FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

STIKES HANG TUAH SURABAYA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A. MILLER

Tanggal Pengkajian : 10 November 2020

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny.S
Umur : 65 Th
Agama : Islam
Alamat Asal : Jl.Krukah Lama 4/23, Kel.Ngagelrejo, Kec.Wonokromo
Suku : Jawa
Tingkat Pendidikan : SD (Sekolah Dasar)
Status : Cerai Mati
Sumber Pendapatan : Pensiunan Suami
Riwayat Pekerjaan : IRT
Tanggal Datang : Tidak tinggal di panti
Sistem Pendukung : Keluarga
2. DATA KELUARGA :
Nama : Ny.Y
Hubungan : Anak ke 3
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl.Krukah Lama 4/23, Kel.Ngagelrejo, Kec.Wonokromo
Telp : 08524256xxxx
3. STATUS KESEHATAN
Keluhan Utama :
Keluhan 3 Bulan Terakhir:
Riwayat Penyakit :
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Obat-obatan :
Riwayat Alergi :
4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA)
1 Kondisi Umum Ya Tidak
Kelelahan √
Perubahan BB √
Perubahan Nafsu Makan √
Masalah Tidur √
Kemampuan ADL √
Tanda Vital :
BB : 54 Kg TB : 150 Cm IMT :
Suhu : 36,4oC Nadi : 86 x/mnt TD : 120/80 mmHg
RR : 21 x/mnt
KETERANGAN : Ny.S mengatakan sering mengalami kelelahan,
mempunyai masalah tidur saat malam hari, tidak ada perubahan BB dan nafsu
makan, serta masih mampu melakukan ADL
2 Integumen Ya Tidak
Lesi/Luka √
Pruritus √
Perubahan pigmen √
Memar √
Lembab √
Pola penyembuhan lesi √
KETERANGAN : Ny.S mengatakan tidak mempunyai masalah bagian
Integumen
3 Hematopoetic Ya Tidak
Perdarahan Abnormal √
Pembengkakan Kelenjar Limfe √
Anemia √
KETERANGAN : Ny.S mengatakan tidak mempunyai masalah perdarahan
abnormal, tidak mempunyai pembengkakan kelenjar limfe, dan tidak mengalami
anemia
4 Kepala Ya Tidak
Sakit Kepala √
Pusing √
Gatal pada kulit kepala √
Rambut Rontok √
KETERANGAN : Ny.S mengatakan sering mengalami sakit kepala disertai
pusing. Ny.S mengatakan tidak pernah mengalami gatal pada kulit kepala dan
tidak mengalami rambut rontok
 5 Mata Ya Tidak
Perubahan pengelihatan (kabur) √
Konjungtiva (anemis) √
Sklera (Ikterik) √
Pakai Kacamata √
Strabismus √
Kekeringan Mata √
Nyeri √
Gatal √
Photopobia √
Diplopia √
Riwayat Infeksi √
Riwayat Katarak √
KETERANGAN : Ny.S mengatakan mempunyai riwayat katarak 2 tahun
yang lalu pada mata kanan dan kirinya, lalu sudah di operasi ± 6 bulan yang lalu.
Ny.S juga mengatakan mempunyai riwayat infeksi (matanya mengeluarkan
kotoran /belek terus menerus dan mengeluarkan air mata) serta Ny.S mengatakan
memakai kacamata pada saat membaca alquran dan berpergian keluar rumah.
Ny.S mengatakan pengelihatanya tidak kabur, tidak nyeri. Konjungtiva tampak an
anemis, Skelera tampak an ikterik, tidak strabismus, tidak kekeringan mata.

6 Telinga Ya Tidak
Penurunan Pendengaran √
Discharge √
Tinitus √
Vertigo √
Alat bantu dengar √
Riwayat Infeksi √
Kebiasaan membersihkan √
telinga
Dampak pada ADL √
KETERANGAN : Ny.S mengatakan kurang terdengar jika dipanggil, Ny.S
juga rajin membersihkan telinganya (1 minggu 2x), Ny.S mengatakan dampak
pada aktvitas sehari-hari ketika di panggil tidak terdengar jelas.
7 Hidung Ya Tidak
Rhinorrhea √
Discharge √
Epistaksis √
 Obstruksi √
Snoring √
Alergi √
Riwayat Alergi √
Riwayat Infeksi √
Gangguan Penciuman √
Bentuk (Simetris) √
Riwayat Infeksi √
KETERANGAN : Ny.S mengatakan tidak mempunyai masalah dalam
penciuman (penghidu)
8 Mulut & Tenggorokan Ya Tidak
Nyeri Telan √
Kesulitan menelan dan √
mengunyah
Lesi √
Perdarahan Gusi √
Caries √
Perubahan Rasa √
Gigi Palsu √
Riwayat Infeksi √
Mukosa Lembab √
Pola Sikat Gigi : Ny.S mengatakan sikat gigi 3x dalam sehari
KETERANGAN : Ny.S mengatakan kesulitan dalam mengunyah makanan
yang keras karena giginya sudah banyak yang jatuh sehingga Ny.S harus makan
makanan yang lembut
9 Leher Ya Tidak
Kekakuan √
Nyeri Tekan √
Massa √
Pembesaran √
Kelenjar Thyroid √
KETERANGAN : Ny.S mengatakan sering merasakan kaku di daerah leher
tepatnya tekuk leher
10 Pernafasan Ya Tidak
Batuk √
Nafas Pendek √
Hemoptisis √
Wheezing √
Ronchi √
Asma √
 Retraksi √
KETERANGAN : Ny.S mengatakan sering batuk karena kemasukan debu
dan sering ngos-ngosan karena capek melakukan aktivitas
11 Kardiovaskuler Ya Tidak
Chest Pain √
Palpitasi √
Dipsnoe √
Paroximal Noctural √
Orthopnea √
Murmur √
Edema √
KETERANGAN : Tidak ada Masalah
12 Gastrointestinal Ya Tidak
Disphagia √
Nausea / vomitting √
Hemateemesis √
Perubahan Nafsu Makan √
Massa √
Jaundice √
Perubahan Pola BAB √
Melena
Hemorroid
Pola BAB : Ny.S mengatakan pola BAB lancar 2x sehari
KETERANGAN : Tidak ada Masalah
13 Perkemihan Ya Tidak
Dysuria √
Frekuensi
Hesitancy √
Urgency √
Poliuria √
Oliguria √
Nocturia √
Inkontinensia √
Nyeri Berkemih
Pola BAK : Ny.S mengatakan pola BAK lancar
KETERANGAN : Ny.S mengatakan
14 Reproduksi Laki-Laki Ya Tidak
Lesi √
Discharge √
Testicular Pain √
Testicular Massa √
 Perubahan gairah sex √
Impotensi √
Reproduksi Perempuan √
Lesi
Discharge
Postcoital Bleeding
Nyeri pelvis
Prolap
Aktivitas Seksual
Pap smear
KETERANGAN : Ny.S mengatakan
15 Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri Sendi √
Bengkak √
Kaku Sendi √
Deformitas √
Spasme √
Kram √
Kelemahan Otot √ √
Masalah gaya berjalan
Nyeri punggung √
Penggunaan Alat Bantu √
Ekstremitas Kekuatan Otot: Tremor:
Rentang Gerak: Edema Kaki:
Refleks Bicep: Knee:
Tricep: Achiles:
Pola Latihan :
Postur Tulang Belakang:
Dampak ADL :
KETERANGAN : Ny.S mengatakan
16 Persyarafan Ya Tidak
Headache √
Seizures √
Syncope √
TIC/Tremor √
Paralysis √
Paresis √
Masalah Memori √
KETERANGAN : Ny.S mengatakan
5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
 Psikososial Ya Tidak
Cemas √
Depresi √
Ketakutan √
Insomnia √
Kesulitan dalam mengambil keputusan √
Kesulitan Kosentrasi √
Mekanisme Koping :
Persepsi tentang kematian :
Dampak pada ADL :
Spiritual
Aktivitas Ibadah
Hambatan
Aktivitas Rekreasi
Aktivitas Interaksi
6. LINGKUNGAN
7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES
a. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantua yang Di
n dapat
1 Pemeliharaan Kesehatan Diri 5 5
2 Mandiri 5 5
3 Makan 10 10
4 Toilet (Aktivitas BAB dan BAK) 10 10
5 Naik/Turun tangga 5 5
6 Berpakaian 10 10
7 Kontrol BAB 10 10
8 Kontrol BAK 10 10
9 Ambulansi 15 15
10 Transfer Kursi/Bed 15 15
Total 95
Interpretasi : Menurut skor perhitungan Tingkat kemandirian dalam
kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel) Ny.S mendapatkan skor 95 yang
artinya mengalami ketergantungan ringan
b. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan Benar :
Tahun :
Hari :
Musim :
Bulan :
Tanggal :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Alamat Rumah :
Negara :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal :
kursi, meja, kertas)
4 Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai
Kalkulasi dari 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 tingkat
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada poin ke 2
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukkan
benda tersebut)