Nama : ny.

A
DISCHARGE PLANNING No.RM/Reg : 012345

PASIEN PULANG Tanggal Lahir / Umur : 25th

Jenis Kelamin : L / P Ruang : N.Mawar

Dokter yang merawat : 1.Diagnosa Medis Saat Pulang : hemoragic postpartum

2. Tanggal Kontrol : 25/11/2020
3. Tempat Kontrol : poliklinik rs husada
Status Pulang :
Sembuh/Atas Izin Dokter Pulang atas permintaan sendiri Pindah Ke Rs lain/Rujuk, sebutkan :…….
Keadaan umum pasien saat pulang :

Kesadaran : composmentis BB: 60 kg TD : 120/80mmHg N : 80x/mnt Sh:36,5  RR: 19 x/mnt

Obat-obatan yang dibawa pulang:

Nama Obat Jumlah Dosis Waktu Cara Pemberian

Sangobion forte 1 strip 10mg 1x1 oral
Breastfeeding multivitamin 1 botol 5mg 1x1 oral

Aturan Diet :

Pelayanan Kesehatan Lanjutan: RS Puskesmas …………….

Alat Medik yang terpasang saat pulang:

Tidak Ada Infus Kateter NGT Oksigen Lain-lain,sebutkan…..

Hasil Pemeriksaan yang dibawa pulang:

hasil lab darah lengkap

hasil lab bilirubin bayi

Surat Keterangan yang dibawa pulang:

Surat Istirahat Resume Medis Surat Rujukan Surat Bukti Administrasi Lain-lain..

Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan :

Ya / Tidak jika ya, sebutkan :………………..

Masalah perawatan diri pasca pemulangan :

Mandi Berjalan Pemberian Obat Berpakaian Perawatan Luka

Orang yang membantu perawatan setelah dirumah: suami dan ibu pasien

(Hidup sendiri/tempat timggal tidak diketahui)

Tempat Perawatan setelah pulang dari rumah sakit:

Rumah Panti Sosial/rehabilitasi RS Lain-lain,…………..

Penyuluhan/pendidikan kesehatan yang diberikan:

- edukasi teknik menyusui

- edukasi perawatan bayi

- edukasi pijat oksitosin pada keluarga

Jakarta, 19 November 2020

Pasien/Keluarga Perawat

(Ny. A) (nidya natasya.)