BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian Keperawatan

Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 Desember 2019 di Ruang Dahlia
pukul 17.00 dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. Sumber informasi didapatkan dari
pasien dan keluarga pasien.
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa/suku : Dayak/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Lungkah Layang
Tanggal Masuk : 12 Desember 2019
Diagnosa Medis : Vulnus ictum (Luka Tusuk Abdomen)

2.1.2 Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka di abdomen, Nyeri terasa saat
membersih luka , Nyeri seperti ditusuk-tusuk, Nyeri di abdomen bagian
tengah, Skala Nyeri 5 (Nyeri sedang), Nyeri dirasakan sewaktu-waktu dengan
durasi tidak menentu.
2. Riwayat penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tanggal 10 Desember 2019,
pasien mengalami sakit perut dan masih tetap dirumah tetapi pada tanggal 11
Desember 2019, pukul 07.00 WIB pasien mengatakan masih sakit perut dan
menusuk dirinya sendiri dibagian perut akibat depresi, kemudian keluarga
pasien mengantar pasien ke Rumah sakit timpah. Pada tanggal 12 Desember
 2019 Pasien di rujuk ke IGD Doris Sylvanus Palangka Raya pukul 17.18
WIB , dan langsung dilakukan tindakan keperawatan terapi infus Nacl 0,9%
Drip Aminophylin 20Tpm, inj.ceftriaxone 2x1 (IV), Inj.Bricasma 3 x 2 (IV),
Nebu Combivent + Pulmicort . Lalu di anjurkan dirawat inap di Ruang Dahlia
/ Kamar 19 untuk perawatan intensif.
3. Riwayat penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan memiliki penyakit hipertensi dan asma
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami sakit yang
sama seperti pasien.
GENOGRAM KELUARGA :

Ket:
: Laki-laki : Tinggal Serumah
: Perempuan : Meninggal
: Pasien

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas, kesadaran : Composmentis, terpasang Infus NaCl 0,9%
Drip Aminophylin 20 Tpm sebelah kanan dan Infus NaCl 0,9% Drip Otsu
KCL 25ml 20 Tpm : Penampilan : Kurang rapi
2. Status Mental
 Tingkat kesadaran pasien compos mentis, ekpresi wajah tampak cemas,
bentuk badan pasien normal, pasien tidur Terlentang, pasien berbicara Kurang
jelas, suasana hati pasien gelisah dan penampilan pasien Kurang rapi.
Fungsi Kognitif:
Pasien tidak mengetahui pagi sore dan malam, pasien dapat membedakan
keluarga dan petugas kesehatan, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang
dirawat dirumah sakit RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya.
3. Tanda-Tanda Vital
Saat pengkajian 17 Desember 2019, pukul 17:00 WIB Suhu tubuh pasien
36,3 ºC tempat pemeriksaan axilla, nadi/HR 103 x/menit, pernapasan /RR 23
x/menit, tekanan darah/BP 170/90 mmHg.
4. Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, dengan type pernfasan dada dan perut.
5. Cardiovasculer (Bleeding)
Suara jantung normal lup dup (s1-s2), tidak ada peningkatan Vena Jugularis,
dan tidak ada nyeri dada.
6. Persyarafan (Brain)
Nilai GCS: E: 4 (Membuka mata spontan) V: 4 (Komunikasi verbal kurang
baik) M: 6 (mengikuti perintah) Total GSC: 14 (Normal), kesadaran compos
mentis, pupil Tn.S isokor tidak ada kelainan, reflex cahaya positif, nyeri pada
abdomen, pasien gelisah.
Hasil dari uji syaraf karnial, Nervus Kranial I (Olfaktori): pasien dapat
mencium bau-bauan, Nervus Kranial II (Optik): pasien dapat melihat dengan
jelas orang yang disekitarnya. Nervus Kranial III (Okulomotor): pupil pasien
dapat berkontraksi saat melihat cahaya. Nervus Kranial IV (Trokreal): pasien
dapat menggerakkan bola matanya ke atas dan ke bawah. Nervus Kranial V
(Trigeminal): pasien dapat mengunyah makanan: Nasi lunak Nervus Kranial
VI (Abdusen): pasien dapat melihat ke samping. Nervus Kranial VII (Fasial):
pasien sulit tersenyum. Nervus Kranial VIII (Auditor): pasien dapat
mendengar perkataan Dokter, Perawat dan keluarganya. Nervus Kranial IX
(Glosofaringeal): pasien dapat membedakan rasa pahit, manis. Nervus
Kranial X (Vagus): pasien kurang berbicara dengan jelas. Nervus Kranial XI
 (Asesori): pasien dapat mengangkat bahunya. Nervus Kranial XII
(Hipoglosol): pasien tidak mengatur posisi lidahnya ke atas dan ke bawah..
7. Eliminasi Urin ( Bladder)
Tidak ada masalah dalam eliminasi urin pasien produksi urin 500 ml 1x/hari,
dengan warna kuning dan bau khas amoniak.
8. Eliminasi Alvi ( Bowel)
Bibir lembab, gigi kurang lengkap, gusi tidak ada peradangan, lidah pucat dan
lembab, mukosa tidak ada pembengkakkan, tonsil tidak ada peradangan. BAB
1x/perhari warna kuning onsistensi lunak.
9. Tulang – Otot – Integumen (Bone)
Ukuran otot simetris, kemampuan pergerakan sendi terbatas, tulang belakang
normal, Ekstrimitas atas 5/5 Ekstrimitas bawah 5/5
10. Kulit-kulit rambut
Suhu kulit hangat, warna kulit normal, turgor kulit baik, tekstur halus, bentuk
kuku simetris.
11. Sistem Penginderaan
Mata/penglihatan:
Gerakan bola mata normal, sklera normal/putih, konjungtiva merah muda,
kornea keruh.
Telinga/pendengaran :
Normal tidak ada masalah
Hidung penciuman :
Bentuk hidung simetris dan normal tidak ada masalah
12. Leher dan kelenjar limfe
Tidak ada massa pada leher, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe tidak
teraba, kelenjar tiroid tidak teraba, mobilitas leher bebas
13. Sistem Reproduksi
Tidak dikaji
2.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
1. Presepsi terhadap kesehatan dan penyakit
Pasien mengetahui tentang penyakit yang dia alami dan pasien ingin cepat
sembuh agar dapat kembali dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa.
2. Nutrisida metabolisme
TB : 160 cm IMT = 21,4 (Berat Badan Normal)
BB sekarang : 55 kg
BB sebelum sakit : 55 kg

Tabel 3.1 Pola Nutisi Makanan Sehari-hari

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum sakit

Frekuensi/hari 3 x 1 sehari 3 x 1 hari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu Makan Baik Baik

Jenis Makanan Nasi lunak, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk

Jenis Minuman Air putih Air putih

Jumlah Minuman/cc/24 jam 1000 cc 2000 cc
\Kebiasaan Makan Teratur Teratur
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

3. Pola istirahat tidur

Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pola istirahat dan tidur sebelum
sakit. Tidur malam pasien sekitar 7-8 jam, tidur siang sekitar 1-2 jam, sesudah
sakit tidur malam 5 jam, tidur siang 3 jam. Tidak ada masalah keperawatan
yang muncul
4. Kognitif
Pasen dapat menerima keadaan yang dialaminya dan keluarga pasien
mengatakan “ingin cepat sembuh dari penyakit yang diderita dan keluarga
ingin pasien cepat kembali bekerja seperti biasa”.
5. Konsep diri
Gambaran diri : Pasien mengenal dirinya, Ideal diri : pasien tidak ingin cepat
sembuh dari penyakit yang diderita.
Identitas diri : Pasien adalah seorang laki-laki
Harga diri : Pasien sangat diperhatikan oleh keluarganya dan merasa dihargai.
Peran : Pasien petani .
6. Aktivitas sehari hari
Pasien melakukan kegiatan sehari-harinya seperti biasa bekerja dan istirahat.
7. Koping toleransi terhadap stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien kurang terbuka untuk
menceritakan kepada keluarganya.
8. Nilai pola keyakinan
Pasien kurang meyakini dirinya akan sembuh. Pasien dan keluarganya
mengatakan bahwa tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan
keyakinan yang dianut.
2.1.5 Sosial–Spritual
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat kurang berkomunikasi dengan baik, dan pasien dapat
menceritakan keluhan yang dirasakan kepada perawat dan dokter.
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan sehari-hari, menggunakan bahasa dayak dan
indonesia.
3. Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga cukup baik, dibuktikan keluarga klien setiap
saat selalu memperhatikan keadaan pasien
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Klien sangat kooperatif saat pengobatan, klien juga dapat bekerja sama
dengan petugas kesehatan serta dapat berkomunikasi juga dengan anggota
keluarga.
5. Orang berarti/terdekat
Menurut klien orang yang terdekat dengannya adalah keluarga, terutama istri
dan anak pasien.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang
Saat ada waktu luang, biasanya digunakan klien untuk mengobrol bersama
keluarga
7. Kegiatan beribadah
Untuk kegiatan ibadah klien hanya bisa berdoa diatas tempat tidur

2.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainya)

12 Desember 2019
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
No. Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
1. Glukosa – Sewaktu 115 Mg/dl <200
2. Ureum 21 Mg/dl 21 – 53
3. Creatinin 0.76 Mg/dl 1.7 – 1.5
4. HbsAg (-)/ Negatif (-)/ Negatif
5. CT 430 Menit 4 – 10 menit
6. BT 230 Menit 1 -3 Menit
12 Desember 2019
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Result/Unit Raf Range
WBC 13.85 x 10^3/ul. 4.50 – 11.00
HGB 14.0 (g/dL) 10.5 – 18.0
HCT 38.6 (%) 37.0 – 48.0
PLT 243 x 10^3/uL 150 - 400
12 Desember 2019
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Elektrolit
No Parameter Hasil Raf Range
.
1. Natrium (Na) 137 135 – 148 mmol/L
2. Kalium (K) 2.6 3,5 – 5,3 mmol/L
3. Chlorida (CI) - 98 – 106 mmol/L
4. Calcium (Ca) 1.05 0,98 – 1,2 mmol/L

13 Desember 2019
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Result/Unit Raf Range
WBC 19.82 x 10^3/ul. 4.50 – 11.00
HGB 14.4 (g/dL) 10.5 – 18.0
HCT 39.3 (%) 37.0 – 48.0
PLT 252 x 10^3/uL 150 - 400
15 Desember 2019
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Elektrolit
No Parameter Hasil Raf Range
.
1. Natrium (Na) 135 135 – 148 mmol/L
2. Kalium (K) 2.7 3,5 – 5,3 mmol/L
3. Chlorida (CI) - 98 – 106 mmol/L
 4. Calcium (Ca) 1.07 0,98 – 1,2 mmol/L

15 Desember 2019
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
No. Parameter Hasil Satuan Nilai
Normal
1. Glukosa – Sewaktu 145 Mg/dl <200
2. Ureum 24 Mg/dl 21 – 53
3. Creatinin 0.92 Mg/dl 1.8 – 1.5
Hasil Thorax
12 Desember 2019

2.1.7 Penatalaksanaan medis

No Nama Obat Indikasi Dosis Rute
1 Infus NaCl Untuk mengatur jumlah air 20 tpm IV
0,9% dalam tubuh. Sodium juga
memainkan peran pada
bagian impuls saraf dan
kontraksi otot. 
2 ceftriaxone untuk mengobati berbagai 2x1 IV
macam infeksi bakteri
4 Aminophyline mengobati batuk dan 1x4 IV
kesulitan bernapas karena
penyakit paru-paru
 berkepanjangan
5 Bricasma untuk perawatan mengi, 3x2 IV
sesak napas dan dada
sesak disebabkan oleh
asma.

Palangka Raya 17 Desember 2019

Mahasiswa,

Friska amelia
(2017.C.09A.0888)

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASALAH
PENYEBAB
OBYEKTIF
DS : pasien mengatakan Implus atau penekanan Nyeri akut
nyeri pada perutnya pada saraf nyeri

DO : - Keadaan nyeri
Inflamasi
yang dialami pasien :
P : Nyeri terasa saat
membersih luka Iskemia

Q : Nyeri ditusuk-tusuk
 R : Nyeri di abdomen Prosedur operasi
bagian tengah
S : Skala Nyeri 5 (Nyeri Trauma
sedang)
T : Nyeri dirasakan
Nyeri akut
sewaktu-waktu dengan
durasi tidak menentu.
- TTV :
TD : 170/90
mmHg
N : 99x/menit
RR : 23x/menit
S : 36,3ºC Intoleransi aktifitas
Tidak kesimbangan
DS : - Pasien aktifitas dan istirahat
mengatakan bahwa
merasa lemas
DO : - Pasien tampak Kelemahan otot
lemas
- Pasien tampak
dibantu keluarga
untuk kebutuhan Mobilisasi
aktifitas (seperti :
BAB/BAK, makan
& minum) Intoleransi aktifitas

DS : pasien mengatakan Perubahan sirkulasi Kerusakan integritas

tertusuk pada kulit
abdomen bagian
tengah Penurunan mobilitas
DO : - keadaan umum
 lemas
- GCS 455 Kelembapan
- Abdomen :
Tampak terbalut
kasa, tampak kasa Penekanan pada tonjolan
sudah kotor tulang
- Luka terjadi
karena tertusuk
pisau Kerusakan integritas kulit

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan

dibuktikan dengan luka
pasien mengatakan nyeri pada perutnya, Keadaan nyeri yang dialami pasien : P :
Nyeri terasa saat membersih luka , Q : Nyeri ditusuk-tusuk, R : Nyeri di abdomen
bagian tengah , S : Skala Nyeri 5 (Nyeri sedang), T : Nyeri dirasakan sewaktu-
waktu dengan durasi tidak menentu, Tanda-tanda vital pada Tn. S, TD : 170/90
mmHg, N : 99x/menit, RR : 23x/menit, S : 36,3ºC

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan otot dibuktikan dengan

sulit beraktivitas
Pasien mengatakan bahwa merasa lemas, Pasien tampak Berbaring, Pasien tampak
dibantu keluarga untuk kebutuhan aktifitas (seperti : BAB/BAK, makan & minum)

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera tusuk.dibuktikan dengan

tertusuk pisau pada abdomen.
pasien mengatakan tertusuk pada abdomen bagian tengah , keadaan umum lemas,
GCS 455, Abdomen : Tampak terbalut kasa, tampak kasa sudah kotor, Luka terjadi
karena tertusuk pisau
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Ruang Rawat : Dahlia
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda 1. hubungan yang baik
dengan keperawatan selama 1x7 jam vital. membuat klien dan
trauma/diskontinuitas diharapkan : 2. Kaji tingkat intensitas keluarga kooperatif
jaringan Kriteria Hasil : dan frekuensi nyeri 2. untuk mengetahui
1. Nyeri berkurang atau 3. Lakukan pendekatan perkembangan klien
hilang pada klien dan keluarga 3. tingkat intensitas nyeri
2. Klien tampak tenang.. 4. jelaskan pada klien dan frekwensi
penyebab dari nyeri menunjukkan skala nyeri
5. kolaborasi dengan tim 4. memberikan penjelasan
medis dalam pemberian akan menambah
pengetahuan klien tentang
nyeri
5. merupakan tindakan
dependent perawat,
 dimana analgesik
berfungsi untuk memblok
stimulasi nyeri.

Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan latihan 1. mengurangi aktivitas yang
berhubungan dengan keperawatan selama 1x7 jam aktivitas secara tidak diperlukan, dan energi
kelemahan otot diharapkan : bertahap terkumpul dapat digunakan
Kriteria Hasil : 2. Bantu pasien untuk aktivitas seperlunya secar
1. perilaku dalam memenuhi optimal.
menampakan kebutuhan sesuai 2. Tahapan- tahapan yang
kemampuan untuk kebutuhan. diberikan membantu proses
memenuhi 3. Rencanakan aktivitas secara perlahan dengan
kebutuhan diri. periode istirahat menghemat tenaga namun tujuan
2. pasien yang cukup. yang tepat, mobilisasi dini.
mengungkapkan 4. Setelah latihan 3. mengurangi pemakaian energi
mampu untuk dan aktivitas kaji sampai kekuatan pasien pulih
 melakukan respons pasien. kembali.
beberapa aktivitas 4. menjaga kemungkinan adanya
tanpa dibantu. respons abnormal dari tubuh
3. Koordinasi otot, sebagai akibat dari latihan.
tulang dan anggota
gerak lainya baik.

Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kulit dan 1. mengetahui sejauh mana
berhubungan dengan cedera keperawatan selama 1x7 jam identifikasi pada perkembangan luka
tusuk diharapkan : tahap mempermudah dalam
Kriteria Hasil : perkembangan luka. melakukan tindakan yang
1. tidak ada tanda- 2. Kaji lokasi, ukuran, tepat.
tanda infeksi warna, bau, serta 2. mengidentifikasi tingkat
seperti pus. jumlah dan tipe keparahan luka akan
2. luka bersih tidak cairan luka mempermudah
lembab dan 3. Pantau peningkatan intervensi.
tidak kotor. suhu tubuh. 3. suhu tubuh yang
3. Tanda-tanda 4. Berikan perawatan meningkat dapat
vital dalam luka dengan tehnik diidentifikasikan sebagai
batas normal aseptik. Balut luka adanya proses
atau dapat dengan kasa kering peradangan.
ditoleransi. dan steril, gunakan 4. tehnik aseptik membantu
plester kertas. mempercepat
5. Kolaborasi penyembuhan luka dan
pemberian mencegah terjadinya
antibiotik sesuai infeksi.
indikasi. 5. antibiotik berguna untuk
mematikan
mikroorganisme
pathogen pada daerah
yang berisiko terjadi
infeksi.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Ruang Rawat : Dahlia
Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Selasa, 18-12-2019 1. Mengbservasi tanda-tanda S : pasien mengatakan nyeri pada
vital. perutnya
Jam : 17.00 wib
2. Mengkaji tingkat intensitas O : P : Nyeri terasa saat membersih
dan frekuensi nyeri luka

Diagnosa Keperawatan 1 3. Melakukan pendekatan pada Q : Nyeri ditusuk-tusuk

klien dan keluarga R : Nyeri di abdomen bagian tengah
4. Menjelaskan pada klien S : Skala Nyeri 5 (Nyeri sedang)
penyebab dari nyeri T : Nyeri dirasakan sewaktu-waktu

5. Berkolaborasi dengan tim dengan durasi tidak menentu.

medis dalam pemberian - TTV :
TD : 170/90 mmHg
N : 99x/menit

Selasa, 17-12-2019 1. Memberikan
Jam : 19.00 wib
2.
Diagnosa Keperawatan 2
3.
RR : 23x/menit
S : 36,3ºC
- Pasien tampak tidak lemah
- Terpasang Infus NaCl 0,9% Drip
Aminophylin 20 Tpm sebelah
kanan, Infus NaCl 0,9% 20 tpm
drip otsu KCL 25ml disebelah
kiri
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
latihan
aktivitas secara S : Pasien mengatakan bahwa merasa
bertahap lemas
Membantu pasien O : Pasien tampak lemas
dalam memenuhi - Pasien tampak dibantu keluarga
kebutuhan sesuai untuk kebutuhan aktifitas (seperti :
kebutuhan. BAB/BAK, makan & minum)
Merencanakan periode A : Masalah belum teratasi
istirahat yang cukup. P : Lanjutkan intervensi
 4. Setelah latihan dan
aktivitas kaji respons
pasien.
Rabu, 10-12-2019 1. Mengkaji kulit dan S : pasien mengatakan tertusuk pada
identifikasi pada tahap abdomen bagian tengah
Jam : 13.00 wib
perkembangan luka. O : - Abdomen : Tampak terbalut kasa,
Diagnosa Keperawatan 3 tampak kasa sudah bersih
2. Mengkaji lokasi, ukuran,
warna, bau, serta jumlah - Luka terjadi karena tertusuk
dan tipe cairan luka pisau sendiri
3. Memantau peningkatan - pasien tampak semi fowler
suhu tubuh. - Suhu tubuh 36,3ᵒC
4. Memberikan perawatan - Luka tetutup kasa bersih

luka dengan tehnik A : Masalah teratasi

aseptik. Balut luka P : Intervensi dilanjutkan
dengan kasa kering dan
steril, gunakan plester
kertas.
5. Berkolaborasi pemberian
antibiotik sesuai indikasi.