SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

UNTUK MENGIKUTI PROSES PEMBELAJARAN DIMASA

PANDEMI COVID-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Dewi Yana
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat. : Splatur Permata Sari I RT.37 Blok C.13
Kel.Kenali Asam Bawah Kec.Kota Baru Kota Jambi
Nomor HP/WA : 085261198538

Orang Tua/wali Murid dari

Nama : Rafa Rida Nailah
Tempat Tanggal Lahir : Jambi,28 April 2008
Kelas : VII A

*) Setuju / Tidak Setuju, anak saya untuk mengikuti proses belajar mengajar di MTsN 2
Kota Jambi selama masa Pandemi Covid-19 dengan mengikuti protokol kesehatan yang
diterapkan di Madrasah. Dan bersedia membantu pihak madrasah dalam rangka penerapan hal
tersebut.
Selama mengikuti proses pembelajaran di madrasah, orang tua/wali murid mengingatkan kepada
anaknya ;
1. Mangingatkan anaknya untuk pakai masker dan cuci tangan datang dan pulang dari
madrasah
2. Menjaga jarak dan tidak terlalu dekat bermain dengan teman-temannya
3. Tidak jajan makanan diluar
4. Bagi orang tua yang antar dan jemput anaknya supaya lebih aktif tepat waktu mengantar
dan menjemput anaknya, agar tidak telalu lama diluar yang menyebabkan mereka leluasa
bermain dan berkeliaran.
5. Anak/siswa yang datang dan pulang dari madrasah menggunakan kendaraan pribadi,
kepada orang tua/wali murid untuk dapat mengontrol anaknya agar tepat waktu berada
dirumah/pulang dari madrasah.
6. Bersedia bekerja sama dengan madrasah dalam rangka sosialisasi dan pencegahan Covid-
19 serta Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), baik di madrasah maupun di rumah.
7. Selalu memberikan berita yang positif tentang covid-19 kepada anak kandungnya.

Jambi, ...... .............. ........ 2020

Yang Membuat Pernyataan/Orang Tua/Wali Murid

Materai6000

(..........................................)