RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K
DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG AISYAH LT II RSUD. SEKARWANGI

Tgl/jam pengkajian : 22 februari 2020/07.30 WIB

Diagnose Medis : Anemia, AF Nur, CHF, Syndrome Geriatri
Susp.Pneumonia
DPJP : DR.ANDRI SP.PD RABER DR.SANGGAM SP.JP

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien :
a. Nama : Ny.K
b. Alamat : Parakan Salak, Kab.Sukabumi
c. Umur : 83 tahun
d. Pendidikan : -

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Sesak nafas
b. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien di bawa ke RSUD SEKARWANGI pada tgl 21 februari 2020 jam 22.30 WIB,
dengan alasan klien mengeluh lemas, batuk, sesak dan BAB hitam, dan klien
masuk ruang rawat inap penyakit dalam (Aisyah LT II) pada tgl 22 februari 2020
jam 07.30 WIB.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga Klien mengatakan sesak nafas, batuk, demam naik turun, lemas disertai
dengan BAB hitam. Terpasang O2 3 Lpm, ADL dibantu, terpasang kateter, infus
RL 2000ml/24 jam.
3. Riawayat Penyakit Dahulu
Klien dulu pernah diarawat dengan penyakit yang seperti saat ini.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran :Compos mentis
b. TTV : TD 100/60 mmhg, N 80 x/menit, S 38,6oC, RR 24x/menit, SPO2 99 %
c. BB/TB : 45 kg/155 cm
d. System pernapasan : pergerakan dinding dada simetris, suara napas ronchi,
terdapat penumpukan secret,irama napas cepat, pergerakan dinding dada
simetris dan ada suara tambahan ronchi.
e. System Kardiovaskuler : adanya nyeri dada, akral hangat, JVP normal, CRT<2
detik.
f. System persyarafan :kesadaran Compos mentis GCS 10 (E4 M6 V5),
g. System perkemihan : genetalia tampak kotor, menggunakan alat bantu kateter,
intake 2000cc output 1000cc, warna kuning keruh
h. System pencernaan :mulut bersih, BAB hitam, bising usus (+).
i. System muskuokeletal dan integument : tidak ada kelainan ekstermitas, tidak
ada fraktur, kulit tampak pucat, turgor kulit baik, kekuatan otot 4 4
4 4

j. System endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening
k. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium tgl 22 februari 2020

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 6,3 Gr% 12-14
Jumlah leukosit 9,200 /mm3 4000-11000
trombosit 117,000 /mm3 150000-400000
hematokrit 19 % 36-46
ureum 24 mg/dl 10-50
creatinin 0,5 mg/dl 0,5-0,9
natrium 133 mmol/l 135-155
kalium 3,5 mmoll/l 3,6-5,5

Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 23 februari 2020

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 7,5 Gr% 12-14
Jumlah leukosit 11,300 /mm3 4000-11000
Trombosit 75,000 /mm3 150000-400000
Hematocrit 23 % 36-46

l. Pemberian Therapi obat

Nama obat Dosis rute

Omeprazole 1x40mg IV
Ondansentron 3x4mg IV
kSR 1x600mg PO
 digoxin 1x0,25 diencerkan dlm IV
RL 10cc

B. Analisa Data

Data etiologi masalah

1. DS :keluarga klien Spasme otot polos, sekresi Ketidakefektifan bersihan
mengatakan klien kelenjar bronkus meningkat jalan nafas
mengeluh sesak
nafas, , batuk. Penyempitan/obstruksi
proksimal dari bronkus
DO : pada tahap ekspirasi dan
TD 100/60 mmhg, N 80 ispirasi
x/menit, RR 24x/menit,
SPO2 99 % Mucus berlebih,batuk,
Suara nafas ronchi ronchi, sesak nafas
Terpasang O2 3 Lpm,
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
2. DS :keluarga klien Respon inflamasi oleh Hiprertermi
mengatakan, klien neutriofil
demam
DO :suhu 38,6oC, akral Neutrifil mengeluarkan
hangat endogen pirogen

Merangsang hipothalamus
meningkatkan titik payokan
suhu (set point)

Peningkatan suhu tubuh

hipertermi
3. DS : keluarga klien Kelemahan pada otot Intoleransi aktifitas
mengatakan klien
lemas. Susah beraktifitas
DO :klien tampak
lemas, ADL di bantu Intoleransi aktifitas
oleh keluarga

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d spasme jalan nafas, mucus dalam jumlah
berlebih
2. Hipertermi b.d peningkatan suhu tubuh
 3. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan pada otot

D. Intervensi Keperawatan

No/t Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

gl Keperawatan
1. Ketidakefektifan Dalam waktu 2x24 1. observasi TTV 1. mengetahui
bersihan jalan jam klien tidak dan KU keadaan umum
22- nafas mengeluh sesak 2. Kaji dan pantau klien
03- dengan kriteria frekuensi 2. untuk
20 hasil: pernafasan mengetahui
-RR dalam batas 3. Berikan O2 takipnea
normal 16- sesuai kebutuhan 3. membantu
20x/menit 4. auskultasi bunyi bernafas dan
- suara nafas nafas, catat adanya merimgankan kera
vesikuler bunyi nafas nafas
5. atur posisi yang 4.untuk
nyaman untuk mengetahui
klien, misal terjadinya
peninggian kepala sumbatan di jalan
tempat tidur (semi napas
fowler) 5. peninggian
6. Kolaborasi kepala tempat
pemberian therapy tidur memudahkan
fungsi pernapasan
dengan
menggunakan
gravitasi
6. menurunkan
spasme jalan napas
2. Hipertermi Dalam waktu 2x24 1. Observasi TTV 1. untuk
jam klien tidak dan KU mengetahui
22- mengeluh demam 2. Ajurkan untuk keadaan umum
02- dengan kriteria kompres hangat klien
20 hasil: 3. Anjurkan untuk 2.mempercepat
-Suhu dalam batas memakai pakaian dalam penurunan
normal 36,5-37,5oC yang menyerap produksi panas
-klien tampak segar keringat 3. membantu
4. Kolaborasi mempermudah
pemberian therapy penguapan panas
4. membantu
dalam penurunan
panas
 3. Intoleransi Dalam waktu 2x24 1.Observasi TTV 1. mengetahui
aktivitas jam ADL klien dan KU keadaan umum
22- dibantu sebagian 2. Anjurkan klien
02- dengan kriteria keluarga untuk 2. mencegah
20 hasil: memenuhi aktifitas berlebihan
-klien dapat makan kebutuhan ADL sesuai dengan
tanpa bantuan klien kemampuan kerja
-ADL mandiri 3. Dekatkan alat- jantung
alat yang 3. mempermudah
dibutuhkan oleh klien beraktifitas
klien dan menghindari
4. Kolaborasi resiko jatuh
pemberian therapy 4. membantu klien
untuk bisa
beraktifitas
kembali tanpa
bantuan

E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal 22 Febuari 2020 shift pagi (jam 08.00-14.00)

Masalah Implementasi Keperawatan Evaluasi paraf

Keperawatan
Ketidakefektifan Jam 08.45 S: klien mengatakan adpin
bersihan jalan 1. mengobservasi TTV dan sesak, lemas, dan
nafas KU demam
R/ kesadaran CM, TD 90/60, O: KU lemah, klien
N 84x/m suhu 38,3 tampak lemas, TD
Jam 09.00 9/60, RR 24x/m,
2. mengkaji dan memantau suhu 38,3, suara
frekuensi pernafasan nafas ronchi,
R/ RR 24x/m terpasang O2 3Lpm
Jam 09.05 A:
3. memberikan O2 sesuai 1. ktidakefektifan
kebutuhan bersihan jalan nafas
R/ terpasang nasal canul 2. hipertermi
3Lpm 3. intoleransi
Jam 09 10 aktifitas
4. mengauskultasi bunyi P: intervensi
nafas, mencatat adanya dilanjutkan
bunyi nafas
R/terdengar suara ronchi
 Jam 09.30
5. mengatur posisi yang
nyaman untuk klien, misal
peninggian kepala tempat
tidur (semi fowler)
R/klien tampak nyaman
dengan posisi semi fowler
Hipertermi Jam 10.00 Adpin
1. Mengajurkan untuk
kompres hangat
R/keluarga memberi
kompres hangat pada klien
Jam 10.15
2. Menganjurkan untuk
memakai pakaian yang
menyerap keringat
R/keluarga mengganti
pakaian dengan pakaian
yang tipis
3. memberikan therapy
obat paracetamol infus
R/suhu tubuh pasien turun
37,3
Intoleransi Jam 10.30 Adpin
aktivitas 1. Menganjurkan keluarga
untuk memenuhi
kebutuhan ADL klien
Jam 11.00
R/keluarga membantu
memenuhi kebutuhan
nutrisi dan aktifitas klien
2. Mendekatkan alat-alat
yang dibutuhkan oleh klien
R/keluarga mendekatkan
benda-benda yg
dibutuhkan klien
{obat,tisuu,dll)
3.Memberikan transfuse
PRC 1 labu
R/terpasan transfuse PRC 1
labu
Tanggal 23 Febuari 2020, shift siang (14.00-20.00)

Masalah Implementasi Evaluasi

Keperawatan Keperawatan
Ketidakefektifan Jam 14.45 Jam 20.45 Evi
bersihan jalan 1. mengobservasi TTV dan Intervensi
nafas KU dihentikan (pasien
R/ kesadaran delirium ( E2 meninggal)
M4 V3), TD 60/palpasi, N
<40x/m suhu 38,6
Jam 15.00
2. mengkaji dan
memantau frekuensi
pernafasan
R/ RR 24x/m
Jam 15.05
3. memberikan O2 sesuai
kebutuhan
R/ terpasang NRM 10Lpm
Jam 15.10
4. mengauskultasi bunyi
nafas, mencatat adanya
bunyi nafas
R/terdengar suara ronchi
Jam 15.30
5. mengatur posisi yang
nyaman untuk klien, misal
peninggian kepala tempat
tidur (semi fowler)
R/klien tampak nyaman
dengan posisi semi fowler
Jam 15.40
6.melakukan loading infus
RL 500ml satu siklus
R/ TD 90/60
Hipertermi Jam 16.00 evi
1. Mengajurkan untuk
kompres hangat
 R/keluarga memberi
kompres hangat pada klien
Jam 16.15
3. memberikan therapy
obat paracetamol infus
R/suhu tubuh pasien turun
37,9
Intoleransi Jam 16.30 Evi
aktivitas 1. Menganjurkan keluarga
untuk memenuhi
kebutuhan ADL klien
Jam 17.00
R/keluarga membantu
memenuhi kebutuhan
nutrisi dan aktifitas klien
2. Mendekatkan alat-alat
yang dibutuhkan oleh klien
R/keluarga mendekatkan
benda-benda yg
dibutuhkan klien
{obat,tisuu,dll)
Jam 19.40
3.melakukan pemeriksaan
EKG
R/hasil EKG flat/asistol

HASIL OBSERVASI TTV (23 februari 2020)

JAM TD RR/x N/x SUHU SPO2%

menit menit
15.00 60/palpas 25 38 38,6 88
i
16.00 90/60 24 38 38,7 90
16.30 90/60 24 39 37,8 94
17.00 90/60 23 40 37,6 95
17.30 90/60 24 39 37,9 97
18.00 90/60 24 38 38,0 96
18.30 90/60 23 39 38,0 96
19.00 80/60 23 38 37,9 97
 19.30 80/60 23 38 37,8 96

F. Pembahasan
Dari semua pengkajian yang dilakukan pada tgl 22 februari 2020 didapatkan 3 diagnosa
keperawatan yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas, hipertermi dan intoleransi
aktivitas lalu dilakukan intervensi dan implementasi sesuai dengan table diatas.
Kemudian pada hari berikutnya tgl 23 februari 2020 klien mengalami perburukan dan
penurunan kesadaran. Pada pukul 19:40 WIB klien mengalami henti nafas dan henti
jantung, keluarga klien menolak untuk dilakukan RJP.