ASUHAN KEPERAWATAN

PNEUMONIA PADA An.V

DIRUANGAN PICU RSUD.PROF KANDOU

DISUSUN OLEH :

NAMA : VINGKA LUMINTANG

NIM : 711440118089
DOSEN PEMBIMBING : SISFIANI SARIMIN,S.SiT.M.Kep,Ns,Sp.Kep.An

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
a. Identitas Klien
 Nama Klien : An. V
 Umur : 4 Tahun
 Jenis Kelamin : perempuan
 Pendidikan :-
 Agama : Kristen
 Suku : Minahasa
 Gol. Darah :O
 Alamat : malalayang 1
b. Identitas penanggung jawab
 Nama Klien : Ny.H
 Umur : 33 Tahun
 Jenis Kelamin : perempuan
 Pendidikan : sma
 Agama : Kristen
 Suku : Minahasa
 Hub dengan klien : ibu klien
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : malalayang 1
c. Tanggal masuk RS : 5 Mei 2020
d. Diagnosa medis : Pneumonia

II. Riwayat kesehatan

1. Keluahan utama
Keluarga mengatakan an. V sesak nafas
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit: keluarga an. V mengatakan bahwa 2 hari sebelum
masuk rumah sakit, anak demam, 1 hari kemuadian demam tidak berkurang ,
sehingga anak dibawa kepelayanan kesehatan terdekat namun demam panda
an. V tidak berkurang sehingga anak dirujuk ke RSUD Prof Kandou pada
tanggal 5 mei 2020 pukul 16.00 Wita, dan dirawat inap di ruang Irina E
selama +-1 bulan. Dalam perawatan hari pertama anak kejang dan demam
naik turun, anak juga mengalami sesak nafas. Dalam pelayanan sudah
diberikan pelayanan semaksimal mungkin namun tidak ada alat yang lengkap
sehingga an. V harus dirawat di ruang PICU pada tanggal 5 mei 2020 pukul
17.00 Wita dan dipasang ventilator dengan setting (preasure control). Anak
mendapatkan perawatan yang intensif. Anak terpasang ETT pada tanggal 5
mei 2020. Anak mengalami gagal nafas, suhu 37,6C.

Faktor pencetus: keluarga kurang memperhatikan kesehatan an. V

Timbulnya keluhan : bertahap

Faktor yang memperberat: klien menderita hidrosepalus sejak umur 3 tahun

dan keluarga baru mengetahuinya setelah anaknya di rawat di RS

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan dan

keberhasilannya:
Ibu pasien mengatakan sudah membawa an.V kepelayanan kesehatan, namun
tidak ada perkembangan, Ibu Pasien mengatakan an.V sebelumnya dirawat di
ruang Irina E dengan keluhan sesak, demam.

3. Riwayat kesehatan lalu

a. Penyakit yang pernah dialami
Ibu pasien mengatakan an.V menderita penyakit hidrosepalus sejak umur
3 tahun, namun keluarga baru mengetahuinya
b. Riwayat kelahiran
 An.V dilahirkan dirumah sakit swasta dengan proses melahirkan secara
spontan. Dengan BB : 3000 gr. TB: 49 cm
c. Kecelakaan
Ibu pasien mengatakan an.V tidak pernah mengalami kecelakaan
d. Ibu pasien mengatakan an. V sebelumnya pernah dirawat di Rs. Gunung
Maria, dan an.V pernah dilakukan operasi dengan diagnosa hidrosepalus
pada bulan Maret 2020.
e. Ibu pasien mengatakan an.V tidak ada alergi makanan atau obat-obatan
f. Faktor lingkungan:
Ibu pasien mengatakan lingkungan bersih dan selalu membersihkan
halaman rumah.
g. Riwayat imunisasi
Ibu pasien mengatakan an.V sudah mendapatkan imunisasi lengkap yaitu
hepatitis B dan DPT pada usia dan BCG pada usia, olio, dan campak.

4. Riwayat kesehatan keluarga

a. Kebiasaan hidup tidak sehat: Ibu pasien mengatakan ayah an.V perokok
aktif, ayah suka merokok didekat anaknya.
b. Penyakit menular: Ibu pasien mengatakan tidak memiliki penyakit
menular seperti HIV, TBC, Hepatitis dll
c. Penyakit menurun: Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
menurun seperti hipertensi, DM dll
 5. Genogram

Keterangan:

: laki-laki : menikah

: perempuan : tinggal 1 rumah

: klien

6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

a. Pertumbuhan
BB sebelum sakit : 25 kg
BB selama sakit : 20 kg
LILA :13.5 cm
b. Perkembangan
 Sensorik: anak bisa melihat, bisa mendengar namun tidak bisa menyampaikan keinginannya,
rentang gerak dalam meraba benda disekitar sangat kurang karna anak dalam pengaruh sedasi
 Motorik: an.V bisa menggerakkan tangan, namun lemah karna pengaruh sedasi, anak hanya
bisa berbaring ditempat tidur. Motorik halus pada anak tidak dapat negungkapkan sesuatu
yang diinginkan karna terpasang ETT dan karna pengaruh sedasi.
 Kognitif : tidak terkaji
 Komunikasi/berbahasa: anak tidak dapat menyampaikan sesuatu yang ia inginkan melalui
bahasa, anak hanya bisa meneteskan air mata apabila perawat melakukan tindakan
keperawatan seperti suction dll
 Emosi-sosial: anak tampak cemas, takut, gelisah
 Kemandirian: anak hanya bisa berbaring ditempat tidur
 Imunisasi

Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

BCG 1 bulan Tidak ada
DPT (I,II,III) 2-4 bulan Tidak ada
POLIO (I,II,III,IV) 1-4 bulan Tidak ada
CAMPAK 9 bulan Tidak ada
HEPATITIS B 1 minggu Tidak ada

III. RIWAYAT POLA FUNGSIONAL

1. Pola managemen dan persepsi kesehatan
 Ibu pasien mengatakan apabila ada keluarga yang sakit maka keluarga
langsung membawa kepelayanan kesehatan
 Ibu pasien mengatakan sehat itu sangat penting, apabila mengalami
sakit, maka aktivitas akan sangat terganggu
2. Pola nutrisi/metabolik
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan anak makan 3 x sehari dengan porsi
sayur, tempe, tahu, telur dll dan tidak ada gangguan pada pola
nutrisi/metabolik
Selama sakit:
 An.V terpasang NGT
 Kemampuan menelan menurun karena anak terpasang ETT dan
pengaruh sedasi
 Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam =
528 cc/24 jam
 BB sebelum sakit : 25 kg
 BB selama sakit : 20 kg
 Suhu : 37,6 o C
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan tidak ada gangguan pada pola
eliminasi pada an.V
Selama sakit :
a. Jumlah urin :810 cc
Warna : kuning
Bau: khas
b. Terdapat pemasangan kateter
c. Masukan dan pengeluaran
Input cairan :
 Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam
= 528 cc/24 jam (IV)
 Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam (IV)
 Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam (IV)
 Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 menit
per 12 jam = 30 cc/24 jam (IV)
 Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam (IV)
 Jumlah: 827 cc/24 jam
Output :
 Urin 740 cc/24jam
 Iwl: 175
 Jumlah: 915 cc/24jam
Balance cairan: - 88
Deuresis : 1,541

4. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan anak tidur 8 jam sehari dan tidak ada
mengalami gangguan
 Selama sakit : Ibu pasien anak kadang-kadang terbangun pada malam hari
karena sesak akibat penumpukan sekret di jalan nafas.

5. Pola aktivitas latihan

Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan anak selalu bermain dengan teman
sebayanya
Selama sakit: An.V hanya bisa berbaring ditempat tidur
a. Nafas pendek dan cepat
b. RR: 37 x/menit
c. Irama: Reguler
d. Bunyi nafas gurgling
e. Adanya sputum pada jalan nafas
f. Penggunaan otot bantu pernafasan, tedapat pemasangan ETT yang
tersambung ke ventilator

6. Pola persepsi kognitif

a. Kemampuan melihat, mendengar, merasakan baik
b. Tingkat kesadaran lemah karna pngaruh sedasi

7. Pola hubunga peran

a. Anak tidak dapat berinteraksi karna penurunan kesadaran, dan karna
adanya pemasangan vemtilator
b. Anak tampak gelisah, tidak rileks
c. Keluarga sellu menjaga klien diruangan

8. Pola seksual-reproduksi

Klien masih balita, sehingga pola seksual belum berjalan sebagaimana

mestinya. Reproduksi juga belum berjalan sebagaimana mestinya.

Vagina tampak bersih, tidak ada lesi.

9. Pola koping-toleransi stres

 An,V tampak cemas, tidak rileks, eksperesi wajah gelisah

10. Pola nilai kepercayaan

Keluarga selalu mengajarkan anak nilai-nilai agama Kristen pada anak, ibu
selalu menganjurkan anak untuk selau berdoa dan selalu mendengarkan lagu
rohani.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : lemah karna pengaruh sedasi
Tinggi badan : 76 cm
BB : 20 kg
TTV:
Nadi : 137 x/menit
Suhu: 38o C
SpO2: 94,9
RR: 37 x/menit
2. Sistem neurobehavior
Pada anak :
a. Kesadaran : lemah karna pengaruh sedasi
b. GCS E4, Vx, M10 = 10
c. Pengkajian perkembangan anak
Anak saat ini memenuhi perkembangan anak pre sekolah
d. Ada riwayat kejang atau tidak: Ibu pasien mengatakan anak pernah
mengalami kejang saat dirawat di ruang Irina E Prof Kandou
e. Fungsi saraf
Olfaktorius : Tidak terkaji
Oftikus: Tidak terkaji
Okulomotorius: anak bisa mengangkat kelopak mata, kontriksi pupil baik
Troklearis: anak bisa menggerakan mata kebawah dan keatas
Trigeminus : reflek kornea dan mengedip baik
Abdusen: gerakan mata baik
 Fasialis: anak dapat mengekspresikan wajah
Koklearis: Tidak terkaji
Glosofaringeus: Tidak terkaji
Vagus: Tidak terkaji
Asoserius: pergerakan kepala dan bahu lemah
Hipoglosus : Tidak terkaji
f. Fungsi motorik
a. Sikap : kooperatif, anak cemas, gelisah
b. Ukuran tubuh : bulat BB: 20 kg
c. Kemampuan berjalan : anak hanya bisa berbaring ditempat tidur
g. Pemeriksaan refleks
Refleks tendon bisep : +2/+2
Reflek tenson trisep : +2/+2
Reflek tendon patela : +2/+2
Reflek tendon archiles: +2/+2
Reflek patologis : +2/+2
3. Sistem penginderaan
1. Pemeriksaan mata
 Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : Tidak terkaji
 Lapang pandang : Tidak terkaji
 Gerakan mata : gerakan mata baik, dilihat saat dites dengan pensil,
gerakan mata keatas, kebawah, kesamping kiri kanan baik.
 Pemeriksaan fisik mata: tidak ada edema, tidak ada hematom, lesi,
luka, masaa pada daerah mata
 Kelenjar lakrimal : konjungtiva tidak anemis
 Sklera ikterik
 Pupil: reaksi terhadap cahaya(miosis), simetris kanan dan kiri
2. Pemeriksaan hidung
 Infeksi hidung : simetris, bentuk bulat, tidak ada luka, tidak ada
masa, tidak ada pembesaran polip, lubang hidung kurang bersih,
tidak ada cairan yang keluar dari hidung
  Palpasi: tidak ada perubahan anatomis dari bentuk hidung, tidak
ada nyeri tekan
 Patensi aliran udara dalam nares : anak terpasang ETT tersambung
keventilator
3. Pemeriksaan telinga
 Infeksi telinga luar: bentuk simetris kanan dan kiri, kurang bersih
 Infeksi telinga dalam : kurang bersih, tidak ada lesi, massa, tidak
ada serumen
 Palpasi daun telinga : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
 Pemeriksaan rine: Tidak terkaji
4. Sistem pernafasan
 Pernafasan : frekuensi 29x/menit, reguler, pengembangan dada
sama kanan dan kiri
 Anak menggunakan alat bantu pernafasan. Ventilator (preasure
control)
 Taktil premitus: paru kanan sama dengan paru kiri
 Perkusi sonor
 Auskultasi gurgling
5. Sistem kardiovaskuler
a. Denyut nadi/pulsasi
Karotis 149x/menit
Jugularis 149x/menit
Radialis 150x/menit
Femoralis 150x/menit
Dorsal pedis 149x/menit
Tekanan vena jugularis 149x/menit
6. Sistem pencernaan
Data obyektif
a. BB sekarang : 20 kg
b. TB: 75 cm
c. LILA: 13.9cm
 d. Mulut kurang bersih
e. Adanya karies gigi pada anak
f. Bau mulut amoniak
g. Adanya sekret pada daerah mulut
h. Pemeriksaaan abdomen
Inspeksi : bentuk bulat, tidak ada luka
Auskultasi : bising usus 12x/ menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Diet : PUASA

7. Sistem perkemihan
a. Input cairan :
 Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam
= 528 cc/24 jam (IV)
 Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam (IV)
 Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam (IV)
 Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 menit
per 12 jam = 30 cc/24 jam (IV)
 Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam (IV)
 Jumlah: 827 cc/24 jam

b. Output :
 Urin 740 cc/24jam
 Iwl: 175
 Jumlah: 915 cc/24jam
c. Balance cairan: - 88
d. Deuresis : 1,541
8. Sistem reproduksi
Pada perempuan
  Tidak ada kelainan pada lubang vagina
 Tidak ada cairan putuh yang keluar
 Vagina bersih
 Tidak ada kemerahan pada daerah perinium
 Anak berumur 4 tahun dan belum masa menstruasi
9. Sistem integumen
Tidak ada lesi atau luka atau massa
10. Sistem endokrin
a. Pertumbuhan dan perkembangan
BB sebelum sakit : 25 kg
BB selama sait :20 kg
LILA : 13,9 cm
b. Pekembngan
 Rentang gerak berkurang
 Kominikasi tidak bisa diungkapkan
 Anak cemas, takut, gelisah
 Anak hanya bisa berbaring di tempat tidur
c. Ekspresi wajah cemas
d. Leher simetris
e. Tidak ada hiperpigmentasi pada kulit
f. Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
11. Sistem imun
a. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat
b. Tidak ada riwayat infeksi kronis
c. Anak pernah menjalani tindakan operasi dengan hidrosepalus pada
bulan desember
d. Imunisasi lengkap
12. Sistem hematologi
a. Tidak ada riwayat transfusi darah
b. Konjungtiva tidak anemis
c. Pucat pada kulit dan kuku
 V. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Mei 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan metode

KIMIA
KLINIK
Gula Darah Mg/dl 60 - 100 Hexo kinase
Sewaktu
Elektrolit
Natrium darah Mmol/L 132 - 145 Direx Ise

Kalium darah Mmol/L 3.1 - 5.1 Direx Ise

Kalsium ION Mmol/L 1.17 - 1.29 Direx Ise

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 6 mei 2020

Pemeriksaan hasil Satuan Rujukan

Hematologi
Hemostasis
15.5 Detik 10.0 – 15.0
PT
28.9 Detik 20.0 – 40.0
APTT
1,310 -
INR

Kimia Klinik
7.540 7.350 – 7.450
PH
11.7 Mmol/L -2 - +3
 BE
42.3 mmHg 27.0 – 40.0
PCO2
74.4 mmHg 83.0 – 108.0
PO2
36 % 37 - 50
Hematokrit
34.4 Mmol/L 21.0 – 28.0
HCO3
32.4 Mmol/L 19.0 – 24.0
Total CO2
94.8 % 94.0 - 98.0
O2 saturasi
........................................................................................................

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 7 Mei 2020

Pemeriksaan hasil Satuan Rujukan metode Ket.

HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 13.0 g/dl 10.8-12.8
Hematokrit 39 % 31-43
Leukosit 14.8 Ribu/ul 4.5-14.5
Trombisit 206 Ribu/ul 150-450
Eritrist 4.93 Juta/ul 3.70-570

INDEX ERITROSIT
MCV 78.3 /um 80.0-96.0
MCH 26.4 Pg 28.0-33.0
MCHC 33.5 g/dl 33.0-36.0
RDW 15.0 % 11.6-14.6
HDW 3.7 g/dl 2.2-3.2
MPV 8.2 fl 7.2-11.1
PDW 76 % 25-65

HITUNG JENIS
Eosinofil 0.80 % 0.00-4.00
Basofil 0.40 % 0.00-1.00
Netrofil 75.70 % 29.00-72.00
limfosit 12.30 % 36.00-52.00
Monosit 10.10 % 0.00-5.00
LUC/AMC

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 75 Mg/dl 60 - 100
SGOT 89 u/l 0 - 35
157 u/l 0 - 45

VI. TERAPY
INPUT
 Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528
cc/24 jam (IV)
 Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam (IV)
 Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam (IV)
 Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 menit per 12
jam = 30 cc/24 jam (IV)
 Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam (IV)

 Paracetamol 30mg (PO)

 Captopril 3 x 6,25mg (PO)
 Zink 1x20mg (PO)
  Candistatin (PO)
 Chloramphenizol Zalf mata 2x005 (PO)

TOTAL jml cairan masuk = 827 cc/24 jam

OUTPUT :

 Urin 740 cc/24jam

 Iwl: 175
 Jumlah: 915 cc/24jam
 Balance cairan: - 88
 Deuresis : 1,541

B. ANALISA DATA

NO Hari/tggl DATA ETIOLOGI MASALAH

1. 4//14 DS:- Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas
DO: tidak efektif
a. N: 137 x/menit
b. An. V nampak sesak
nafas
c. Bunyi nafas gurgling
d. Adanya penumpukan
sputum di jalan nafas
e. Terpasang ETT
f. Alat bantu ventilator
(preasure control)
g. O2 saturasi 94,9
2. 4/3/14 DS:- Penurunan Energi Pola nafas tidak efektif
DO:
 a. PO2 74,4 mmHg (83.0-
108.0)
b. BE 11.7 (-2 - +3)
c. Anak tampak sesak
d. RR: 37 x/mnit
e. O2 saturasi 94,9
f. Alat bantu ventilator
(preasure control)
3. 4/3/14 DS:- Ketidakseimbangan ventilasi- Gangguan pertukaran
DO: perfusi gas
a. HASIL AGD:
PH : 7.540
BE : 11.7
PCO2 : 42.3
PO2 : 74.4
Hematokrit : 36
HCO3 : 34.4
Total CO2 : 32.4
O2 saturasi : 94.9
b. Anak tampak sesak nafas
c. Suhu 38o C
d. Bunyi nafas gurgling
e. Terpasang ETT

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Sekresi Yang Tertahan dibuktikan dengan
DS:-
DO:
a. N: 137 x/menit
b. An. V nampak sesak nafas
 c. Bunyi nafas gurgling
d. Adanya penumpukan sputum di jalan nafas
e. Terpasang ETT
f. Alat bantu ventilator (preasure control)
g. O2 saturasi 94,9

2. Pola Nafas Tidak Efektif b.d Penurunan Energi dibuktikan dengan

DS:-
DO:
a. PO2 74,4 mmHg (83.0-108.0)
b. BE 11.7 (-2 - +3)
c. Anak tampak sesak
d. RR: 37 x/mnit
e. O2 saturasi 94,9
f. Alat bantu ventilator (preasure control)

3. Gangguan Pertukaran Gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dibuktikan

dengan
DS:-
DO:
a) HASIL AGD:
PH : 7.540
BE : 11.7
PCO2 : 42.3
PO2 : 74.4
Hematokrit : 36
HCO3 : 34.4
Total CO2 : 32.4
O2 saturasi : 94.9
b) Anak tampak sesak nafas
c) Suhu 38o C
 d) Bunyi nafas gurgling
e) Terpasang ETT

D. PENGELOMPOKKAN DATA
No. Data Subjektif Data Objektif
1. - a. N: 137 x/menit
b. An. V nampak sesak nafas
c. Bunyi nafas gurgling
d. Adanya penumpukan sputum di jalan nafas
e. Terpasang ETT
f. Alat bantu ventilator (preasure control)
g. O2 saturasi 94,9
- a. PO2 74,4 mmHg (83.0-108.0)
b. BE 11.7 (-2 - +3)
c. Anak tampak sesak
d. RR: 37 x/mnit
e. O2 saturasi 94,9
f. Alat bantu ventilator (preasure control)
- a. HASIL AGD:
PH : 7.540
BE : 11.7
PCO2 : 42.3
PO2 : 74.4
Hematokrit : 36
HCO3 : 34.4
Total CO2 : 32.4
O2 saturasi : 94.9
b. Anak tampak sesak nafas
 c. Suhu 38o C
d. Bunyi nafas gurgling
e. Terpasang ETT

E. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
. HASIL
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Tujuan : - Identifikasi kemampuan batuk
Efektif b.d Sekresi Yang
Setelah dilakukan tindakan - Monitor adanya retensi sputum
Tertahan dibuktikan dengan
DS:- keperawatan diharapakan - Monitor bunyi nafas tambahan
DO: bersihan jalan nafas Meningkat. (Wheezing)
h. N: 137 x/menit Kriteria Hasil : - Atur posisi semi fowler atau fowler
i. An. V nampak sesak - Batuk Efektif “Meningkat” - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
nafas - Produksi Sputum “Menurun” - Anjurkan teknik non-farmakologi
j. Bunyi nafas gurgling - Wheezing “Menurun” - Kolaborasi pemberian mukolitik atau
k. Adanya penumpukan - Gelisah “Menurun” ekspetoran, jika perlu.
sputum di jalan nafas - Frekuensi Nafas “Membaik”
l. Terpasang ETT - Pola Nafas “ Membaik”
m. Alat bantu ventilator
(preasure control)
n. O2 saturasi 94,9

2. Pola Nafas Tidak Efektif Tujuan : - Monitor Pola Nafas (Frekuensi,

b.d Penurunan Energi Setelah dilakukan tindakan Kedalaman)
dibuktikan dengan keperawatan diharapakan Pola - Monitor sputum (Jumlah, Warna, Aroma)
DS:- Nafas Membaik - Posisikan Semi fowler atau fowler
DO: Kriteria Hasil : - Berikan minum hangat
a. PO2 74,4 mmHg (83.0- - Penggunaan Otot Bantu Nafas - Berikan oksigen, jika perlu
108.0) “Menurun” - Ajarkan teknik batuk efektif
b. BE 11.7 (-2 - +3) - Frekuensi Nafas “Membaik” - Kolaborasi pemberian bronkodilator,
 c. Anak tampak sesak - Kedalaman Nafas “Membaik” ekspetoran, mukolitik, jika perlu
d. RR: 37 x/mnit
e. O2 saturasi 94,9
f. Alat bantu ventilator
(preasure control)

3. Gangguan Pertukaran Gas Tujuan : - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan

b.d Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan upaya nafas
ventilasi-perfusi dibuktikan keperawatan diharapakan - Monitor Pola Nafas
dengan Pertukaran Gas Meningkat - Monitor kemampuan batuk efektif
DS:- Kriteria Hasil : - Monitor adanya sumbatan jalan nafas
DO: - Bunyi Nafas Tambahan - Monitor nilai AGD
a.HASIL AGD: “Menurun”
PH : 7.540 - Gelisah “Menurun”
BE : 11.7 - PCO2 “Membaik”
PCO2 : 42.3 - PO2 “Membaik”
PO2 : 74.4 - pH arteri “membaik”
Hematokrit : 36 - Pola Nafas “Membaik”
HCO3 : 34.4
Total CO2 : 32.4
O2 saturasi : 94.9
b. Anak
tampak sesak nafas
c.Suhu 38o C
d. Bunyi
nafas gurgling
e.Terpasang ETT
 F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. IMPLEMENTASI EVALUASI
1. - Identifikasi kemampuan batuk S:
- Monitor adanya retensi sputum O : - An.V tampak sesak nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan (Wheezing) - Adanya sputum di jalan nafas
- Atur posisi semi fowler atau fowler - Bunyi nafas gurgling
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif - S : 37,6oC
- Anjurkan teknik non-farmakologi - RR : 37x/menit
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau - N : 132x/menit
ekspetoran, jika perlu. A : Masalah sebagian teratasi
- Monitor Pola Nafas (Frekuensi, Kedalaman) P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor sputum (Jumlah, Warna, Aroma)
- Posisikan Semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen, jika perlu
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspetoran, mukolitik, jika perlu
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
- Monitor Pola Nafas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Monitor nilai AGD
2. - Identifikasi kemampuan batuk S:-
- Monitor adanya retensi sputum O : - An.V tampak gelisah
- Monitor bunyi nafas tambahan (Wheezing) - Sesak nafas berkurang
- Atur posisi semi fowler atau fowler - Masih ada sputum yang menutupi jalan
 - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif nafas
- Anjurkan teknik non-farmakologi - Bibir Kering
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau - S : 37,0oC
ekspetoran, jika perlu. - RR : 37 x/menit
- Monitor Pola Nafas (Frekuensi, Kedalaman) - N : 132x/menit
- Monitor sputum (Jumlah, Warna, Aroma) A : Masalah sebagian teratasi
- Posisikan Semi fowler atau fowler P : Lanjutkan Intervensi
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen, jika perlu
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspetoran, mukolitik, jika perlu
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
- Monitor Pola Nafas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Monitor nilai AGD
3. - Identifikasi kemampuan batuk S:-
- Monitor adanya retensi sputum O : - Tampak ada sputum yang menutupi jalan
- Monitor bunyi nafas tambahan (Wheezing) nafas
- Atur posisi semi fowler atau fowler - Sesak nafas berkurang
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif - S : 36,0oC
- Anjurkan teknik non-farmakologi - RR : 37x/menit
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau - N : 132x/menit
ekspetoran, jika perlu. - PH : 7.540
- Monitor Pola Nafas (Frekuensi, Kedalaman) - PCO2 : 42.3
- Monitor sputum (Jumlah, Warna, Aroma) - PO2 : 74.4
- Posisikan Semi fowler atau fowler Hematokrit : 36
- Berikan minum hangat HCO3 : 34.4
- Berikan oksigen, jika perlu A : Masalah sebagian teratasi
 - Ajarkan teknik batuk efektif P : Lanjutkan Intervensi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspetoran, mukolitik, jika perlu
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
- Monitor Pola Nafas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Monitor nilai AGD

SOP TERAPI OKSIGEN MELALUI NASAL

KANUL DAN MASKER

Poltekkes
No. Dokumen No. Revisi Halaman Kemenkes Manado

PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit DITETAPKAN

PENGERTIAN Pemberian oksigen melalui alat nasal kanul

atau masker. Nasal kanut digunakan untuk
 memberikan oksigen konsentrasi (FiO2)
rendah (bila 24% berikan 1 liter/menit, bila
28% berikan 2 liter/menit, dan bila 35-40%
mendapat 4-6 liter/menit). Face mask
digunakan untuk memberikan oksigen
dengan konsentrasi lebih dari nasal kanul
(30-60%) pada 5-8 liter/menit

TUJUAN 1. Mempertahankan dan memenuhi kebutuhan

oksigen
2. Mencegah atau mengatasi hipoksia
KEBIJAKAN Pasien dengan gangguan oksigenasi

PRINSIP 1. Jauhkan sumber oksigen dari api atau rokok

2. Jaga humidikasi/ kelembabanoksigen
3. Cegah terjadinya keracunan oksigen
PERALATAN 1. Nasal kanul/ masker oksigen
2. Selang oksigen
3. Sumber oksigen dengan flowmeter
4. Cairan steril
5. Humidifier
6. Bengkok, plester, kassa pembersih
PROSEDUR Tahap PraInteraksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/pasien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan
Tahap Kerja
1. Berikan salam terapeutik
2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan
tujuannya
3. Siapkan alat sesuai kebutuhan prosedur dan
dekatkan kesamping tempat tidur klien
4. Kaji fungsi pernafasan klien, adanya tanda
hipoksia, dan hasil analisis gas darahn klien
5. Kaji kondisi mulut dan hidung klien (bila
kotor, bersihkan)
6. Pastikan tabung humidifier terisi cairan
secara adekuat
7. Sambungkan nasal kanul/masker ke selang
oksigen dan kesumber oksigen yang sudah
dihumidifikasi
8. Berikan oksigen sesuai dengan program
terapi
9. Pastikan oksigen mengalir dengan baik ke
klien
10. Beri fiksasi pada kanula
11. Cek kanul/face mask, humidifier, & sumber
oksigen tiap 8 jam
12. Pertahankan level air pada botol humidifier
setiap waktu
Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan klien
3. Membereskan alat-alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
PNEUMONIA

Tema : Pneumonia

Sasaran : Keluarga

Hari/Tanggal : Rabu, 6 Mei 2020

Waktu : 30 Menit

Tempat : Rumah Sakit

A. Tujuan Instruksional Umum

Setelah diberikan penyuluhan selama 30 menit, sasaran mampu memahami tentang
masalah Pneumonia.

B. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah dilakukan penyuluhan selama 20 menit, diharapkan sasaran dapat :
1. Menjelaskan kembali pengertian dari pneumonia.
2. Menyebutkan kembali tanda dan gejala dari  Pneumonia.
3. Menyebutkan kembali tanda dan gejala dari Pneumonia.
 4. Menyebutkan kembali  macam-macam dari pneumonia.
5. Menjelaskan bahaya dari Pneumonia.
6. Menjelaskan kembali cara perawatan Pneumonia dirumah.
7. Menjelaskan cara pencegahan Pneumonia.
8. Menjelaskan penatalaksanaan Pneumonia

C. Sasaran
Adapun sasaran dari penyuluhan ini ditujukan khususnya kepada pasien dan keluarga
pasien.

D. Materi Penyuluhan (terlampir)

1. Pengertian pneumonia
2. Penyebab Pneumonia
3. Tanda dan Gejala Pneumonia
4. Pemeriksaan Penunjang
5. Komplikasi Pneumonia
6. Pengobatan Pneumonia

E. Kegiatan Penyuluhan
No. Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta

1. 5 menit Pembukaan :
 Memberi salam dan perkenalan         Menjawab salam
 Kontrak waktu         Mendengarkan
 Menjelaskan pokok bahasan
 Mengungkapkan tujuan pembelajaran

2. 15 menit Kegiatan inti:

 Penyuluh memberikan ceramah sesuai         Mendengarkan
dengan materi penyuluhan         Bertanya
 Sasaran menyimak penyuluhan         Menjelaskan
  Sasaran menyimak penjelasan dari
penyuluh tentang pengertian Pneumnia
 Sasaran menyimak penjelasan dari
penyuluh tentang macam-macam
Pneumonia
 Sasaran menyimak penjelasan dari
penyuluh tentang tanda dan gejala non
pneumonia dan Pneumonia
 Sasaran menyimak penjelasan dari
penyuluh tentang Cara perawatan dan
pencegahan pneumonia dan non
pneumonia
 Sasaran mengemukakan hal-hal yang
belum dipahami
 Sasaran menyimak penjelasan dari
penyuluh tentang hal-hal yang belum
dipahami
3. 10 menit Kegiatan penutup:
 Penyuluh mengevaluasi materi yang telah         Mendengarkan
diberikan dengan memberikan pertanyaan         Menjawab salam
berupa:
1. Pengertian Pneumonia
2. Tanda dan Gejala Pneumonia
3. Macam-macam ISPA.
4. Cara penanganan ISPA Pneumonia
 Sasaran menjawab pertanyaan penyuluh
sebagai evaluasi
 Penyuluh menyimpulkan materi yang
telah disampaikan
 Memberi salam
F. Media
1. Leaflet
2. Flip chart

G. Metode
1. Ceramah
2. Tanya jawab
3. Evaluasi