NIP.
RMAS
........ TAHUN 2020

SALURAN MEDIA

Media Cetak ( Poster, spanduk, baligho, Leaflet,

Media Sosial, Pesan SMS Balts/Broadcast, Surat
Kabar)

.................., tgl,
Petugas Promkes

NIP.
 LAPORAN INDIKATOR PERSENTASE MINIMAL 80% POSYANDU AKTIF
UPT PUSKESMAS CENRANA KECAMATAN CENRANA KAB. BONE
Tahun : 2020
Triwulan : III

KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: Melakukan POSYANDU AKTIF

Kegiatan Posyandu Minimal 10 Kali Minimal 5 Kader Cakupan minimal 50% sasaran posyandu posyandu memiliki alat sekurang-kurangnya 1 kegiatan (jika semua kriteria
Setahun sesuai SK pemantauan pertumbuhan dan pengembangan terpenuhi)
N0. Desa Posyandu perkembangan berupa alat

Meteran/Antro
Kegiatan Bulan : ≥ 10 Kali KIA D/S Imunisasi Cak. KB Dacin p. 9 = Ya
Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ya Tdk Ya Tdk JML
KADER Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Kondi
si Ya Tdk Kondi
si Ya Tdk
Jenis Kegiatan Nilai Aktif
Aktif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Ajalasse

Screening mata,

Baik
ANGGREK I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 posbindu,Senam,Poksil 9 1
a,Pos UKK

PINANG I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 1
5

Baik
Awang Cenrana

PINANG II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Screening mata, 9 1

5
posbindu,Senam,Poksil
PINANG III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 a,Pos UKK 9 1
5

Baik
PINANG IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 1
5
SEROJA I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 9 1

Baik
Cakkeware

SEROJA II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 Screening mata, 9 1

posbindu,Senam,Poksil
SEROJA III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 a,Pos UKK 9 1

Baik
SEROJA IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 9 1
Kel. Ujung

ASOKA I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Screening mata, 9 1

Tanah

Baik
posbindu,Senam,Poksil
ASOKA II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 a,Pos UKK 9 1
5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 1
Labotto

SERUNI I Screening mata,

5

Baik
posbindu,Senam,Poksil
SERUNI II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 a,Pos UKK 9 1
5
MALLUSETASI I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Screening mata, 9 1
Laoni

Baik
posbindu,Senam,Poksil
MALLUSETASI II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 a,Pos UKK 9 1
5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 1
Latonro

PALEM I Screening mata,

5

Baik
posbindu,Senam,Poksil
PALEM II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 a,Pos UKK 9 1
5
CEMARA I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 9 1

Baik
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 9 1
Lebongnge

CEMARA II
Screening mata,
CAEMARA III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 posbindu,Senam,Poksil 9 1

Baik
a,Pos UKK
CEMARA IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 9 1
CEMARA V 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 Baik 1 1 9 1
Nagauleng

FALAMBOYAN I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Screening mata, 9 1

5
posbindu,Senam,Poksil
FLAMBOYAN II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 a,Pos UKK 9 1
5
Baik
Pacubbe

ANGGREK BULAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Screening mata, 9 1

5
posbindu,Senam,Poksil
FLAMBOYAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 a,Pos UKK 9 1
5
Baik
 Baik
Pallae Screening mata,
MAWAR MERAH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 posbindu,Senam,Poksil 9 1
a,Pos UKK
5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 Screening mata, 9 1
Pallime

NUSA INDAH I

Baik
posbindu,Senam,Poksil
NUSA INDAH II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 a,Pos UKK 9 1
5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 1
Panyiwi

MELATI I Screening mata,

5

Baik
posbindu,Senam,Poksil
MELATI II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 a,Pos UKK 9 1
5
Pusungnge

Screening mata,
MULAMENRE'E 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 posbindu,Senam,Poksil 9 1

Baik
a,Pos UKK
5
Watang Ta

CEMPAKA I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Screening mata, 9 1

5
posbindu,Senam,Poksil
CEMPAKA II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 a,Pos UKK 9 1
5

Baik
MAWAR I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Screening mata, 9 1
Watu

5
posbindu,Senam,Poksil

Baik
MAWAR II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 a,Pos UKK 9 1
5
Jumlah 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 0 36 0 36 0 180 36 0 36 0 36 0 36 0 36 0 36 0 36 0 324 36 0

Cenrana, 30 September 2020

Mengetahui:
Kepala UPT Puskesmas Cenrana Pelaksana

H.ABD. RAHMAN ALY, SKM,M.Kes

Nip 19681025198803 1 004 SYAHRUDDIN, Amd.Kep

Cara pengisian matrkis :

Kolom 1 : Diisi Nomor Urut Desa/Kel.
Kolom 2 : Diisi Nama Desa/Kelurahan
Kolom 3 : Diisi Nama Posyandu
kolom 4 Diisi Angka 1 bila ada kegiatan Posyandu atau 0 apabila tidak ada kegiatan Posyandu pada kolom bulan
Kolom 5 : Diisi Angka 1 pada kolom Ya apabila hari buka kegiatan Posyandu mencapai 10 kali atau lebih
Kolom 6 : Diisi Angka 1 pada kolom Ya apabila Jumlah Kader 5 orang atau lebih sesuai SK
Kolom 7: Diisi Jumlah Kader Posyandu
Kolom 8 : Diisi Angka 1 pada kolom Ya apabila Cak. Program KIA mencapai ≥ 50 % dari target
Kolom 9 : Diisi Angka 1 pada kolom Ya apabila Cak. Program Gizi (D/S) mencapai ≥ 50 % dari target
Kolom 10 : Diisi Angka 1 pada kolom Ya apabila Cak. Program Imunisasi mencapai ≥ 50 % dari target
Kolom 11 : Diisi Angka 1 pada kolom Ya apabila Cak. Program KB mencapai ≥ 50 % dari target
Kolom 12 : Diisi Angka 1 pada kolom Ya apabila ada alat penimbangan (Dacing) di Posyandu
Kolom 13 : Diisi kondisi alat penimbanga (Dacing) baik atau tidak baik
Kolom 14 : Diisi Angka 1 pada kolom Ya apabila ada alat Pengukur tinggi badan (Antropometri) di Posyandu
Kolom 15 : Diisi kondisi alat alat Pengukur tinggi badan (Antropometri) di Posyandu baik atau tidak baik
Kolom 16 : Diisi Angka 1 pada kolom Ya apabila ada melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia, TOGA, Penanggulangan penyakit
Kolom 16 : atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat
Kolom 17 : Diisi jenis kegiatan pengembangan di posyandu
Kolom 18 : Diisi Angka 1 pada kolom jumlah Posyandu Aktif dan Jumlah Posyandu tidak Aktif
 LAPORAN INDIKATOR PERSENTASE MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF
UPT PUSKESMAS............................. KECAMATAN................................ KAB. BONE

Tahun :
Triwulan :

KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5:

Memiliki Pokjanal yang kenaggotaannya Mengadakan pertemuan rutin Melakukan peningkatan kapasitas bagi Memiliki dan menggunakan sistim dalam Posyandu aktif minimal 50%
terdiri dari lintas sektor terkait setiap tahun minimal 2 kali untuk petugas puskesmas dan kader yang berasal melakukan pelaporan kegiatan Posyandu
pengembangan poyandu membahas perencanaan dan desa/kelurahan sehingga tersedia laporan posyandu PEMBINAAN POSYANDU AKTIF
tingkatkecamatan disahkan melalui evaluasi pelaporan kegiatan seperti SIP online dan atau Pantau (jika semua kriteria =1)
kepurusan Camat/Desa/Lurah Posyandu 5 = Ya
Kecamatan/Desa/
No.
Kelurahan

NOMOR DAN
Tdk
YA TIDAK TANGGAL SK YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN Nlai Aktif KETERANGAN
Aktif
POKJANAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Jumlah 0

Tgl.........................
..............
Pel. Promkes &
Mengetahui PM
Kepala UPT Puskesmas ...................................

NIP. NIP.
Cara Mengisi Matrik :
Kolom 1: Diisi Nomor Urut
Kolom 2: Diisi Nama Kecamatan/Desa/Kelurahan
Kolom 3 : Angka 1 pada kolom Ya apabila, Memiliki Pokjanal yang keanggotaannya terdiri dari lintas sektor terkait pengembangan poyandu tingkat Kecamatan disahkan melalui kepurusan Camat
Kolom 4 : Diisi Nomor dan Tanggal SK Pokjanal
Kolom 5 : Angka 1 pada kolom Ya apabila, Mengadakan pertemuan rutin setiap tahun minimal 2 kali untuk membahas perencanaan dan evaluasi pelaporan kegiatan
Kolom 6 : Laporan Kegiatan, Rencana Kegiatan dan Hasil Evaluasi
Kolom 7 : Angka 1 pada kolom Ya apabila, Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas puskesmas dan kader yang berasal desa/kelurahan di wilayah UPT Puskesmas
Kolom 8 : Diisi daftar Petugas/Kader yang dilatih
Kolom 9 : Angka 1 pada kolom Ya apabila, Memiliki dan menggunakan sistim dalam melakukan pelaporan kegiatan Posyandu sehingga tersedia laporan posyandu seperti SIP online dan atau Si Cakep.
Kolom 10 : Diisi sistem pelaporan yang digunakan
Kolom 11 : Angka 1 pada kolom Ya apabila, UPT Puskesmas memiliki Posyandu aktif minimal 50%.
Kolom 12 : Diisi Jumlah capaiam posyandu aktif sesuai hasil Indikator Posyandu aktif
Kolom 13 : Angka 1 pada kolom Ya apabila memenuhi kriteria Pembinaan Posyandu aktif dan pada kolom keterangan diisi informasi/penyebab
 LAPORAN INDIKATOR JUMLAH PETUGAS KESEHATAN DAN KADER KESEHATAN DIORIENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI (KAP)
UPT PUSKESMAS CENRANA KECAMATAN CENRANA KAB. BONE

Tahun : 2020
Triwulan : III

Jumlah Sasaran Jumlah Petugas Kesehatan Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Petugas Kesehatan Puskesmas Jumlah Sasaran Jumlah Kader yang Telah
No Kecamatan Desa/Kelurahan yang akan Dilatih/Diorientasi Kader yang akan Dilatih/Diorientasi KAP
Dilatih/Diorientasi KAP
KAP Bidan Perawat Gizi Promkes Sanitasi/Kesling

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 0 0 0 0 0 5 0
Ajallasse
2 1 0 0 0 0 0 20 0
Awang Cenrana
3 1 0 0 0 0 0 20 0
Cakkeware
4 2 1 1 1 1 1 10 0
Kel.Cenrana
5 1 0 0 0 0 0 10 0
Labotto
6 1 0 0 0 0 0 10 0
Laoni
7 2 0 0 0 0 0 10 0
Latonro
CENRANA

8 3 0 0 0 0 0 25 0
Lebongnge
9 2 0 0 0 0 0 10 0
Nagauleng
10 1 0 0 0 0 0 10 0
Pacubbe
11 1 0 0 0 0 0 5 0
Pallae
12 2 0 0 0 0 0 10 0
Pallime
13 1 0 0 0 0 0 10 0
Panyiwi
14 1 0 0 0 0 0 5 0
Pusungnge
15 1 0 0 0 0 0 10 0
Watang Ta
16 1 0 0 0 0 0 10 0
Watu
Jumlah 23 1 1 1 1 1 180 0

Mengetahui: Cenrana, 30 September 2020

Kepala UPT Puskesmas Cenrana
Pelaksana

H.ABD. RAHMAN ALY, SKM,M.Kes

Nip 19681025198803 1 004
 SYAHRUDDIN, Amd.Kep

Cara Pengisian Matrik : NIP.

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi Nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 : Diisi Jumlah Sasaran Petugas Kesehatan Puskesmas yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentukan
Kolom 5 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Bidan) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 6 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Perawat) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 7 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Gizi) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 8 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Promkes) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 9 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Sanitasi/Kesling) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 10 : Diisi Jumlah Sasaran Kader yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentukan
Kolom 11 : Diisi Jumlah Kader yang telah Dilatih/Diorientasi KAP
 DATA PERKEMBANGAN UPAYA KESE
PUSKESMAS C

Periode Pelaporan : TRIWULAN III

UKK PADITUNGKA KELAS BUMIL

JML DUSUN TINGKAT TINGKAT TINGKAT
PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
JU MLAH

JU MLAH

JU MLAH
NO NAMA DESA/KEL.

PURNAMA

PURNAMA

PURNAMA
PRATAMA

PRATAMA

PRATAMA
MANDIRI

MANDIRI
MADYA

MADYA

MADYA
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 17
1 Ajallasse 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
2 Awang Cenrana 3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
3 Cakkeware 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
4 Kel.Cenrana 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
5 Labotto 3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
6 Laoni 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
7 Latonro 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
8 Lebongnge 6 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
9 Nagauleng 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
10 Pacubbe 3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
11 Pallae 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
12 Pallime 3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
13 Panyiwi 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
14 Pusungnge 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
15 Watang Ta 2 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0
16 Watu 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
Jumlah 29 5 5 0 0 0 1 1 0 0 0 10 0 4 6
Prosentase 100 0 0 0 100 0 0 0 0 40 60

Mengetahui:
Kepala UPT Puskesmas Cenrana

H.ABD. RAHMAN ALY, SKM,M.Kes

Nip 19681025198803 1 004
GAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBER MASYARAKAT (UKBM)
PUSKESMAS CENRANA TAHUN 2020

AS BUMIL KLP LANSIA KESORGA GEMPUZI GEMAR INTAN

TINGKAT TINGKAT TINGKAT TINGKAT TINGKAT
RKEMBANGAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
JU MLAH

JU MLAH

JU MLAH

JU MLAH
PURNAMA

PURNAMA

PURNAMA
PRATAMA

PRATAMA

PRATAMA

PRATAMA
MANDIRI

MANDIRI

MANDIRI

MANDIRI
MADYA

MADYA

MADYA

MADYA
19 16 17 18 17 19 16 17 18 17 19 16 17 18 17 19 16 17 18
0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 10 10 0 0 0 10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 100 0 0 0 100 0 0 0 ### ### ### ### ### ###
 FORMAT : 1.b.

GEMAR INTAN ……………………

TINGKAT TINGKAT
PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
JU MLAH
PURNAMA

PURNAMA
PRATAMA
MANDIRI

MANDIRI
MADYA

17 19 16 17 18 17 19
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
### ### ### ### ### ###

Cenrana, 30 September 2020

Petugas Promkes

SYAHRUDDIN, Amd.Kep
 DATA PERKEMBANGAN DESA/KELURAH
PUSKESMAS CENRANA TAHU

Periode Pelaporan : TRIWULAN III

DESA SIAGA

GEDUNG FORUM
SARANA BIDAN KADER
MANDIRI DESA/KEL
NAMA
NO
DESA/KEL.

JML TERLATIH

TDK AKTIF
TIDAK

TIDAK

TIDAK

AKTIF

AKTIF
ADA

ADA

ADA
1 3 4 5 6 8 8 9 10 11 12 13
1 Ajallasse √ √ √ 6 2 √
2 Awang Cenrana √ √ √ 4 2 √
3 Cakkeware √ √ √ 6 2 √
4 Kel.Cenrana √ √ √ 2 2 √
5 Labotto √ √ √ 6 2 √
6 Laoni √ √ √ 6 2 √
7 Latonro √ √ √ 4 2 √
8 Lebongnge √ √ √ 4 2 √
9 Nagauleng √ √ √ 6 2 √
10 Pacubbe √ √ √ 3 2 √
11 Pallae √ √ √ 6 2 √
12 Pallime √ √ √ 6 2 √
13 Panyiwi √ √ √ 3 2 √
14 Pusungnge √ √ √ 3 2 √
15 Watang Ta √ √ √ 3 2 √
16 Watu √ √ √ 3 2 √
Jumlah 0 0 0 0 0 0 41 20 0 0
Prosentase

Cat. : Gedung mandiri adl Sarana Kesehatan (Puskesmas,Pustu,Poskesdes, Polindes)

Mengetahui:
Kepala UPT Puskesmas Cenrana

H.ABD. RAHMAN ALY, SKM,M.Kes

Nip 19681025198803 1 004
AN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
S CENRANA TAHUN 2020

DESA SIAGA AKTIF

P. SERTA
PSYD & UKBM DUKUNGAN PERATURAN TINGKAT
MASYARAKA

% RT BER-PHBS
PERKEMBANGAN
LAIN DANA T TTG DESI
TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA
TDK AKTIF

PURNAMA
PRATAMA

MANDIRI
MADYA
ADA
ADA

ADA

ADA
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

√ √ √ √ 56 √
√ √ √ √ 56 √
√ √ √ √ 63 √
√ √ √ √ 59 √
√ √ √ √ 59 √
√ √ √ √ 56 √
√ √ √ √ 32 √
√ √ √ √ 59 √
√ √ √ √ 61 √
√ √ √ √ 61 √
√ √ √ √ 58 √
√ √ √ √ 53 √
√ √ √ √ 52 √
√ √ √ √ 59 √
√ √ √ √ 57 √
√ √ √ √ 61 √
0 0 0 0 0 0 0 0 553.00 0 0 0 0

Cenrana, 30 September 2020

Petugas Promkes

SYAHRUDDIN, Amd.Kep
 REKAPITULASI PHBS TATANAN RU
PUSKESMAS CENRANA TAH

Periode Pelaporan : TRIWULAN III

INDIKATOR
NAMA JML JUMLAH JML RT
NO
DESA/KEL. R.TANGGA KK DIPANTAU sasaran sasaran
1 2
1 2
1 Ajallasse 230 270 210 11 11 11 10
2 Awang Cenrana 579 615 230 36 29 29 27
3 Cakkeware 440 464 240 19 17 17 16
4 Kel.Cenrana 457 511 220 21 17 17 15
5 Labotto 361 414 210 32 26 26 25
6 Laoni 150 159 150 8 8 8 8
7 Latonro 216 324 210 12 12 12 12
8 Lebongnge 629 704 230 35 27 27 26
9 Nagauleng 208 242 208 10 9 9 9
10 Pacubbe 248 288 210 16 14 14 13
11 Pallae 212 257 212 10 10 10 9
12 Pallime 309 352 210 12 11 11 10
13 Panyiwi 285 320 210 18 15 15 13
14 Pusungnge 129 149 129 9 7 7 7
15 Watang Ta 268 293 210 11 11 11 10
16 Watu 309 387 210 18 16 16 14
Jumlah 5030 5749 3299 278 240 240 224
Prosentase

Mengetahui:
Kepala UPT Puskesmas Cenrana

H.ABD. RAHMAN ALY, SKM,M.Kes

Nip 19681025198803 1 004
ASI PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
ESMAS CENRANA TAHUN 2020

INDIKATOR PHBS KLARIFIKASI

sasaran BER- BLM BER-

3 3 4 5 6 7 8 9 10 PHBS
%
PHBS
66 61 160 152 145 209 162 210 144 119 56 91
98 89 226 212 230 201 224 230 189 131 56 99
87 78 240 236 240 192 197 240 196 152 63 88
82 72 211 184 175 217 214 220 182 131 59 89
81 73 210 208 210 192 203 210 198 125 59 85
71 50 124 117 149 146 110 150 113 85 56 65
69 55 154 112 107 207 178 210 147 69 32 141
99 74 220 218 229 221 223 230 211 137 59 93
68 57 208 191 205 192 195 208 187 127 61 81
79 72 210 206 210 198 201 210 191 129 61 81
73 58 207 195 212 209 207 212 187 123 58 89
67 54 160 147 158 190 184 210 181 113 53 97
68 54 193 188 191 193 198 210 192 111 52 99
49 35 103 91 124 127 113 129 92 77 59 52
51 45 210 199 204 188 201 210 192 120 57 90
85 71 210 204 210 191 198 210 193 129 61 81
998 3046 2860 2999 3073 3008 3299 2795 1878 902.00 1,421

Cenrana, 30 September 2020

Petugas Promkes

SYAHRUDDIN, Amd.Kep
IKASI

44
44
37
41
41
44
68
41
39
39
42
47
48
41
43
39
698.00
 KEMITRAAN DENGAN DUNIA USAH
UPT PUSKESMAS ......................TRIWULAN ......

NO NAMA DUNIA USAHA BENTUK KERJASAMA

1
2
3
4
5
6
7
dst.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas ...................................

NIP.
AAN DENGAN DUNIA USAHA
................TRIWULAN .......... TAHUN 2020

NOMOR & TAHUN MOU / PKS RUANG LINGKUP/WILAYAH KERJASAMA

.................., tgl,
Petugas Promkes

NIP.
 KEMITRAAN
UPT PUSKESMAS ............

NO BENTUK KERJASAMA

1 MKM Mappatokkong Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

2 BKM Tadang Palie Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

3 BAM Maccolli Loloe Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

4 LSM Kotaku Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

5 Dewan Amanah Masyarakat Manurunge Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

6 LSM Lapor Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

7 Saka Kalpataru Cab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

8 Forum Peduli Keluarga Kab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

9 Forum Kab. Bone Sehat Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

10 Saka Kencana Cab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

11 Saka Bakti Husada Cab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

12 PPPKMI Kab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

13 PATELKI Cab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

14 PERSAGI Cab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

15 PAFI Cab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

16 PPGI Cab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

17 IBI Cab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

18 PPNI Cab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

19 PDGI Cab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

20 IAI Cab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

21 IDI Cab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

22 Nasyiatul Aisyiyah Kab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

23 Ikatanan Mahasiswa Muhammadiyah Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

24 Angkatan Muda Islam Indonesia Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

25 Pemuda Muhammadiyah Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

26 Majelis Keswadayaan Masy. Tana Bangkala Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

27 Majelis Ta'lim Raudhatul Asyiqin Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

28 Komunitas Pemberdayaan Masyarakat Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

29 Badan Keswadayaan Masyarakat Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

30 Yayasan Lontara Kab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

31 Pimpinan Daerah Muhammadiyah Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

32 Yayasan Bina Insan Kab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

33 Forum Pendamping Pemerhati Anak IndonesPembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

34 Pimpinan Daerah Aisyiyah Kab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

35 Pengurus Karang Taruna Kab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

36 Lembaga Pengkajian Masyarakat Indonesia Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

37 Yayasan Pelita Desa Kab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

38 LPP Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

39 YPSDMS Kab. Bone Pembiayaan, Sosialisasi & Pemberdayaan

dst

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas ...................................
 KEMITRAAN DENGAN DUNIA USAHA
USKESMAS ......................TRIWULAN .......... TAHUN 2020

NOMOR & TAHUN MOU / PKS RUANG LINGKUP/WILAYAH KERJASAMA

56 Tahun 2018 Sosialisasi/Penggerakan/Pemberdayan

Masyarakat untuk ber-PHBS di semua Tujuan yang akan dicapai :
46 Tahun 2018 tatanan dan mensukseskan program a.
kesehatan lainnya
52 Tahun 2018
53 Tahun 2018 b

45 Tahun 2018

42 Tahun 2018
40 Tahun 2018

10 Tahun 2018 c.

39 Tahun 2018
37 Tahun 2018 d.

36 Tahun 2018

35 Tahun 2018 e.

34 Tahun 2018
33 Tahun 2018 f.

31 Tahun 2018
30 Tahun 2018

29 Tahun 2018

28 Tahun 2018
27 Tahun 2018
26 Tahun 2018

25 Tahun 2018

24 Tahun 2018
23 Tahun 2018

22 Tahun 2018

21 Tahun 2018
19 Tahun 2018
17 Tahun 2018
15 Tahun 2018

14 Tahun 2018

13 Tahun 2018
12 Tahun 2018

11 Tahun 2018

09 Tahun 2018
08 Tahun 2018
07 Tahun 2018

05 Tahun 2018

03 Tahun 2018
02 Tahun 2018
01 Tahun 2018
 PERIHAL

Tujuan yang akan dicapai :

Peningkatan PHBS semua tatanan sebagai
instrumen dalam mewujudkan Kab. Bone
Sehat
Menggerakkan masyarakat ke
Posyandu/Sarana Kesehatan untuk
memantau pertumbuhan dan
perkembangan kesehatan anak balita
sebagai strategi penanggulangan kasus
Stunting di Kab. Bone

Mensukseskan Inpres No.1 Tahun 2017

tentang Germas sebagai strategi
pengendalian penyakit tidak menular
Memberdayakan masyarakat dalam
program STBM sebagai strategi dalam
mewujudkan Kabupaten Bone Sehat
Mengawal geberasi muda menuju generasi
yang sehat secara fisik, mental, intelektual,
dan spritual
Mengawal penyelenggaraan Kabupaten
Bone Sehat menuju Bone yang Mandiri,
Berdaya Saing dan Sejahtera.
.................., tgl,
Petugas Promkes

NIP.
 REGULASI HASIL ADVOKASI TAHUN 2020
UPT PUSKESMAS ......................TRIWULAN .......... TAHUN 2020

KECAMATAN/
NO JENIS REGULASI
DESA/KELURAHAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas ...................................

NIP.
SI HASIL ADVOKASI TAHUN 2020
AS ......................TRIWULAN .......... TAHUN 2020

PERIHAL NOMOR & TAHUN

.................., tgl,
Petugas Promkes

NIP.
 LAPORAN PEMANFAATAN DANA DESA TERKAIT UKBM
UPT PUSKESMAS CENRANA TRIWULAN III TAHUN 2020

JML DANA UNTUK

NO DESA/KELURAHAN JML DANA DESA %
UKBM

1 Ajallasse Rp 1.464.278.100 0

2 Awang Cenrana Rp 1. 451.221.300 #VALUE!

3 Cakkeware Rp 1.337.573.800 #VALUE!

4 Kel.Cenrana - #VALUE!

5 Labotto Rp 1.472.860.500 #VALUE!

6 Laoni Rp 1.932.659.800 #VALUE!

7 Latonro Rp 1.534.805.600 #VALUE!

8 Lebongnge Rp 1.795.114.600 #VALUE!

9 Nagauleng Rp 1.220.906.200 #VALUE!

10 Pacubbe Rp. 1.228.947.300 #VALUE!

11 Pallae Rp 1.395.968.000 #VALUE!

12 Pallime Rp 1. 209.257.400 #VALUE!

13 Panyiwi Rp 1. 427.541.800 #VALUE!

14 Pusungnge Rp 1.198.693.300 #VALUE!

15 Watang Ta Rp 1.174.228.400 #VALUE!

16 Watu Rp 1.257.260.700 #VALUE!

JUMLAH 0 #DIV/0!

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas ...................................

NIP.
ERKAIT UKBM
TAHUN 2020

JENIS KEGIATAN

.................., tgl,
Petugas Promkes

NIP.
 PERSENTASE INDIKATOR KINERJA
U

KECAMATAN / PERSENTASE DESA/KELURAHAN YANG

NO
DESA / KELURAHAN MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS
1

2
3
4
5
6
7
8
9 Bone terpenuhi indikator: 1, 2 dan 3
10
11
12
13
dst.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas ...................................

NIP.
INDIKATOR KINERJA KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
UPT PUSKESMAS ......................TRIWULAN .......... TAHUN 2020

PERSENTASE DESA/KELURAHAN MELAKSANAKAN

PEMBINAAN POSYANDU AKTIF

terpenuhi indikator : 1, 3, 4, dan 5.

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
HUN 2020

DEFENISI OPERASIONAL
Persentase Kab/kota yang menerapkan kebijakan Germas dengan kriteria :
1. Memiliki Kebijakan Germas sesuai dengan Inpres No. 1 tahun 2017 (melaksanakan 5
kluster Germas)
2. Melibatkan lintas sektor, mitra potensial dan atau UKBM
3. Melaksanakan kegiatan massal Germas minimal 3 kali setahun

Persentase kab/kota yang melaksanakan pembinaan posyandu aktif dengan kriteria :

1. Memiliki Pokjanal yang disahkan melalui keputusan Camat/Lurah/Desa
2. Melakukan pertemuan Pokjanal posyandu minimal 2 kali setahun
3. Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas puskesmas dan kader
4. Memilik sistim pelaporan kegiatan Posyandu
5. Posyandu aktif minimal 50%

.................., tgl,
Petugas Promkes

NIP.