KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA JAMBI

MADRASAH TSNAWIYAH NEGERI 2 KOTA JAMBI
Jalan : Adityawarman Sukorejo Thehok Jambi Telp. (0741) 41250
Email : mtsnmodeljbi@gmail.com – mtsn.model.kota.jambi@gmail.com

ANGKET DATA PRIBADI SISWA

BIMBINGAN KONSELING
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. Identitas Siswa
1. Nama Lengkap : Ririn Radika Putri
2. Nama Panggilan : Ririn
3x4
3. Tempat/Tanggal Lahir : Kebumen,27 Desember 2007
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Golongan Darah :B
7. Bahasa Sehari-hari : Bahasa Indonesia
8. Kewarganegaraan : WNI
9. Jumlah Saudara :2
10. Alamat/ No. HP. : Jln Kasturi 2 RT 09 Kelurahan Simpang empat Sipin
kecamatan Telanaipura Kota Jambi/082179763516
11. Sekarang tinggal dengan : Bapak dan Ibu Kandung
- Bapak dan Ibu Kandung ( ✓ )* - Bapak Kandung dan Ibu Tiri ( )*
- Bapak Tiri dan Ibu Kandung ( )* - Bapak Tiri dan Ibu Tiri ( )*
- Bapak saja ( )* - Ibu saja ( )*
- Wali ( )* - Indekos ( )*
- .............................................. ( )*
12. Ciri-ciri : a) Tinggi Badan : 147 cm
b) Berat Badan : 37,5 kg
c) Warna Kulit : coklat
13. Sekolah Asal : SDIT Baiturrahim
a) Diterima Sekolah ini sebagai : Siswa
b) Siswa Baru Tahun Pelajaran : 2018/2019
c) Siswa Pindah Tahun Pelajaran : -
d) Alasan Pindah :-
14. Hobby/ Kegemaran. : Mambaca
15. Cita-cita : Dosen/Guru
16. Prestasi :-
B. Identitas Orang Tua : ............................................
1. Identitas Bapak/Ayah
a) Nama Lengkap : Saludin
b) Tempat/Tanggal Lahir : Kebumen,02 September 1984
c) Pendidikan Terakhir : SMP
d) Pekerjaan : Pedagang
e) Penghasilan Bapak : 2-6 jt (tidak menentu)/bulan
f) Alamat dan No Hp : Jln Kasturi 2 RT 09 Kelurahan Simpang empat Sipin kecamatan
Telanaipura Kota Jambi/081274111218
2. Identitas Ibu
a) Nama Lengkap : Yasmanti
b) Tempat/Tanggal Lahir : Jambi,16 Januari 1989
c) Pendidikan Terakhir : SMP
d) Pekerjaan : IRT
e) Penghasilan Ibu : -/bulan
f) Alamat dan No Hp : Jln Kasturi 2 RT 09 Kelurahan Simpang empat Sipin kecamatan
Telanaipura Kota Jambi/082299991343
Jambi, 2020
Orang Tua Siswa Siswa

............................ ................................
Mengetahui,
GURU PEMBIMBING Wali Kelas
 Eni Misetyowati, M.Pd ELIZAR,S.Pd
NIP. 198209052006042019 NIP. 197404062009102001
*) Data ini diisi, ditempel photo kemudian di Photocopy 1 Rangkap.