SURAT IJIN KELUARGA / WALI / SUAMI / ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Umur : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat Lengkap : .........................................................................................................

Dengan ini kami sebagai orang tua / wali /suami/ istri dari :
Nama : ........................................................................................................
Umur : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

Agama / Bangsa : ........................................................................................................

Mengijinkan saya untuk bekerja ke luar negeri......................................
selama tiga tahun / sesuai kontrak kerja sebagai OPERATOR, dan bersedia ikut orang non muslim.
Adapun apabila terjadi musibah atas diri saya(karena kesalahan dari pihak pekerja) dalam bekerja
taiwan seperti :
 Meninggal karena bunuh diri
 Kabur dari tempat majikan

Maka kami dari pihak keluarga tidak akan menuntut kepada pihak sponsor PT.di indonesia,Agency
dan pihak majikan baik sekarang atau kelak di kemudian hari.
Apabila saya batal dalam proses pemberangkatan,maka kami selaku keluarga sanggup untuk
mengganti semua kerugian yang telah dikeluarkan PT.GRAHA CIPTA UTAMA.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.Mohon kepada semua pihak yang
berkepentingan menjadi maklum dan mengetahui.

...................................
Mengetahui, Yang memberi ijin,
Materai
6000

Kepala Desa / Kelurahan